吳紅萍，李 蓉，劉 平，馬彩虹，喬 杰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191，hongpingwu@263.net)

人類(lèi)生育力下降，不孕不育癥等困擾已經(jīng)成為影響人類(lèi)生殖健康的主要問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織資料顯示，平均每7對(duì)夫婦中就有一對(duì)育齡夫婦罹患不孕或不育癥。輔助生殖技術(shù)(ART，Assisted Reproductive Technology)的出現(xiàn)為這些患者帶去了福音。然而，自1978年在英國(guó)誕生世界第一例試管嬰兒以來(lái)，輔助生殖技術(shù)一直面臨著倫理紛爭(zhēng)[1]。存在的最大挑戰(zhàn)是性與生殖的分離( separation of sex from reproduction)[2]，這對(duì)傳統(tǒng)家庭中親子關(guān)系的形成造成了巨大沖擊[3]。尤其在配子捐贈(zèng)技術(shù)中，卵母細(xì)胞和精子捐贈(zèng)(供精)技術(shù)的使用會(huì)人為產(chǎn)生與傳統(tǒng)家庭生育子代的親子關(guān)系不一致的遺傳學(xué)親代關(guān)系。父母與子女的血緣關(guān)系與社會(huì)關(guān)系分離，從而會(huì)產(chǎn)生更加復(fù)雜的關(guān)系，這一直是倫理討論的熱點(diǎn)。在配子捐贈(zèng)技術(shù)中由于精液及精液冷凍技術(shù)相對(duì)卵母細(xì)胞在資源獲得和技術(shù)實(shí)施等方面相對(duì)簡(jiǎn)單，使得利用精子庫(kù)精子供精在臨床應(yīng)用中相對(duì)容易，涉及人群數(shù)量更多，面臨的倫理問(wèn)題影響面更為廣泛。

根據(jù)北京市人類(lèi)輔助生殖技術(shù)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心資料顯示[4]，北京市2013—2015年行體外受精胚胎移植/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)助孕治療的不孕不育患者病因構(gòu)成中，男方因素約占40%，其中無(wú)精子癥患者約占5.5%～6.2%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)約有近百萬(wàn)家庭需要借助捐精生殖達(dá)到生育后代的目的[5]，使用人類(lèi)精子庫(kù)的精子進(jìn)行ART是無(wú)精子癥患者可選的治療方式。在實(shí)施全面“二孩”政策之前，供精生育的倫理熱點(diǎn)集中在以下幾方面：①家庭關(guān)系再確立，誰(shuí)是出生孩子的合法父親；②匿名的供者與子代知情權(quán)之間的權(quán)衡[6-7]；③子代婚配近親風(fēng)險(xiǎn)防范[8-9]；④被決定出生的子代可能的權(quán)益，如繼承權(quán)、撫養(yǎng)權(quán)等[10]。

在中國(guó)實(shí)施全面“二孩”政策之后，接受供精的家庭可能生育多個(gè)子女，除了上述的倫理困境外，將會(huì)產(chǎn)生更加復(fù)雜的關(guān)系。其中涉及多個(gè)遺傳學(xué)親代與社會(huì)學(xué)父母的關(guān)系以及供受者之間多個(gè)子代婚配倫理問(wèn)題，這將使得供精輔助生育倫理面臨更多新的問(wèn)題。本文將從供精受者家庭角度出發(fā)，圍繞倫理問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 當(dāng)前ART廣泛應(yīng)用的倫理挑戰(zhàn)

生育一個(gè)子代的供精受者家庭與供者之間每個(gè)家庭只有一個(gè)子代，受者子代父源遺傳物質(zhì)來(lái)源與供者、與供者子代為一代親緣關(guān)系，兩者之間二代子代也存在親緣關(guān)系。

生育2個(gè)或以上子代，供受者之間的親子關(guān)系，將有如下三種可能性：①1名供精受者的2名子代同時(shí)來(lái)源于同一名供者，同時(shí)供者也有兩名后代；②2名子代中1名精子來(lái)源于供精，另一名來(lái)源于夫精；③供精受者家庭兩名子代來(lái)源于不同的供精者。

在供精受者的兩名子代父源遺傳物質(zhì)來(lái)源于同一名供者的情況下，盡管仍然存在與社會(huì)學(xué)父親不一致的問(wèn)題，但是這種關(guān)系在供精受者家庭中，面臨的倫理挑戰(zhàn)將會(huì)導(dǎo)致供精所面臨的親子關(guān)系認(rèn)同、繼承、贍養(yǎng)以及子代近親婚配風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題。

