劉俊榮，徐喜榮，韓 丹，劉 濤，李平龍，田冬霞，尚鶴睿，陳 化，龔 波

(1 廣州醫(yī)科大學(xué),廣東 廣州 511436，1926801965@qq.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 510515)

劉俊榮：2019年關(guān)于吳某“舍命產(chǎn)子”事件引起了公眾的熱議，該案例涉及醫(yī)療決策中醫(yī)生的特殊干涉權(quán)與患者的自主選擇權(quán)、患者的生命權(quán)與生育權(quán)等方面的利益沖突，涉及生命權(quán)、自主權(quán)、生育權(quán)等方面的權(quán)益位階等問題，需要從倫理、法律、心理等多個(gè)視角加以探討。為此，我們邀請(qǐng)了不同專業(yè)的學(xué)者對(duì)該事件進(jìn)行再討論。

首先，我對(duì)案情作一簡單的介紹，所謂“舍命產(chǎn)子”案，大概情況如下：2013年11月，吳女士(以下稱“患者”)被確診患有肺動(dòng)脈高壓，該病在多個(gè)國家被列為妊娠禁忌證。42歲時(shí)患者經(jīng)查懷孕，但她不顧產(chǎn)科和心肺科醫(yī)生的勸阻，簽下免責(zé)聲明，自稱愿“為醫(yī)學(xué)獻(xiàn)身”，如果手術(shù)失敗，醫(yī)院無需承擔(dān)責(zé)任。自此，包括胸外科專家在內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員為患者孕期保駕護(hù)航，直到2018年6月16日患者如愿產(chǎn)子。但3日后，她住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，接受了“換肺”手術(shù)。2019年4月1日，在經(jīng)歷“冒死產(chǎn)子”“心臟房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+肺移植術(shù)”后不足一年，她沒有創(chuàng)造“醫(yī)學(xué)奇跡”，病逝于無錫。留下兩個(gè)兒子、摯愛的丈夫和花甲雙親。對(duì)此，有人認(rèn)為患者是“道德綁架醫(yī)生”；有人認(rèn)為醫(yī)生在明知患者遠(yuǎn)期生存率很小的情況下還為其全力“護(hù)航”直至進(jìn)行“補(bǔ)心換肺”手術(shù)，是“浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源”；也有人認(rèn)為，患者的行為彰顯了母親的大愛，為了孩子寧愿舍棄自己的生命；還有人認(rèn)為，患者對(duì)自身決定有清晰的認(rèn)知，當(dāng)她懷孕后健康面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生沒有權(quán)利也不可能強(qiáng)制她墮胎，當(dāng)然應(yīng)該持續(xù)治療。由于該事件涉及多個(gè)方面的倫理與法律問題，在討論時(shí)我們可以圍繞但不限于以下幾個(gè)方面的問題進(jìn)行討論：①如何評(píng)價(jià)和處理患者自主權(quán)與其生命健康權(quán)之間的利益沖突問題？②如何評(píng)價(jià)和處理醫(yī)療決策中醫(yī)者的特殊干涉權(quán)與患者自主權(quán)之間的沖突問題？③當(dāng)患者的自主意愿違背醫(yī)學(xué)適應(yīng)證和臨床指南時(shí)，醫(yī)者是否應(yīng)依其自主意愿實(shí)施？④當(dāng)患者簽署“免責(zé)聲明”時(shí)，實(shí)施違背醫(yī)學(xué)適應(yīng)證和臨床指南的手術(shù)，醫(yī)者能否免責(zé)？

