夏翠翠

中國社會科學(xué)院，北京 100732

中國是人口大國，也是老年人口大國。當(dāng)前老年人口總量約為1.4 億人，占總?cè)丝诒戎氐?1%左右，保障老年人口健康是提高全民健康水平的關(guān)鍵。在老齡化背景下，提高老年人口健康，對老年人口而言，有利于提高其生命質(zhì)量；對社會而言，有利于減輕醫(yī)療和照料負(fù)擔(dān)；對經(jīng)濟(jì)發(fā)展而言，有利于充分開發(fā)老年人力資源，緩解養(yǎng)老壓力。

國家也高度重視老年人口健康的改善和提高，并出臺了一系列相關(guān)政策和文件。2019 年，在國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見（國發(fā)[2019]13 號）》的指導(dǎo)下，成立了健康中國行動推進(jìn)委員會，并發(fā)布了《健康中國行動（2019-2030）》。《行動》中針對老年人口做了專門的《老年健康促進(jìn)行動》計(jì)劃，國家衛(wèi)健委也發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)老年健康核心信息的通知》，著力促進(jìn)老年健康改善。2019 年11 月，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見（國衛(wèi)老齡發(fā)[2019]61號）》，提出了健全老年健康服務(wù)體系建設(shè)的要求。

從理論、數(shù)據(jù)兩個方面，深入研究中國老年人口健康狀況的縱向發(fā)展趨勢和橫向國際比較的研究，有助于明確中國老年人口健康狀況在國際中的坐標(biāo)，發(fā)現(xiàn)與長壽國家之間的差距及原因，明確老年人口健康的未來發(fā)展趨勢及可能面臨的問題，為促進(jìn)健康老齡化和健康中國戰(zhàn)略落實(shí)提出有的放矢的對策和建議。

1 老年人口健康發(fā)展的理論

流行病轉(zhuǎn)型理論（Epidemiological Transition）從經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生水平的角度解釋了人們壽命和健康狀態(tài)的變化。流行病學(xué)轉(zhuǎn)變理論將人類的死因分為3 個發(fā)展階段：第一階段是瘟疫與饑荒階段（the Age of Pestilence and Famine），在這一階段人口平均預(yù)期壽命在20～40 歲之間，傳染性疾病是主要死因，其中75%的死亡是由于傳染性疾病造成的。第二階段是流行病減退階段（the Age of Receding Pandemics），這一時(shí)期傳染性疾病致死率逐漸下降，平均預(yù)期壽命增長到30～50 歲。第三階段是退化和人為疾病期（the Age of Degenerative andMan-made Diseases），這一階段死亡率降到較低水平，人均預(yù)期壽命增加到50 歲以上，慢性病和生理機(jī)能退化成為主要死因。由于流行病學(xué)轉(zhuǎn)變理論是在1971 年提出，20 世紀(jì)后半期的人口死亡及死因規(guī)律并未納入到這一理論模型中。因此，在1986 年和1987 年，斯圖爾特·奧爾莎斯基和理查德·羅杰斯分別提出了“第四階段理論”，認(rèn)為在流行病學(xué)轉(zhuǎn)變的第四階段，人們對心腦血管疾病等慢性病的預(yù)防和治療技術(shù)提高，人均預(yù)期壽命因此會增壽到85 歲左右。

健康行為方式理論（Theory of Health Lifestyles）是由威廉·考克漢姆在2005 年提出，從社會分層、行為方式的角度解釋了人們健康危險(xiǎn)因素的變化。這一理論認(rèn)為，社會發(fā)展的程度、人們所處的社會階層決定了個人的生活機(jī)會（life chances），并通過影響社會經(jīng)歷（socialization experience）影響到人們的生活選擇（life choices）。生活機(jī)會和生活選擇共同作用于人的習(xí)慣傾向（habitual dispositions），從而影響個人是否會養(yǎng)成吸煙、酗酒等壞習(xí)慣，進(jìn)而影響健康。世界衛(wèi)生組織也做出過健康危險(xiǎn)因素逐漸轉(zhuǎn)移到有害行為方式的論述。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，1960 年代以前，傳染疾病、營養(yǎng)不良是決定健康的最主要因素；1960 年代以后，個人行為方式、心理狀態(tài)、環(huán)境污染等社會、行為方面的因素是影響人們健康的主要因素。伴隨影響健康的危險(xiǎn)因素的轉(zhuǎn)變，老年人健康模式或者說疾病模式也在發(fā)生轉(zhuǎn)變。