1.1 近親婚配概率增加

《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)及人類(lèi)精子庫(kù)管理辦法》規(guī)定[11]，1名供精者的精液最多可使5名女性懷孕。在這種情況下，5名受者家庭中共可能產(chǎn)生10名左右的子代，供者家庭將存在2名左右的子代，這將可能有12名左右直系子女與父系遺傳物質(zhì)同源，同時(shí)子代又產(chǎn)生子代，將會(huì)有24名二代子代存在的可能性。此時(shí)將大大增加近親婚配的風(fēng)險(xiǎn)。按照中國(guó)對(duì)近親婚配的認(rèn)定，二代子代為三代同源，婚配最好在五代之外方可有較小概率增加純合遺傳疾病的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)表明[12]，供精者的后代有可能并未如我們所料分散在大基數(shù)人群中，而是由于某種地域性的原因，使得男性不育癥高發(fā)，不育夫婦集中在相對(duì)較窄的區(qū)域，使得供精生育的后代有可能生活在相對(duì)較窄的區(qū)域中，這就從另一個(gè)方面增加了近親婚配的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)施該類(lèi)技術(shù)助孕時(shí)應(yīng)明確告知其風(fēng)險(xiǎn)，如有需要，在子女到適婚年齡可協(xié)助排查子代近親婚配的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 家庭中不同配子來(lái)源產(chǎn)生的子代可能的風(fēng)險(xiǎn)

兩名子代一名精子來(lái)源于供者，另一名來(lái)源于夫精的情況。在這種情境下，來(lái)源于供精出生的子代將有可能處于不利地位，面臨身份不認(rèn)同的風(fēng)險(xiǎn)、繼承權(quán)受歧視的風(fēng)險(xiǎn)以及由于此種身份所造成的認(rèn)知及行為改變的風(fēng)險(xiǎn)。目前沒(méi)有針對(duì)供精家庭中同時(shí)存在供者和夫精子代關(guān)于行為、心理等相應(yīng)的文獻(xiàn)研究。然而，一項(xiàng)在收養(yǎng)與非收養(yǎng)后代智商與學(xué)校表現(xiàn)的meta 分析表明，相較于非收養(yǎng)后代，收養(yǎng)后代在智商方面有較高的表現(xiàn)，而在社會(huì)交往方面落后于非收養(yǎng)后代[13]。較弱的社會(huì)交往能力同時(shí)與人的行為與心理健康相關(guān)，提示供精出生的子代可能處于不利的社會(huì)地位。因此，在與已有一名捐贈(zèng)配子子代出生后再尋求助孕生育自己后代的夫婦溝通時(shí)，應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)此種風(fēng)險(xiǎn)的存在，引起患者夫婦的重視，盡量保護(hù)供精出生的子代利益。

1.3 供精子代知情權(quán)的爭(zhēng)議

兩名供精出生的子代來(lái)源于不同的供者。在這種情形下，受者家庭的兩名子女的父源遺傳物質(zhì)分別來(lái)自于不同的供者，此時(shí)，該家庭將面臨比較復(fù)雜的家庭倫理關(guān)系，即兩名子代遺傳物質(zhì)來(lái)源于不同供者，并且與社會(huì)學(xué)父親不同，即該家庭同時(shí)存在三名“父親”。目前，我國(guó)仍采用匿名捐精方式招募供精者，供受者雙方互盲，目的是保護(hù)供受者雙方的隱私。但直到目前，仍存在著這樣的呼聲——供精出生的子代有知曉自身來(lái)源的權(quán)利。在一些國(guó)家尤其是北歐各國(guó)鑒于此種情形，已實(shí)施實(shí)名登記的配子捐獻(xiàn)制度[14-15]，或者要求使用供精的家庭在后代年滿18歲后告知后代自己的遺傳信息。在這種情形下，供精面臨的社會(huì)、法律等多方面問(wèn)題存在更多爭(zhēng)議[16]，如供精出生的孩子是否會(huì)尋求供者的信息以認(rèn)祖歸宗，或者由于家庭的變故致使供精出生的孩子受到遺棄，或者在一些特殊情境下，如重大疾病等情況需要血緣物質(zhì)的支援，此時(shí)，來(lái)源于多個(gè)供精者的后代將面臨知情權(quán)等困境。我國(guó)《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)倫理原則》強(qiáng)調(diào)[17]，實(shí)施人類(lèi)輔助生殖技術(shù)應(yīng)考慮“有利于患者的原則”，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)“保護(hù)后代的原則”。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)聯(lián)合委員會(huì)ASRM也出臺(tái)相應(yīng)的行業(yè)協(xié)會(huì)觀點(diǎn)倫理指南[18]，指出實(shí)施輔助生殖技術(shù)助孕除了要盡量幫助患者獲得后代，同時(shí)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)考慮更加復(fù)雜的家庭關(guān)系所帶來(lái)的倫理困境以及由此引發(fā)的各種后果，并與患者進(jìn)行充分溝通和知情告知，使患者夫婦充分了解和理解這種助孕方式可能帶來(lái)的相應(yīng)后果。

2 對(duì)策與實(shí)施

各輔助生殖機(jī)構(gòu)已經(jīng)意識(shí)到當(dāng)前ART臨床廣泛應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)，并適時(shí)調(diào)整應(yīng)對(duì)措施，在本著盡量不復(fù)雜化家庭關(guān)系的原則下做好相應(yīng)的處理。