1 關(guān)于醫(yī)療決策中醫(yī)者的特殊干涉權(quán)與患者的自主權(quán)之沖突問題

李平龍：本案例涉及的核心問題之一，是患者不顧自身病情堅(jiān)持妊娠，醫(yī)生是否應(yīng)拒絕為其提供妊娠期間的醫(yī)療服務(wù)？從法律角度看，問題也就是，在患者拒絕遵從醫(yī)囑的情況下，醫(yī)院是否有權(quán)解除醫(yī)療服務(wù)合同？在患者拒不遵從醫(yī)囑且可能嚴(yán)重影響其健康的情況下，是否應(yīng)賦予醫(yī)院(醫(yī)生)解除醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利？如果賦予醫(yī)院(醫(yī)生)解除醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利，能否得到倫理學(xué)上的辯護(hù)？醫(yī)療服務(wù)合同屬于無名合同，我國《合同法》或其他法律均未對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的解除作出規(guī)定，能否參照《合同法》第94條的規(guī)定，值得探討；從醫(yī)學(xué)倫理角度看，疾病治療的過程應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患緊密合作的過程，在這一過程中，患者有自主決定權(quán)，醫(yī)師有義務(wù)予以尊重；同時(shí)，在該過程中，醫(yī)師有采取適當(dāng)醫(yī)療措施的權(quán)利，而患者也有義務(wù)配合醫(yī)師的醫(yī)療措施，只有醫(yī)患充分、密切配合，才能完成共同的目標(biāo)——戰(zhàn)勝疾病。在醫(yī)生符合診療規(guī)范的前提下，患者的配合治療(內(nèi)因)才是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵，如果患者不遵醫(yī)囑，不配合治療，會(huì)無所助益。因此，從這個(gè)角度說，在患者拒不遵照遺囑且可能嚴(yán)重影響其健康的情況下，賦予醫(yī)院(醫(yī)生)解除醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利，或許是符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的。因此，如果患者本人的治療意愿，違背醫(yī)學(xué)適應(yīng)證，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有權(quán)拒絕。

劉濤：中國傳統(tǒng)醫(yī)德說醫(yī)者仁心，仁心的最重要的體現(xiàn)就是治病救人，注重對(duì)患者生命權(quán)的呵護(hù)，但同樣有扁鵲的“六不治”，對(duì)不配合的患者，醫(yī)生有權(quán)拒絕治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理也要求平衡患者自主、有利、公正等原則。目前的困境是，醫(yī)生有時(shí)很難越過患者自主權(quán)去救治其生命(如“李麗云事件”)，也很難為了維護(hù)其生命而拒絕患者的一些要求(如本案例)。吳某的經(jīng)治醫(yī)生的為難之處，正在于他深切感受到，面對(duì)患者的自主權(quán)，醫(yī)生對(duì)患者的有利考量和特殊干涉，目前都處于相對(duì)弱勢(shì)的位置。醫(yī)生的特殊干涉權(quán)往往因讓位于患者的自主權(quán)而出現(xiàn)“虛而不實(shí)”的現(xiàn)象。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理原則的設(shè)定，往往是在保護(hù)患者權(quán)利的基礎(chǔ)上考慮的，但醫(yī)生的權(quán)力也需要給予肯定。問題的關(guān)鍵在于，遇到上述沖突事件時(shí)，能不能“實(shí)質(zhì)性地”賦予醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的特殊干涉權(quán)？讓醫(yī)生可以實(shí)施救治或拒絕接診。

徐喜榮：本案例涉及患者自主權(quán)、生育權(quán)、醫(yī)生治療權(quán)利和義務(wù)、胎兒利益保護(hù)等問題的平衡，如果有行為能力的患者在自主自愿的前提下，醫(yī)生完全盡到了告知義務(wù)，取得了患者的真實(shí)意見，按照現(xiàn)行法律，醫(yī)生不得違背患者意愿，而且還涉及胎兒這個(gè)第三者利益的保護(hù)，如果胎兒是健康的，不論母抑或子都是生命。實(shí)施未經(jīng)患者同意的醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)慎之又慎，只能在法定的范圍內(nèi)，比如對(duì)有嚴(yán)重?fù)p害第三人的精神障礙患者的強(qiáng)制醫(yī)療。實(shí)施未經(jīng)有行為能力的(非精神患者)患者同意的醫(yī)療措施，有的國家限定的非常嚴(yán)格，如《以色列患者權(quán)利法》第15條“未經(jīng)同意之醫(yī)療”[1]的規(guī)定：①就本法附錄列舉之外的醫(yī)療措施，下列條件全部得以滿足的，臨床醫(yī)生得不經(jīng)患者知情同意而為之：依患者的身體或心理狀況，不允許獲取其知情同意；臨床醫(yī)生未聞患者或其監(jiān)護(hù)人反對(duì)過此種醫(yī)療措施；若依本法第16條指定了代理人，不能獲得代理人的同意，或者，若患者未成年或欠缺能力，不能獲得監(jiān)護(hù)人的同意；②患者身處重大危險(xiǎn)，依其危險(xiǎn)情況，某種醫(yī)療措施必須盡可能快地履行，患者卻加以反對(duì)的，倘倫理委員會(huì)確信，下列條件全部得以滿足，臨床醫(yī)生則得不恤患者意志而施治：為知情同意所需要的信息，已經(jīng)告知患者；該種醫(yī)療措施相信可以顯著改善患者健康狀況；有合理理由相信，患者于接受治療后，當(dāng)會(huì)溯及給予同意；③在緊急情況下，因情勢(shì)之緊急(包括患者的身體或心理狀況)，不可能獲取患者知情同意的，臨床醫(yī)生得不經(jīng)患者知情同意而施行緊急醫(yī)療措施，就本法附錄列舉之醫(yī)療措施，則須經(jīng)3位醫(yī)生同意方得為之，情勢(shì)緊迫不許為此的除外。以上規(guī)定，對(duì)于我國有值得借鑒之處。

