叢亞麗

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191，ethics@bjmu.edu.cn)

如果倫理學(xué)被理解為尋求促進(jìn)人們和平共處、互相尊重和公平公正，那么公共衛(wèi)生中典型的幾個領(lǐng)域，包括傳染病預(yù)防、健康促進(jìn)、降低風(fēng)險、以流行病調(diào)查等方式進(jìn)行的公共衛(wèi)生研究，以及促進(jìn)衛(wèi)生公平減少健康決定因素中的不平等，都與倫理學(xué)密切相關(guān)。由于公共衛(wèi)生領(lǐng)域范圍太廣，難以有一個合適的倫理學(xué)方法適用于所有領(lǐng)域[1]。近年來，核心價值的探討作為一個主流方式，其他如公共衛(wèi)生倫理法典的研究也在進(jìn)行中。本文并不探討所有的核心價值，而是著重探討與傳染病防控相關(guān)的“solidarity”。

1 從生物學(xué)和社會學(xué)視角理解傳染病——PVV模型

Margaret P. Battin等在其《病人既是受害者又是載體——倫理學(xué)和傳染病》(簡稱PVV，THEPATIENTASVICTIMANDVECTOR——EthicsandInfectiousDisease)一書中對傳染病的特點(diǎn)、病人的角色以及公共衛(wèi)生倫理的形成背景等都有深刻的闡述。PVV的視角強(qiáng)調(diào)傳染病人的雙重身份：既是受害者，也是病毒或細(xì)菌的載體。既需要從個體的視角，了解細(xì)菌或病毒在病人個體身上的生存模式；也需要從人群的視角，理解個體是社群的一員，從個體層面了解載體是如何在人群間傳播的。

傳染病具有起病快、有時死亡率高、多數(shù)情況下原因不明、疫情結(jié)束機(jī)制不明，以及很多其他不確定性等特點(diǎn)，使得傳染病防控倍加困難。傳染病傳播還有其更加獨(dú)特的社會性特點(diǎn)，此特點(diǎn)與生物學(xué)相關(guān)，例如因發(fā)病快而不能及時了解其生物學(xué)本質(zhì)，更容易引起恐慌，人們生活中的一些非理性方面便以各種方式呈現(xiàn)出來。有些傳染病也與地理、氣候、環(huán)境以及生活衛(wèi)生狀況等密切相關(guān)[2]，繼而在傳染病防控中需要把社會習(xí)俗、人們的交往方式以及一個國家的治理手段和文化傳統(tǒng)等結(jié)合起來考慮。另外，一個人攜帶了病毒或細(xì)菌載體，他可能屬于無癥狀感染；即便他被傳染發(fā)病，但是否會傳染給他人，也不是由當(dāng)事人能決定的。即便防護(hù)措施很嚴(yán)格，有時也可能會傳染給他人；有時攜帶病毒或細(xì)菌載體的人也許只是打個噴嚏，老人或抵抗力差的人群就可能會被傳染，但有的人可能就不受影響。很多情況難以預(yù)測，并不與一個人的行為完全相關(guān)，因此，只是指責(zé)傳染病人(source patient)，在有些情況下難以體現(xiàn)道德合理性[2]，其復(fù)雜性可想而知。

疫情防控經(jīng)常需要對人群行為進(jìn)行干預(yù)。而如何干預(yù)與科學(xué)界對載體的認(rèn)識和個體的認(rèn)知能力有關(guān)。即，在分子水平上越清楚地認(rèn)識疾病，對個體的行為總體的干預(yù)越精準(zhǔn)，引起的相關(guān)的社會問題也越少，包括減少歧視(很多歧視的發(fā)生是因?yàn)椴焕斫舛斐?，對人的行為的最小干預(yù)等。

2 Solidarity——公共衛(wèi)生倫理的核心價值之一

生命倫理學(xué)在20世紀(jì)五六十年代逐漸形成，當(dāng)時的社會背景既包括權(quán)利運(yùn)動、個人自主意識的提升，也包括涉及生命起始和結(jié)束的生命干預(yù)技術(shù)在臨床的全面應(yīng)用，引發(fā)人們對生死問題的進(jìn)一步反思。但未提出公共衛(wèi)生倫理的概念。公共衛(wèi)生倫理體系的形成起始于20世紀(jì)80年代，從艾滋病問題的出現(xiàn)逐漸擴(kuò)展至其他公共衛(wèi)生領(lǐng)域。當(dāng)時整個社會都樂觀地認(rèn)為傳染病已逐漸消退，或者說已經(jīng)被人類控制了，因此與傳染病相關(guān)的倫理探討在當(dāng)時非常薄弱，如果出現(xiàn)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的倫理問題時會自然去援引當(dāng)時已經(jīng)形成的生命倫理學(xué)理念。例如與隱私保密相關(guān)的問題都按照“例外論”處理，其主導(dǎo)思路仍然是個人權(quán)利和自主(生命倫理學(xué))等理念。從PVV模型分析，生命倫理學(xué)更多從受害者視角看待傳染病患者，而公共衛(wèi)生領(lǐng)域，更加在意的是他是作為一個疾病的傳播者的角色。