不同的理論從經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展和行為方式等多方面、多層次的角度共同解釋了人們健康的縱向發(fā)展規(guī)律，同時(shí)也解釋了老年人口健康的發(fā)展規(guī)律。流行病學(xué)轉(zhuǎn)變理論，從預(yù)期壽命和主要死因轉(zhuǎn)變的角度，可以解讀出一個國家的人口健康的發(fā)展過程和所處的階段，并推斷其與其他國家的差距。健康行為方式理論則對這一趨勢和理論提供了解釋路徑。

2 數(shù)據(jù)及指標(biāo)

該文使用的數(shù)據(jù)主要來源于世界衛(wèi)生組織的各國老年人口人均預(yù)期壽命、人均健康預(yù)期壽命數(shù)據(jù)；《國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》五期匯總數(shù)據(jù)；聯(lián)合國官網(wǎng)的“World Population Prospect”數(shù)據(jù)。

將會使用到的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：60 歲時(shí)的平均預(yù)期壽命、60 歲時(shí)的平均健康預(yù)期壽命、60 歲時(shí)的健康預(yù)期壽命損失、慢性病發(fā)病率、傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）。

60 歲時(shí)的平均預(yù)期壽命、60 歲時(shí)的平均健康預(yù)期壽命、60 歲時(shí)健康預(yù)期壽命損失是反映老年人口長壽水平、健康水平和生存質(zhì)量的重要指標(biāo)。60 歲時(shí)平均預(yù)期壽命是指，假定當(dāng)前年齡別死亡率保持不變，60 歲以后按照當(dāng)前的年齡別死亡率渡過一生，平均還能繼續(xù)生存的年數(shù)，這一指標(biāo)反映了老年人口的長壽水平。60 歲時(shí)健康預(yù)期壽命是指在不受疾病、死亡和機(jī)體障礙的影響下，60 歲老年人口在健康狀態(tài)中平均還能繼續(xù)生活的年數(shù)，這一指標(biāo)反映了老年人口的健康水平。60 歲時(shí)健康預(yù)期壽命的損失是指60 歲時(shí)平均預(yù)期壽命和平均健康預(yù)期壽命的差值，這一指標(biāo)反映了老年人口在不健康狀態(tài)下平均生存的年限，體現(xiàn)了老年人口帶病、帶殘的生活時(shí)間，是反映老年人口生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。

慢性病發(fā)病率、傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）是反映老年人口疾病模式的重要指標(biāo)。慢性病發(fā)病率是指調(diào)查前半年內(nèi)，患有慢性病的老年人口比例。傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）是指健康壽命年的損失，表示因某種疾病導(dǎo)致的早亡產(chǎn)生的預(yù)期壽命的損失，以及因疾病、相關(guān)后遺癥導(dǎo)致的健康壽命年的總和。概括來講，是指因某種疾病導(dǎo)致的傷殘年數(shù)和壽命損失年數(shù)，這兩個指標(biāo)體現(xiàn)了老年人口不健康的原因及主要疾病類型。

3 老年人口健康的縱向發(fā)展趨勢分析

使用世界衛(wèi)生組織、《國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》中的數(shù)據(jù)對老年人口健康狀況的縱向發(fā)展趨勢進(jìn)行分析，并作出理論解釋。

3.1 老年人口更加長壽，但更不健康

近年來，老年人口的壽命延長，但健康生存期的延長卻相對滯后，致使老年人口帶病、帶殘生存期延長。據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，中國老年人口60 歲時(shí)的預(yù)期壽命在2015 年為19.6 歲，健康預(yù)期壽命為15.6 歲，損失的健康預(yù)期壽命為4 年，與2000 年相比，預(yù)期壽命提高了1.6 歲，健康預(yù)期壽命僅提高了1 歲，不健康的生存時(shí)間增加了0.6 年，見圖1。這一結(jié)論與部分微觀數(shù)據(jù)的研究較為接近，曾毅使用CLHLS 數(shù)據(jù)的研究認(rèn)為，1998—2008 年之間的高齡老年人口的認(rèn)知能力和軀體功能有明顯的下降，并稱之為“勝利的代價(jià)”?！皠倮笔侵溉司A(yù)期壽命的延長，而“代價(jià)”是指老年人口健康水平的下降。