2.1 重視配子捐贈(zèng)技術(shù)倫理審查操作規(guī)范的制度建設(shè)

配子捐贈(zèng)技術(shù)一直是輔助生殖技術(shù)中倫理管理與爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，各機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視配子捐贈(zèng)技術(shù)的倫理管理，按照輔助生殖技術(shù)倫理原則及技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)踐，建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行切實(shí)可行的管理與監(jiān)督。

如建立常規(guī)生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)監(jiān)督管理制度，科室常規(guī)倫理培訓(xùn)制度、討論制度，在遇有特殊情況時(shí)的倫理審查制度，并遵循PDCA的管理循環(huán)模式進(jìn)行知識(shí)總結(jié)與制度更新，培養(yǎng)并加強(qiáng)生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)工作者的輔助生殖倫理意識(shí)與能力，使其能夠隨時(shí)應(yīng)對(duì)變化并在發(fā)生變化時(shí)找到應(yīng)對(duì)策略。

2.2 加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，切實(shí)幫助患者解決技術(shù)層面問(wèn)題

生殖醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提供必要的檢查及診療手段，幫助患者明確診斷、理性選擇。

供精人工授精的適應(yīng)證包括除不可逆無(wú)精子癥外，還有一部分是嚴(yán)重少精子癥、弱精癥和畸精癥或者嚴(yán)重遺傳性疾病等。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，一些手段，如顯微外科睪丸切開(kāi)取精術(shù)、男性精子優(yōu)選術(shù)[19]、胚胎種植前遺傳學(xué)診斷、單基因疾病阻斷的胚胎篩選等技術(shù)已經(jīng)可以幫助這部分患者獲得自己的遺傳學(xué)后代而不需要選擇精子庫(kù)精子。如果條件所限，也應(yīng)告知患者去了解以上技術(shù)及供精技術(shù)的利弊，幫助患者理性選擇，盡量減少在一個(gè)家庭中出現(xiàn)不必要的既來(lái)源于供者后代，又來(lái)源于夫精的后代，以降低人為產(chǎn)生后代供養(yǎng)差異的可能性。

另外，在供精體外受精胚胎移植(IVF-D)中患者有冷凍胚胎的，應(yīng)做好患者的解凍胚胎移植周期的處理，提高解凍移植周期成功率，減少在一個(gè)家庭使用多人供精產(chǎn)生后代的可能性。

2.3 加強(qiáng)多方聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)政策修訂

在供精人工授精周期中，用精機(jī)構(gòu)一般與精子庫(kù)保持聯(lián)絡(luò)并及時(shí)給予用精結(jié)局反饋[20]，在出臺(tái)“二孩”政策之后，可以考慮與精子庫(kù)商議再次發(fā)送與前次生育相匹配的精源，或者由精子庫(kù)聯(lián)絡(luò)早前的供精捐獻(xiàn)者，在完善必要檢查化驗(yàn)后再次捐精，以不復(fù)雜化同一家庭的倫理關(guān)系。

另外，雖然目前中國(guó)的供精管理相較國(guó)際上一些國(guó)家政策較為嚴(yán)格，如一些國(guó)家允許供精者可使10個(gè)家庭產(chǎn)生后代，但為與中國(guó)傳統(tǒng)公序良俗原則相匹配，也避免在較窄地域范圍出現(xiàn)三代或者四代的近親婚育，可考慮建議精子庫(kù)一名捐獻(xiàn)者的精子盡量發(fā)往不同的省市機(jī)構(gòu)使用，在此基礎(chǔ)上則可以考慮增加一名捐獻(xiàn)者產(chǎn)生多名后代的可能性。

同時(shí)，加強(qiáng)與相關(guān)倫理、法律、社會(huì)學(xué)專(zhuān)家的溝通與合作，為患者提供切實(shí)有保障的信息咨詢(xún)，并推動(dòng)各個(gè)層面相應(yīng)法律法規(guī)的制定與修訂，全方位保障患者、后代與捐贈(zèng)者的權(quán)益。

3 結(jié)論

總之，在進(jìn)行輔助生殖助孕時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)幫助患者盡量嘗試生育自身后代，如果經(jīng)過(guò)嘗試仍不能助孕成功而需要選擇捐贈(zèng)配子助孕，則應(yīng)與患者夫婦進(jìn)行充分的溝通，使患者充分了解其中存在的子代健康及倫理風(fēng)險(xiǎn)，以便理性選擇。

在使用供精輔助生殖助孕生育二孩的治療中，各輔助生殖機(jī)構(gòu)應(yīng)重視實(shí)施輔助生殖技術(shù)助孕所面臨的倫理復(fù)雜性，開(kāi)展相應(yīng)研究，關(guān)注不同遺傳親代出生后代的福祉問(wèn)題，同時(shí)應(yīng)關(guān)注多子女親代未來(lái)近親婚育的倫理風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。