十八九世紀(jì)傳染病防控中隔離的做法并沒有引起對于個人自主權(quán)利的一些爭論，這是因?yàn)閭€人權(quán)利和自主性等理念是在20世紀(jì)中葉之后才逐漸強(qiáng)化的。英國在1837年已經(jīng)對工業(yè)化進(jìn)程中的社會與衛(wèi)生條件日益關(guān)注，創(chuàng)建了計(jì)劃免疫局。查德威克(Chadwick)(19世紀(jì)后半葉英國衛(wèi)生運(yùn)動的政府領(lǐng)導(dǎo)者之一)在《英國勞動人口衛(wèi)生條件調(diào)查報告》中，明確了衛(wèi)生運(yùn)動藍(lán)圖中主要的公共行為框架，其成果之一是于1848年建立了國家衛(wèi)生總局。他對公共衛(wèi)生的興趣來源于邊沁(Jeremy Bentham)的功利主義運(yùn)動[3]。傳染病防控是一個國家衛(wèi)生政治治理中主要關(guān)注的，以確?？傮w上最大的善,可見，功利主義與公共衛(wèi)生之間有著天然的聯(lián)系。密爾的傷害原則(即，在不傷害他人的范圍內(nèi)，個人擁有充分的自由)，為尋求公共衛(wèi)生倫理的理論資源提供了很好的思路，它實(shí)際更適合一般的社會生活，但容易對傳染病發(fā)生期間的社會生活的理解簡單化。社群主義認(rèn)為，理解人類社會生活的正確方式是把人放到其社會、文化和歷史的背景中去考察[4]，這對于理解傳染病患者同時作為生物體的個人和作為社會一員的傳播載體，更加全面。因此，對于傳染病防控倫理應(yīng)多從社群主義中去挖掘。

如果只是基于傳染病患者個人的視角，可能會局限于“解決問題”的思路；而基于公共衛(wèi)生倫理的思路，則應(yīng)考慮到影響疾病的傳播和健康的社會因素，及不同因素的交互作用。如果我是健康的，而你患病了，恰當(dāng)?shù)乃季S方式不是我同情你，而是我們之間是聯(lián)系在一起的。一個更加完善的公共衛(wèi)生倫理，應(yīng)把生命倫理學(xué)理念和公共衛(wèi)生兩方面的考慮兼顧到，而不是以一個理念取代另一個。結(jié)合傳染病考慮，人文和社會視角能有所貢獻(xiàn)，其中之一，便是從社區(qū)(community)層面考慮。Solidarity正是與此相關(guān)的價值理念，它強(qiáng)調(diào)人們之間的團(tuán)結(jié)互助，看到你的情況與我的情況密不可分，社區(qū)內(nèi)的人們的生活是互相影響的、互相決定的。而生命倫理學(xué)中并沒有solidarity的空間。

Solidarity，一般譯為“團(tuán)結(jié)互助”，歐盟和英國均青睞于此理念。英國的納菲爾德生命倫理委員會(Nuffield Council of Bioethics)于2005年出臺了“Solidarity: reflections on an emerging concept in bioethics”報告。聯(lián)合國教科文組織2005年頒布的《生命倫理學(xué)和人權(quán)宣言》三次強(qiáng)調(diào)solidarity，提到在國與國、個人、家庭和社群、組織之間的團(tuán)結(jié)互助，尤其強(qiáng)調(diào)對因疾病導(dǎo)致的弱勢人群、殘障人群的關(guān)懷，但沒有對此概念進(jìn)行界定[5]。

對于solidarity的界定，Bruce 和Angus 曾撰文進(jìn)行深入的闡釋。Solidarity的根本理念是“standing up beside”，直譯為“站在其身邊”。它是一個姿態(tài)，傳遞的是與對方站在一起，支持對方，至少是從道義上的支持。履行的是公共的職責(zé)，以看得見的方式，共同面對風(fēng)險和可能的傷害后果。其前提是社會是一個合作的整體。此概念含有三個維度，分別是：standing up for, standing up with和standing up as。

Standing up for：是出于對他人(更多是強(qiáng)調(diào)對陌生人)的支持和幫助的目的和宗旨。因?yàn)樾袨楹腿穗H交往會對健康狀況產(chǎn)生影響，這樣做也是基于對普適的道德規(guī)范和理念的尊重和遵守。