劉俊榮：上面劉濤提到的扁鵲的“六不治”思想是在古代單向的義務(wù)論、美德論的背景下來說的，在當(dāng)下醫(yī)患之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系境遇下，如果賦予醫(yī)者以拒絕治療權(quán)，這一權(quán)利的適用邊界是什么？是否與救死扶傷的宗旨相違背？徐喜榮強(qiáng)調(diào)了醫(yī)者有尊重患者自主權(quán)的義務(wù)，但如果醫(yī)者明知患者的選擇對(duì)其生命安康有害且醫(yī)者有能力加以防范傷害的發(fā)生，而不實(shí)施防范傷害發(fā)生的行為，這與過失行為有什么不同？醫(yī)生明知患者吳某在懷孕期間使用的藥物可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響而為了救治吳某繼續(xù)使用，這是否違背了不傷害、公正原則？如何看待胎兒的健康權(quán)問題？李平龍說“如果患者本人的治療意愿違背醫(yī)學(xué)適應(yīng)證，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有權(quán)拒絕?！钡谠摪咐校瑓悄匙约哼x擇了違背醫(yī)學(xué)禁忌證的行為(繼續(xù)妊娠)，如果醫(yī)生對(duì)其選擇加以拒絕，如何看待不傷害與尊重之間的關(guān)系？

劉濤：該案例的核心問題應(yīng)當(dāng)是，如何處理患者自主權(quán)和醫(yī)生特殊干涉權(quán)之間的關(guān)系？一般情況下，患者有自己的主見，醫(yī)生應(yīng)該尊重患者自主權(quán)。但特殊情況下，醫(yī)生具有特殊干涉權(quán)，設(shè)置這個(gè)權(quán)力的初衷，也是為了治病救人。醫(yī)生的特殊干涉權(quán)本來就是在特殊情況下對(duì)患者自主權(quán)的否定?？涩F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生往往無法越過自主權(quán)來實(shí)施特殊干涉。困難之處在于，怎樣來厘清醫(yī)生使用特殊干涉權(quán)的具體情境，并給予保障?，F(xiàn)實(shí)的情況千差萬別，很難有個(gè)具體的標(biāo)準(zhǔn)來界定清楚。比如醫(yī)生想救治患者的生命，但患者認(rèn)為自己有比生命更重要的價(jià)值取向。當(dāng)前，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)，在現(xiàn)實(shí)中已被壓縮為只有在患者(或其家屬)不能表達(dá)具體的一致意見時(shí)，才能實(shí)施。也就是說，特殊干涉權(quán)無法取得與患者自主權(quán)同等甚至更高的力量。“李麗云事件”“榆林產(chǎn)婦跳樓事件”以及該案例都是這個(gè)問題。2018年3月，最高人民法院周強(qiáng)院長在“兩會(huì)”時(shí)提出一個(gè)意見：醫(yī)院在緊急情況下，可不征求患者家屬同意(實(shí)施搶救)，經(jīng)過醫(yī)院院長同意后，醫(yī)院救死扶傷可免責(zé)。這個(gè)意見，其實(shí)是想賦予醫(yī)生特殊干涉權(quán)以更加實(shí)質(zhì)的、在特殊情況下能超越患者(家屬)自主權(quán)的地位，但可能在實(shí)際操作中有一定的難度。我覺得，這類事件的不斷發(fā)生，根本原因在于我們沒有對(duì)患者自主權(quán)和醫(yī)生特殊干涉權(quán)之間的關(guān)系進(jìn)行廣泛的討論，沒有拿出可操作的方案，如果這個(gè)問題不解決，今后恐怕還會(huì)發(fā)生類似情況。在此，我個(gè)人有個(gè)不成熟的看法：如果經(jīng)廣泛討論，大家認(rèn)為醫(yī)生特殊干涉權(quán)不能超過患者自主權(quán)，那么就應(yīng)該對(duì)醫(yī)生實(shí)行免責(zé)；如果認(rèn)為特殊干涉權(quán)在特殊情況下可以超越患者自主權(quán)而成立，那么，是否可由醫(yī)生單獨(dú)判斷，或成立一個(gè)類似倫理審查委員會(huì)的機(jī)構(gòu)，或者醫(yī)院、醫(yī)療部門組成的相關(guān)機(jī)構(gòu)，對(duì)發(fā)生的事件進(jìn)行判斷，若判斷可以實(shí)施特殊干涉權(quán)，則此決定可越過患者自主權(quán)而施行救治或不予救治。