從宏觀因素來看，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平推動了人均預(yù)期壽命的延長，使老年人口越來越長壽，但也促進(jìn)了新的健康危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)。安格斯·迪頓（Angus S Deaton）使用世界各國人均GDP 數(shù)據(jù)和人均預(yù)期壽命繪制的普雷斯頓曲線圖發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人們的健康長壽之間顯著相關(guān)。人均GDP 高的國家，平均預(yù)期壽命也高，在這些國家，人們有更好的生活條件和衛(wèi)生環(huán)境。

從中觀因素來看，醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步也推動了人均預(yù)期壽命的延長和人均帶病期的延長。醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理水平的提高，使得部分帶病、帶殘老年人能活得更加長久，因此也提高了帶病、帶殘生存期，使得老年人口越來越不健康。

從微觀因素來看，飲食結(jié)構(gòu)的改變、運(yùn)動量減小、心理壓力和精神焦慮日趨嚴(yán)重，日益危害老年人健康。不良行為方式是導(dǎo)致慢性病的重要原因。慢性病與急性傳染性疾病對健康的危害作用不同，慢性病并不會短時(shí)間內(nèi)奪取生命，但會嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，并延長老年人口的帶病生存期。

圖1 中國老年人口60 歲時(shí)的人均預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命的損失（數(shù)據(jù)來源：WHO）

3.2 慢性病發(fā)病率持續(xù)攀升，成為老年人口健康預(yù)期壽命損失的關(guān)鍵

近年來，慢性病發(fā)病率不斷提升，近80%老年人口患有慢性病，慢性病成為健康壽命損失的最重要影響因素。根據(jù)國家衛(wèi)健委的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年人口慢性病患病率在1993—2003 年間較為穩(wěn)定，但在2003 年以后有較大幅度的上升，從2003 年的50.1%上升到2013 年的78.4%。同時(shí)，城鄉(xiāng)分化明顯，城鎮(zhèn)老年人口慢性病患病率一直保持較高水平，農(nóng)村老年人口慢性病患病率上升較為明顯，從1993 年的39.8%提高到2013 年的65.6%，見圖2。

癌癥和中風(fēng)是影響老年人口健康壽命年損失的最主要因素。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，從縱向發(fā)展趨勢來看，與2000 年相比，除了慢性肺阻病各類疾病對DALYs 的影響均增大，見圖3，說明慢性疾病對老年人生活質(zhì)量的影響越來越大。從不同年齡群的比較來看，對低齡老年人而言，心臟病、糖尿病等慢性病是影響DALYs的主要因素，對高齡老年人而言，呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病是影響DALYs 的主要因素。具體來說，對60～69 歲老年人口而言心臟病、糖尿病、疼痛、跌倒和關(guān)節(jié)炎對DALYs 的影響較大。對70 歲及以上老年人口而言，慢性肺阻病、哮喘、呼吸道感染、阿爾茨海默病、帕金森、抑郁對DALYs 的影響較大，見圖4。

慢性病知曉率低、治療率低是慢性病防控的瓶頸。據(jù)2017 年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，就高血壓治療率而言，2012 年60 歲及以上老年人口僅有48.8%的老年人口對自身患有高血壓采取了治療措施，其中城市有55.8%的老年人口進(jìn)行了治療，而農(nóng)村的比例僅有39.9%。低知曉率、低治療率加重了慢性病對老年人口健康和生活質(zhì)量的影響。