Standing up with：為了避免一些本可以減少的風(fēng)險，因?yàn)榇蠹夜餐恢碌匦袆釉鰪?qiáng)能力，促進(jìn)平等，而使受害者或個人的情況有所改善。從Standing up for向Standing up with的轉(zhuǎn)向，是表達(dá)并發(fā)出一個信號，即一個人融入另一方實(shí)際生活中，這種團(tuán)結(jié)互助是強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系走向一種更加正向，尤其是與陌生人之間關(guān)系的發(fā)展和建立。

Standing up as，有設(shè)身處地的含義，但也強(qiáng)調(diào)關(guān)系雙方的不同身份，一個是提供支持的一方，一個是接受支持的一方。雙方的不一致需要被接納，也需要尊重差異，同時仍然能做到支持和認(rèn)可。

另外，團(tuán)結(jié)互助不等同于“利他”，而是強(qiáng)調(diào)個人的利益與他人的利益是關(guān)聯(lián)在一起的。或者說，通過幫助他人獲得利益，同時也能實(shí)現(xiàn)自己的利益。“站在其身邊”，要求做一點(diǎn)犧牲，但作為回報，也會獲得一定的利益[6-7]。

PVV模型的作者M(jìn)argaret也同樣強(qiáng)調(diào)，團(tuán)結(jié)互助不是同情，而是要與他人站在一起，站在他們的立場上去承受一些成本，但是為了群體層面更大的收益(特別重要的是，自己的利益也包括在內(nèi))[1]。這也是公共衛(wèi)生倫理中的“公共善”的本質(zhì)含義。歐盟曾出臺相關(guān)文件，提出solidarity這個概念有兩個核心要點(diǎn)：一是幫助弱勢人群，二是減少不平等[8]。在一定程度上可以說，solidarity是個向公正遞進(jìn)中的概念，這對于小到一個小區(qū)、大到一個國家的治理，都是一以貫之的。

3 守望相助，眾志成城——中國語境下的團(tuán)結(jié)互助

Stability是個關(guān)系概念。個人首先是一個生物體, 但更重要的是人，是文化中的人。人不是簡單的生物體, 沒有人創(chuàng)造的文化, 也就沒有人自己。離開相互依賴和交疊的各種社群，無論是人類的存在還是個人的自由都不可能維持很久。社群主義強(qiáng)調(diào)普遍的善和公共的利益，認(rèn)為個人的自由選擇能力以及建立在此基礎(chǔ)上的各種個人權(quán)利都離不開個人所在的社群[4]。這對于中國文化來說，不難理解，甚至更加容易找到契合點(diǎn)。

費(fèi)孝通在對非典的反思一文中總結(jié)到：“抗擊‘非典’要求我們換個角度來看待原來的傳統(tǒng)，重新建立人與人、家庭與家庭守望相助的社會風(fēng)尚。發(fā)展經(jīng)濟(jì)不能忘記社會事業(yè)，鼓勵競爭也不能忘記互相合作。抗擊‘非典’過程中出現(xiàn)了許多這方面的事例，反映出現(xiàn)代社會對合作和互助的需要。其實(shí)這些不僅是應(yīng)對突發(fā)事件的需要，也是日常生活的需要?！盵9]受此啟發(fā)，本文提出“守望相助”更加能體現(xiàn)solidarity的豐富內(nèi)涵。“眾志成城”是我國民眾在應(yīng)對非典、新冠肺炎中常用的詞匯，直譯為，大家同心協(xié)力，就像城墻一樣的牢固。比喻大家團(tuán)結(jié)一致就能克服困難，得到成功。如果說眾志成城更容易理解為大家團(tuán)結(jié)一致、共同對外的話，那么，“守望相助”含有更多的內(nèi)部的互相支持的內(nèi)涵，與solidarity概念中的三個層次更加貼切和一致。

“守”，堅(jiān)守，守護(hù)在側(cè)。“望”有關(guān)注、投向?qū)Ψ?，予以精神上的支持，即，不只是站在家人的身旁，還會把目光投注延伸到鄰里、村莊內(nèi)外。無論是清晰看得見，還是模糊看不清，都會投入關(guān)注。相助，不是一方無私利他地付出，而是互相幫助，共同承擔(dān)風(fēng)險，有回報，共同享受收益。