田冬霞：徐喜榮強(qiáng)調(diào)了醫(yī)者有尊重患者自主權(quán)的義務(wù)，但在明知患者的選擇對(duì)其生命安康有害且醫(yī)者有能力加以防范傷害的發(fā)生，而不實(shí)施防范傷害發(fā)生的行為，是否屬于過失行為？醫(yī)生明知患者吳某在懷孕期間使用的藥物可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響而為了救治吳某繼續(xù)使用，這是否違背了不傷害、公正原則？個(gè)人認(rèn)為：其一，本案例中醫(yī)生的行為不同于過失。醫(yī)療過失行為是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中因違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，不是主觀故意而是客觀上有過錯(cuò)造成患者損害的醫(yī)療行為。醫(yī)者在具體實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)沒有履行應(yīng)盡的注意義務(wù)，表現(xiàn)為未能預(yù)見并避免損害結(jié)果的發(fā)生，從而導(dǎo)致患者人身或財(cái)產(chǎn)利益受損。在此案例中，醫(yī)方?jīng)]有違背法規(guī)與診療常規(guī)，而是已經(jīng)明確告知了醫(yī)療抉擇風(fēng)險(xiǎn)利弊，只是規(guī)勸失敗，而且評(píng)估了患者的能力與決定的理性，患者已經(jīng)明確醫(yī)療選擇的不良后果并愿意承受風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)醫(yī)生沒有違背應(yīng)盡的注意義務(wù)，不存在過失。在此，醫(yī)師的特殊干涉權(quán)不適用。一般說來，在危急情況下，拒絕治療將給患者帶來嚴(yán)重后果或不可挽救的損失(生命的喪失)時(shí)，才適用醫(yī)師的特殊干涉權(quán)。但該案例中，不存在類似于“李麗云事件”中代理人不理智決策(不以患者生命健康利益為主)，也不存在類似廣州某產(chǎn)婦甘冒風(fēng)險(xiǎn)而堅(jiān)持自己分娩(孕婦在其夫簽字送手術(shù)間時(shí)還清醒地堅(jiān)持自然分娩的不理性抉擇)等事件。本案中的患者以自己的生命博取孩子的生命(不存在代理決定)，雖然其抉擇的確是風(fēng)險(xiǎn)極高，但是如果醫(yī)務(wù)人員闡明風(fēng)險(xiǎn)且耐心規(guī)勸無效后，患者仍然決定有害于其生命利益的選擇，這就進(jìn)一步需要評(píng)估患者的決策能力，尤其要搞清楚患者所作決定之深層次原因，其決定是否忽視了風(fēng)險(xiǎn)，是否深思熟慮，是否與其人生觀及生活信念契合等。在本案例中，患者是知識(shí)女性且自信，其決定不是不契合其人生觀與生活信念，因此，醫(yī)生尊重其個(gè)人意愿并無不妥之處；其二，就醫(yī)生明知患者懷孕使用藥物對(duì)孩子有害，這應(yīng)當(dāng)涉及醫(yī)生的專業(yè)判斷與充分知情告知后的患者及其家屬的抉擇問題，醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡藥物毒副作用對(duì)胎兒的影響程度與對(duì)患者生命健康的影響程度，而且應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬充分交流溝通這種影響從而獲得患者的知情同意。至于是否違背不傷害、公正原則，一般說來，當(dāng)胎兒的生命健康威脅到孕婦的生命健康時(shí)，終止妊娠就是合乎倫理的。但是，如果孕婦理性衡量后愿意犧牲自己并承受風(fēng)險(xiǎn)，去保全胎兒的生命也是能夠得到倫理辯護(hù)的。