圖2 1993 年到2013 年中國老年人口慢性病患病率（%）

圖3 2000 年與2016 年60-69 歲老年人組傷殘調(diào)整壽命年的對比（數(shù)據(jù)來源：WHO）

圖4 2016 年老年人口傷殘調(diào)整壽命年（數(shù)據(jù)來源：WHO）

4 老年人口健康的橫向國際比較分析

將使用聯(lián)合國數(shù)據(jù)、 世界衛(wèi)生組織的健康數(shù)據(jù)，分析中國老年人口的健康狀態(tài)與其他國家的差距，以發(fā)現(xiàn)中國老年人口健康在國際中的坐標(biāo)和可改善的方向。

4.1 中國正處于流行病學(xué)轉(zhuǎn)變的第三階段，與長壽國家差距明顯

中國老年人口60 歲時(shí)的人均預(yù)期壽命為19.6 歲，健康預(yù)期壽命為15.6 歲，在世界各國家中分別排第97位（僅有201 個國家的數(shù)據(jù)）和第68 位（僅有181 個國家的數(shù)據(jù)）。中國老年人口的長壽和健康水平，與日本、法國、瑞士、挪威、美國等發(fā)達(dá)國家相比尚存在一定的差距。與日本相比，60 歲時(shí)的人均預(yù)期壽命低6 歲，健康預(yù)期壽命低5.2 歲，見圖5。

從流行病學(xué)轉(zhuǎn)變所處的階段來看，中國目前正處于健康轉(zhuǎn)變的第三階段退化和人為疾病期。在這一時(shí)期，人均預(yù)期壽命達(dá)到50 歲以上，威脅人們健康的主要因素已經(jīng)不是急性傳染性疾病，而是由于身體老化、行為方式、環(huán)境和情緒心理因素導(dǎo)致的慢性疾病。且慢性病的防控技術(shù)、公共衛(wèi)生的發(fā)展并沒有提高到可進(jìn)一步促進(jìn)壽命延長的程度。極少數(shù)國家，譬如尼日利亞，依然處于流行病學(xué)轉(zhuǎn)變的第二階段。但在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的國家，全人口平均預(yù)期壽命達(dá)到80 歲以上，60 歲時(shí)的平均預(yù)期壽命達(dá)到26 歲左右，基本達(dá)到了流行病學(xué)轉(zhuǎn)變第四階段的水平。

慢性病的防控和治療，是加快流行病學(xué)轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)老年人口健康、長壽的重要途徑。根據(jù)斯圖爾特·奧爾莎斯基和理查德·羅杰斯提出的流行病學(xué)“第四階段”理論，慢性病的治療技術(shù)的提高、系統(tǒng)篩查的推廣和生活方式的改善，是人們?nèi)司A(yù)期壽命進(jìn)一步增長的關(guān)鍵。加快慢性病的防控和治療也是促進(jìn)老年人口健康，減少與發(fā)達(dá)國家差距的重要舉措。

圖5 60 歲時(shí)健康預(yù)期壽命的國際比較

4.2 中國老年人口不健康生存期與發(fā)達(dá)國家相比較短

中國老年人口普遍帶病、帶殘生存期為4 年，與日本、法國、瑞典、美國、挪威等發(fā)達(dá)國家和長壽國家相比較短。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，美國、瑞典、瑞士、日本老年人口60歲以后人均不健康生存期比中國老年人口多1 年以上；其他60 歲以后人均預(yù)期壽命高于中國的國家，其老年人口不健康生存期也都高于中國。一方面是因?yàn)檫@些國家人均預(yù)期壽命延長，老年人口在衰老的作用下，帶病帶殘的可能性會提高；另一方面，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)較為先進(jìn)，生活水平較高，老年人口在得病或者傷殘的情況下，能夠延長存活的時(shí)間。這一規(guī)律從中國老年人口健康的縱向發(fā)展趨勢也可見得，伴隨人均預(yù)期壽命的延長、疾病轉(zhuǎn)型進(jìn)程的加快，中國老年人口的帶病、帶殘生存期在過去15 年間也相對延長了0.6 年。

長壽國家的老年人口健康現(xiàn)狀為中國老年人口健康的提高提供了可供參考的方向和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，這一經(jīng)驗(yàn)提醒我們，中國老年人口在提高壽命的過程中，須更加重視老年健康水平，以免不健康生存期的增長速度快于人均預(yù)期壽命的增長。

