馬明芳，邵 燦,梁杏莉

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神心理科，陜西 西安 710061，mingfangma@163.com)

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)生形成臨床思維模式以及獲得、總結(jié)、歸納知識的必經(jīng)之路，教學(xué)的效果直接影響護(hù)理專業(yè)學(xué)生理論知識向臨床實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)換[1]。除此之外，在精神科臨床護(hù)理帶教中，還存在諸多倫理問題，如患者隱私的保護(hù)、患者及護(hù)生的安全保障等。人文關(guān)懷在精神科護(hù)理中工作尤其重要，是建立良好護(hù)患關(guān)系的前提與基礎(chǔ)。精神病患者更需要心理關(guān)懷，更需要關(guān)愛與尊重。人文關(guān)懷的實(shí)施效果取決于人文素養(yǎng)。在臨床教學(xué)中，傳統(tǒng)的帶教方法形式單一，不利于調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性，也不利于培養(yǎng)護(hù)生有效解決臨床實(shí)際問題的能力，已不能適應(yīng)新形勢下護(hù)生的特點(diǎn)。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神心理科根據(jù)精神病患者的特點(diǎn)，嘗試開展了一些新的帶教方法，具體如下：

1 培養(yǎng)護(hù)生安全意識，傳播精神病房“以人為本、安全先導(dǎo)”的人文理念

精神科病房存在諸多不安全因素和一些不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。精神病患者在癥狀支配下，可出現(xiàn)常人難以理解的行為及舉動(dòng)，常有沖動(dòng)、傷人、毀物、自傷、自殺、外跑等特殊行為；精神運(yùn)動(dòng)性興奮的患者，可能出現(xiàn)暴烈沖動(dòng)、攻擊行為。這些癥狀及行為常會(huì)危及他人及患者自身的安全。護(hù)生在精神科臨床實(shí)習(xí)工作中首先要建立“以人文本、安全第一”的人文觀念，做任何工作、任何活動(dòng)安全先行，包括：患者的、陪人的、醫(yī)務(wù)人員自身的、環(huán)境的安全。要做到安全就必須掌握規(guī)范的治療護(hù)理操作技能，準(zhǔn)確的精神專科風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)防范技能，豐富的精神?？浦R，熟練、巧妙的溝通交流技巧，才能保證安全，將危險(xiǎn)降至最低。

1.1 培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)意識，使護(hù)生能夠?qū)⑷宋年P(guān)懷貫徹到臨床實(shí)際工作中

采取現(xiàn)場觀察-模擬演練-實(shí)際操作訓(xùn)練的步驟及方法，引導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用所學(xué)理論知識結(jié)合臨床實(shí)際，學(xué)會(huì)評估、識別精神病患者的風(fēng)險(xiǎn)。分析精神病患者發(fā)生自傷、自殺、傷人等行為的原因，掌握一些基本的防范處理措施及技巧。與護(hù)生共同分析既往防范失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，便于護(hù)生更加感性地認(rèn)識人文，理性地分析人文精神，將人文關(guān)懷有效地貫徹到臨床實(shí)際工作中，及時(shí)有效地防范風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者及護(hù)生自身的安全。

1.2 采取情景模擬訓(xùn)練法，組織護(hù)生進(jìn)行安全防護(hù)技能訓(xùn)練

以“精神病患者突然傷人的場景”作為案例，首先由教師演練示教如何防范與脫身，再由護(hù)生每兩人一組進(jìn)行實(shí)操練習(xí)，教師給予現(xiàn)場指導(dǎo)，護(hù)生分享體會(huì)及感受，再由教師點(diǎn)評總結(jié)。情景模擬訓(xùn)練法使護(hù)生在演練中體會(huì)人文關(guān)懷、領(lǐng)悟人文精神，感受實(shí)際工作中人文精神的具體表現(xiàn)，學(xué)會(huì)基本的自我防護(hù)技能，提高其參與精神科臨床護(hù)理工作的自信心。

1.3 啟發(fā)護(hù)生自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)探索的意識

結(jié)合新時(shí)代護(hù)生自我意識強(qiáng)、思維活躍、不迷信權(quán)威等個(gè)性特征，進(jìn)行有針對性的帶教。在臨床教學(xué)中體現(xiàn)對護(hù)生的人文關(guān)懷，做到尊重護(hù)生，教學(xué)相長，與護(hù)生建立平等相處的朋友型師生關(guān)系，通過教師的言傳身教，培養(yǎng)護(hù)生的人文精神、人文素養(yǎng)。采取PBL教學(xué)方法，給出案例，由護(hù)生提出疑問及問題，促進(jìn)護(hù)生進(jìn)行思考，帶著問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床實(shí)際，圍繞問題進(jìn)行思考、推理、分析，進(jìn)而尋找解決問題的途徑、方法，使護(hù)生充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，從而培養(yǎng)護(hù)生的思維能力、綜合分析能力及解決問題的能力[2]。豐富、加深護(hù)生對精神?？浦R的理解和轉(zhuǎn)化，激發(fā)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)護(hù)理精神病患者技能的興趣和自主學(xué)習(xí)的能力。