因此，建議在中國語境下，用守望相助來解讀公共衛(wèi)生倫理中的核心價值——solidarity。

4 新型冠狀病毒肺炎疫情期間我國社區(qū)層面需要關(guān)注的倫理問題及其反思

回鄉(xiāng)、回家，是中國人的一個情結(jié)。它代表著溫暖、歸屬，甚至生活目標(biāo)。一個社群，可以小到家庭，也可以大到國家。當(dāng)我們回家，回到某個村莊或進(jìn)入某個小區(qū)，那種安全和歸屬感是很愜意的。這時我們很容易理解社群，理解自己作為社群中的一員。但當(dāng)范圍擴(kuò)大到其他社群，比如我們所不熟悉的樓群、村莊、城市、省份，我們是否仍然能做到眾志成城，守望相助？看到報道的消息中有從湖北回來的老鄉(xiāng)，有些村莊不讓其進(jìn)入，也不允許其回家自行隔離。尤其是對于沒有癥狀的，無論是攜帶者/潛伏期，還是健康的個體，是否能有更加合理的方式允許其在家隔離？雖然這說明的是我們百姓對于科學(xué)層面的問題不理解而導(dǎo)致恐懼，做出的非理性決定，但并沒有體現(xiàn)出守望相助。另外。筆者也看到、聽到，有的小區(qū)用高音喇叭傳話：為了×××的安全，凡是從湖北回來的，不允許進(jìn)院……雖然特殊時期加強(qiáng)防護(hù)是合理的，但這種理念沒有意識到，每個人都是平等的需要保護(hù)的個體。這種宣傳不利于團(tuán)結(jié)互助和守望相助。如果從PVV模型看，此種做法只是體現(xiàn)了第一個層面的看法，即把對方當(dāng)做病毒的宿主，是把可能攜帶載體的個體當(dāng)作問題來解決掉，并沒有看到他也是受害者，是需要幫助的人。幫助他，也體現(xiàn)了整體能力的提升，一起對抗病毒，最終使我們作為一個整體，共同營造健康的生活條件。即，公共衛(wèi)生的核心和本質(zhì)：公共衛(wèi)生是我們作為一個社會集體的行動，以確保人民的健康生活為目的。

一般來說，對于社群內(nèi)部(intra-group)是相對容易做到守望相助的，對于社群之間(inter-group),便可能做不到眾志成城了。如果擴(kuò)大范圍，從全球衛(wèi)生的層面看，在歐盟這個非常強(qiáng)調(diào)和崇尚團(tuán)結(jié)互助價值理念的共同體，這個挑戰(zhàn)也是存在的，即歐盟團(tuán)結(jié)互助理念多終結(jié)到一個國家的層面[8]。但對于我國文化中基于關(guān)系的親疏遠(yuǎn)近而決策的傳統(tǒng)仍然普遍存在的情況下，這個挑戰(zhàn)尤其大。

我國城市的社區(qū)建設(shè)，始于1952年開始的國家政權(quán)建設(shè)，1954年通過《城市街道辦事處組織條例》統(tǒng)一了行政職能。我國這種具有明顯科層制特征的社區(qū)街道，至今仍然普遍存在。隨著“單位人”的變化、下崗職工的增加、住房模式等社會因素的變化，20世紀(jì)90年代一些城市開始采取了“兩級政府，三級管理”的新模式，以調(diào)動社會力量參與社區(qū)建設(shè)。[10]如何能讓更多的人走出家庭這個社區(qū)，融入更大的社區(qū)，尤其是我們看不見的同胞，需要關(guān)注。為了更好地應(yīng)對未來的傳染病防控，我國在社區(qū)內(nèi)外的互助理念的建設(shè)上，還有很長的路要走?，F(xiàn)階段，人們的交往方式發(fā)生變化，不只是通過物理空間、面對面的交往，而更多地通過數(shù)字化的交往已經(jīng)構(gòu)成了我們生活方式的一部分，其中的挑戰(zhàn)需要深入研討。本次疫情，也為我國社區(qū)模式在傳染病防控中的探討，提供了機(jī)遇，也提出了挑戰(zhàn)。尤其提醒我們需要注意到我國社會中在社區(qū)和諧和全民互助方面存在的需要改變和社會變革的方面，對此，歐盟有些傳統(tǒng)需要我們進(jìn)行深入挖掘、借鑒。

正如世衛(wèi)組織總干事譚德賽(Tedros)2020年2月13日在媒體交流會上強(qiáng)調(diào)：此時，需要solidarity, not stigma。

本文強(qiáng)調(diào)“守望相助”作為公共衛(wèi)生倫理的核心價值之一，并不是說其他核心價值不重要，更不是說此核心價值能解決所有問題。其他的如科學(xué)證據(jù)、責(zé)任、自由、最小約束等理念，以及不同部門之間的協(xié)助，尤其是臨床與疾控部門之間的協(xié)調(diào)，更加重要。