5 結(jié)論和對策建議

在過去的15 年間，中國老年人口越來越長壽，健康生存期越來越長，但帶病、帶殘生存期也在越來越長。癌癥和中風(fēng)等慢性疾病成為對老年人口健康預(yù)期壽命影響最大的因素。從國際比較來看，目前中國正處于流行病學(xué)轉(zhuǎn)變的第三階段與第四階段跨越期，與日本等長壽國家在人均預(yù)期壽命、健康生存期方面差距較大。在長遠(yuǎn)的發(fā)展中，須更加重視老年健康水平，以免不健康生存期的增長速度快于人均預(yù)期壽命的增長。

在近年來國家層面出臺的健康相關(guān)政策已經(jīng)對促進(jìn)老年健康作出了部署。近期出臺的關(guān)于促進(jìn)老年健康的政策，進(jìn)一步明確了不同主體的具體行動指標(biāo)、實(shí)施路徑。理念上，確立了以“疾病”為中心向以“健康”為中心轉(zhuǎn)變；策略上，開始由注重“治已病”向注重“治未病”轉(zhuǎn)變；主體上，從主要依靠衛(wèi)生健康系統(tǒng)向依靠社會整體聯(lián)動轉(zhuǎn)變。然而，依然存在一些需要完善之處。提出以下幾方面的建議。

5.1 提高醫(yī)療衛(wèi)生保障和服務(wù)的公平性

提高農(nóng)村醫(yī)療保障力度和醫(yī)療衛(wèi)生人員素質(zhì)，保證公平性。①在醫(yī)療保障方面，新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在保險(xiǎn)待遇、報(bào)銷力度等方面與城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在差異較大。應(yīng)將醫(yī)療保障力度多向農(nóng)村老年人群體傾斜，尤其是在慢性病方面，提高慢性病門診報(bào)銷力度，提高癌癥、中風(fēng)等致死致殘率較高的慢性病治療及住院的報(bào)銷比例。②在醫(yī)療衛(wèi)生人員配備方面，通過政策支持鼓勵優(yōu)秀醫(yī)療人才“下鄉(xiāng)”，加強(qiáng)農(nóng)村原有醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)教育，提高其技能水平。

5.2 針對不同群體老年人，建立多層次的慢性病防治機(jī)制

利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)，對不同健康狀態(tài)老年人做好識別和分類管理，針對健康老年人，開展健康運(yùn)動和教育，提高慢性病自我管理和防控能力，預(yù)防先行；針對有潛在風(fēng)險(xiǎn)的老年人，提供特殊干預(yù)和免費(fèi)篩查，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療；針對已因病致殘或者失能的老年人，健全護(hù)理照料制度和保險(xiǎn)，保證生命質(zhì)量，減少死亡痛苦。在慢性病防治方面，拓寬精準(zhǔn)醫(yī)療的應(yīng)用范圍，提高生物醫(yī)療科技在慢性病防治中的成果轉(zhuǎn)換效率，建立起龐大的健康數(shù)據(jù)庫和生物信息庫，發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療，達(dá)到有效預(yù)防和治療的目的。

5.3 加強(qiáng)生命臨終關(guān)懷體系建設(shè)，減輕老年人生命末期痛苦

從政策法規(guī)、機(jī)構(gòu)和人員培養(yǎng)、生命末期關(guān)懷教育等途徑，提高生命末期生活質(zhì)量。從國情出發(fā)，加快臨終關(guān)懷法規(guī)和政策支持，建立倫理與法律相結(jié)合、符合《憲法》原則，符合本國國情的臨終關(guān)懷立法；加快臨終關(guān)懷專業(yè)人員的培養(yǎng)，構(gòu)建服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，明確服務(wù)責(zé)任，制定教育、培訓(xùn)及專業(yè)資格認(rèn)證制度，打造臨終關(guān)懷隊(duì)伍；加大臨終關(guān)懷投入，建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療技術(shù)、心理疏導(dǎo)等服務(wù)方式，切實(shí)減輕老年人生命末期因病殘帶來的痛苦和心理不適應(yīng)。