2 提高護(hù)生的臨床適應(yīng)能力及解決問題的能力，為踐行“人文關(guān)懷”打好基礎(chǔ)

由于缺乏既往與精神障礙病患接觸的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，不能將書本知識、課堂知識與精神病患者的臨床癥狀有機(jī)結(jié)合起來，在精神科臨床實(shí)習(xí)中護(hù)生普遍存在恐懼心理。面對精神病患者表現(xiàn)出緊張、膽怯，不敢與患者進(jìn)行溝通交流[3]，不知道如何應(yīng)對有幻覺、妄想癥狀的患者，面對沉默的患者不知道如何打破僵局，更懼怕遇見煩躁易怒及激越的患者。嚴(yán)重影響護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣及效果，也不利于人文關(guān)懷精神的落實(shí)。只有具備豐富的專業(yè)知識和技能，才能幫助患者解決臨床實(shí)際問題，在治療護(hù)理的過程中踐行人文關(guān)懷。

2.1 培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維模式，提高其臨床適應(yīng)及應(yīng)對能力

在工作中體現(xiàn)人文素養(yǎng)，傳遞人文精神。引導(dǎo)護(hù)生對實(shí)習(xí)中遇到的每位患者的問題特點(diǎn)，結(jié)合所學(xué)理論知識做到勤于思考、善于總結(jié)。在臨床實(shí)際中，患者即使診斷相同，其臨床表現(xiàn)也各有特點(diǎn)，處理方法有很大區(qū)別，要學(xué)會(huì)歸納“共性”，研究其“個(gè)性”。讓護(hù)生注意觀察分析精神疾病的書本知識和臨床實(shí)際特點(diǎn)的區(qū)別。通過培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維模式，使護(hù)生能夠?qū)局R、課堂知識與臨床實(shí)際有機(jī)地結(jié)合起來，內(nèi)化為自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，逐步提高護(hù)生的臨床應(yīng)對能力及解決實(shí)際問題的能力。

2.2 以傳統(tǒng)的“傳幫帶”為基礎(chǔ)，使護(hù)生系統(tǒng)了解精神科臨床護(hù)理工作流程

有研究顯示，護(hù)生認(rèn)為與帶教老師的相處融洽度影響其實(shí)習(xí)積極性。帶教老師是護(hù)生實(shí)習(xí)表現(xiàn)的直接見證人，是其自尊、自信的重要來源[4]。篩選安排工作能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、操作規(guī)范、有親和力、溝通交流能力強(qiáng)的教師帶教。由帶教老師以自己的實(shí)際行動(dòng)向?qū)嵙?xí)學(xué)生展示在臨床實(shí)際工作中如何用人文的方法處理問題，如何與患者溝通交流。比如，如何跟精神病患者打招呼？如何說服不配合的患者服藥？如何緩和激越患者的情緒？使護(hù)生在工作體驗(yàn)中不斷分析、積累處理臨床實(shí)際問題的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)護(hù)生的人文素養(yǎng)和良好的職業(yè)道德。

2.3 開展“案例”教學(xué)法，引導(dǎo)護(hù)生樹立“以人為本”的理念

選擇臨床工作中的真實(shí)案例,如患者發(fā)生自傷、自殺等行為，組織護(hù)生展開討論分析原因，包括風(fēng)險(xiǎn)防范、安全宣教是否到位？為什么？護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)評估是否準(zhǔn)確？原因是什么？是護(hù)士觀察不仔細(xì)，掌握患者病情不全面，未能識別風(fēng)險(xiǎn)，還是對風(fēng)險(xiǎn)評估工具的條目理解不清楚？是安全防護(hù)不嚴(yán)密，安全檢查不徹底，導(dǎo)致危險(xiǎn)物品存留患者身邊？還是安全宣教不到位，依從性差的問題？下一步該如何做？讓護(hù)生結(jié)合案例分析闡述個(gè)人見解，分享交流體會(huì)，以便護(hù)生從平凡的工作中體會(huì)護(hù)理工作的真正內(nèi)涵[5]。人文關(guān)懷是護(hù)理工作的靈魂，護(hù)理工作強(qiáng)調(diào)一切從人性的角度出發(fā)，所以在護(hù)理工作中，應(yīng)全過程、全方位體現(xiàn)人文精神，使護(hù)生對精神科臨床護(hù)理工作有更加具體、形象、立體的認(rèn)識，以提高護(hù)生解決臨床實(shí)際問題的能力。