李平龍：患者繼續(xù)妊娠，如果不去醫(yī)院就診，自然無人知曉，亦無后續(xù)醫(yī)療行為。在本案中，醫(yī)生建議終止妊娠，但患者不同意，并要求醫(yī)院繼續(xù)為其提供妊娠期間的系列醫(yī)療服務(wù)，直至剖腹產(chǎn)，生下孩子，這應(yīng)該可以理解為患者本人的醫(yī)療意愿違背醫(yī)學(xué)適應(yīng)證。本案后續(xù)的移植手術(shù)，以及死亡結(jié)果，都與此有密切關(guān)系，甚至是必然結(jié)果。

劉俊榮：根據(jù)以上的討論可以看出，在醫(yī)者的特殊干涉權(quán)與患者的自主權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，大家普遍認(rèn)為醫(yī)生特殊干涉權(quán)的履行不能一概而論，要根據(jù)患者的行為能力、疾病情況、緊急程度，以及患者家屬或代理人、監(jiān)護(hù)人的意見等具體境況進(jìn)行具體分析。但無論如何，醫(yī)生特殊干涉的目的必須是基于對(duì)患者生命的保護(hù)，而不是其他利益的考量。

2 關(guān)于醫(yī)療決策中的患者不同權(quán)利之間的權(quán)益位階問題

韓丹：尹秀云博士曾在媒體發(fā)表自己的看法時(shí)認(rèn)為，“以結(jié)果概率而不是患者權(quán)利來決策”的現(xiàn)象使得案例中的當(dāng)事醫(yī)生面臨了一種“倫理困境”[2]。那么，這種倫理困境的解決之道似乎應(yīng)該是醫(yī)生不要以結(jié)果概率來作決定。這個(gè)論斷聽上去容易引起歧義,我們將它換一種說法就是，當(dāng)醫(yī)患雙方在治療預(yù)期和醫(yī)療目標(biāo)上存在分歧時(shí)，醫(yī)生不應(yīng)以結(jié)果概率而應(yīng)以患者權(quán)利來決策。這似乎是一個(gè)正確的觀點(diǎn)，最有利的佐證是耶和華見證派會(huì)員患者拒絕輸血的案例，在此經(jīng)典案例中，患者寧愿選擇用死亡維護(hù)其信仰的純潔性，而醫(yī)生按照其丈夫及法官的意見對(duì)實(shí)施了積極救治并得以成功，但在事后患者訴告的過程中，二審法院判決醫(yī)院敗訴。問題在于，無論情況如何，患者是不是都無差別的有權(quán)拒絕或要求醫(yī)生救治？尹秀云認(rèn)為，“患者對(duì)自身決定有清晰的認(rèn)知，當(dāng)她懷孕后健康面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生沒有權(quán)力也不可能強(qiáng)制她墮胎，當(dāng)然應(yīng)該持續(xù)治療。”對(duì)于“當(dāng)然應(yīng)該持續(xù)治療”的結(jié)論，我想知道進(jìn)一步的理由。各位專家或許可以反思一下，為什么當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理原則要從患者權(quán)利出發(fā)？醫(yī)學(xué)的強(qiáng)者心態(tài)很有可能是另一種形式的作繭自縛。有沒有可能，醫(yī)生并非成全了患者的自主權(quán)利，而是患者想要的(信仰純潔性)但他沒有辦法做到，既然做不到才讓位于沉默。所有的專業(yè)技術(shù)人員都有其能力邊界，在能做的范圍之內(nèi)患者才能自主選擇，這一點(diǎn)不應(yīng)該有異議。在這個(gè)案例中，醫(yī)生已經(jīng)明確表達(dá)過他做不到。