2.4 開展“角色扮演”教學(xué)，使護(hù)生在臨床實(shí)踐中理解人文關(guān)懷的內(nèi)涵

選擇與精神病患者溝通不當(dāng)發(fā)生沖突的經(jīng)典案例為藍(lán)本，組織護(hù)生扮演事件所涉及的不同角色，還原事件，分別模擬不同角色展開討論。組織護(hù)生進(jìn)行面部表情、動(dòng)作、手勢、姿勢、語音、語調(diào)、語速等肢體語言表達(dá)練習(xí)，加深護(hù)生對非語言溝通所傳遞信息的體驗(yàn)及理解，啟發(fā)護(hù)生換位思考，學(xué)會(huì)理解患者的感受，能夠設(shè)身處地地為患者著想。如，患者為什么會(huì)生氣發(fā)怒？其背后的真實(shí)原因是什么？恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ鞘裁?？精神病患者很敏感，更渴望他人的理解與尊重。幫助護(hù)生更深刻的理解、關(guān)心和尊重精神病患者，從而以更加人性的方式對待患者[6]。鼓勵(lì)護(hù)生向患者及家屬表達(dá)關(guān)注、尊重和理解,使護(hù)生在臨床實(shí)踐中理解人文關(guān)懷的真正含義，并將人文關(guān)懷應(yīng)用到臨床實(shí)際工作中。

3 培養(yǎng)護(hù)生的人文理念和人本思想

3.1 引導(dǎo)護(hù)生端正自己的心態(tài)，適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)

學(xué)校學(xué)習(xí)與臨床實(shí)際工作有較大差異，引導(dǎo)學(xué)生調(diào)整好自己的心態(tài)，主動(dòng)適應(yīng)臨床工作。在臨床實(shí)習(xí)中，護(hù)生要為自己負(fù)責(zé)，應(yīng)該用敬畏之心對待自己的工作[7]。在臨床實(shí)踐中要多觀察、勤思考、勤翻書、多提問，在臨床上遇到疑問、不懂的地方，要多向帶教老師請教，要做到腿勤、手勤、嘴勤、腦勤、眼勤，才能練就扎實(shí)的臨床基本功，成為一名合格的護(hù)士。

3.2 教育護(hù)生學(xué)會(huì)與人相處，學(xué)會(huì)尊重精神患者

臨床護(hù)理工作面對的是有病痛的精神病患者，他們更渴望被尊重。面對精神病患者異常的舉動(dòng)及特殊的癥狀，要學(xué)會(huì)接納和理解。注意保護(hù)患者的隱私，規(guī)范自己的言行、舉動(dòng)，與同行、患者、陪人建立融洽的合作關(guān)系，樹立良好的護(hù)理工作者的形象，盡心盡力為患者服務(wù)，以患者滿意為工作目標(biāo)，盡自己所能幫助患者解決實(shí)際問題。

3.3 特殊操作中的倫理及人文關(guān)懷

沖動(dòng)行為干預(yù)是對精神病患者突然發(fā)生暴力、毀物、傷人、自傷、自殺等沖動(dòng)行為時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)實(shí)施控制和保護(hù)的治療措施；保護(hù)性約束是用約束器具來限制具有沖動(dòng)行為的精神病患者身體或身體某部位的活動(dòng)，以確保其安全和防止意外的發(fā)生。保護(hù)性約束及沖動(dòng)行為干預(yù)是精神病患者護(hù)理中的特殊操作與行為，其中涉及患者的知情同意權(quán)、自主權(quán)和人身自由權(quán)[8]，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格遵照流程。與家屬簽署知情同意，醫(yī)生開立醫(yī)囑之后方可執(zhí)行。在執(zhí)行操作的過程中，要引導(dǎo)護(hù)生做好人文關(guān)懷，關(guān)注患者心理需求，盡量維護(hù)患者的自尊，表情要溫和，以消除患者的恐懼、緊張、敵對情緒。約束的方法要正確，用力要均衡，不能強(qiáng)拉一側(cè)肢體，以防患者扭傷，甚至骨折；約束帶要有襯墊，松緊適宜，以能伸進(jìn)兩指為宜，防止壓瘡，要保持患者肢體在功能位置。受約束的患者要安置在單人房間，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)專人看護(hù)，避免其遭受其他患者傷害。精神科臨床帶教不同于其他科室，涉及護(hù)生及患者的安全保護(hù)問題，還有患者的隱私權(quán)等諸多的法律、倫理問題。在實(shí)習(xí)工作中不僅要培養(yǎng)護(hù)生學(xué)會(huì)精神?？频娘L(fēng)險(xiǎn)識別、安全防范和操作技能，豐富其精神?？浦R，還要加強(qiáng)其人文素質(zhì)教育。在臨床帶教中引導(dǎo)教育護(hù)生在工作中學(xué)會(huì)關(guān)心、尊重和愛護(hù)，強(qiáng)調(diào)以人為本，注重護(hù)生的倫理及人文理念的培養(yǎng)[9]；給護(hù)生傳授相關(guān)法律、法規(guī)知識，增強(qiáng)護(hù)生的法律、倫理意識，堅(jiān)持患者利益最大化原則[10]。 教學(xué)方法方面，傳統(tǒng)的教學(xué)方法護(hù)生缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，走上工作崗位后不能有效地解決臨床上面臨的實(shí)際問題，從而出現(xiàn)高分低能的弊端[11]，已不能適應(yīng)新形勢下護(hù)生的特點(diǎn)，只有將傳統(tǒng)的“傳、幫、帶”與PBL、“案例”、情景模擬訓(xùn)練、“角色扮演”“情景劇”教學(xué)方法結(jié)合起來，才能充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性。