關(guān)于該事件，張新慶教授也曾撰文認(rèn)為，“尊重‘病患偏好’最好是建立在醫(yī)患充分溝通基礎(chǔ)之上，尤其是醫(yī)患雙方在充分分享對(duì)方的想法后再共同作出這個(gè)生死抉擇?！盵3]這個(gè)觀點(diǎn)本身沒有問題，問題是好像并不太適用于這個(gè)案例。該案例中，患者堅(jiān)決要求妊娠，醫(yī)方已充分告知風(fēng)險(xiǎn)，問題似乎應(yīng)該是：患者偏好優(yōu)先，還是醫(yī)療適用性優(yōu)先？醫(yī)療適用性優(yōu)先這一點(diǎn)應(yīng)已達(dá)成共識(shí)，沒有問題。剩下的問題就是在保證患者最佳利益的前提下，有沒有什么方法和手段能夠最大限度地滿足患者的個(gè)人偏好(或者其他權(quán)利如生育權(quán))等。這又涉及利益、價(jià)值的排序問題。一般說來，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的價(jià)值排序問題是相對(duì)清晰的，保障患者本人的生命安全和生命質(zhì)量是其首要意義。最后，可能會(huì)涉及何謂患者的最佳利益，以及誰能夠真正代表患者的最佳利益等爭(zhēng)論。討論到這個(gè)層面，因果鏈不能再無窮后推。由于醫(yī)學(xué)的有限性，我們只能以就近原則來判斷行動(dòng)。在認(rèn)同醫(yī)療適用性的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生有沒有權(quán)利拒絕“免責(zé)聲明”，有沒有權(quán)利拒絕接診不遵醫(yī)囑的患者？

劉俊榮：韓丹說道，“醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的價(jià)值排序問題是相對(duì)清晰的，保障患者本人的生命安全和生命質(zhì)量是其首要意義?！钡部凳欠裨谒腥说膬r(jià)值排序中都被置于了首要位置？是否就是患者的最佳利益？耶和華見證派會(huì)員患者拒絕輸血案僅是個(gè)例，能否將醫(yī)者的或普遍性的價(jià)值判斷推演到所有患者身上？誰有權(quán)做出這一推演？患者家屬、醫(yī)生有這一權(quán)利嗎？若有，適用的條件是什么？

韓丹：生命的健康與安全并不是每一個(gè)患者的首選價(jià)值?？墒?，那些不把生命作為首先價(jià)值的患者為什么還要到醫(yī)院來救助于醫(yī)生呢？這說明她仍需要借助于醫(yī)學(xué)的力量和醫(yī)生的幫助，生命是一切價(jià)值的基礎(chǔ)。退一步，默認(rèn)她的首選價(jià)值就是她的最佳利益，如果患者的首要價(jià)值(最佳利益)必須依賴醫(yī)生才能實(shí)現(xiàn)，試問：那個(gè)能幫助實(shí)現(xiàn)其最佳利益的醫(yī)生應(yīng)該是誰？一定是患者指定的那個(gè)醫(yī)生嗎？我想，至少應(yīng)該是那個(gè)自我評(píng)估有可能協(xié)助她實(shí)現(xiàn)其首選價(jià)值(最佳利益)的醫(yī)生。如果這一點(diǎn)可以達(dá)成共識(shí)，在醫(yī)療活動(dòng)中不是患者選擇了哪位醫(yī)生，哪位就得上，這樣來說，賦予醫(yī)生拒絕的權(quán)利就是應(yīng)有之義了。

徐喜榮：當(dāng)醫(yī)者已經(jīng)盡到告知義務(wù)時(shí)，一個(gè)有行為能力的患者作出的自主選擇，只要不損害第三人利益，患者的選擇一般應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?。如果說信仰能夠得到比患者生命還要重要的尊重，那么就本案來說，如果患者真實(shí)自主的意愿是把后代看得比她的生命更重要，為什么不能得到尊重呢？什么最重要，我想只有患者本人才最清楚，就目前中國的立法看來，患者真實(shí)自愿的決定是排在醫(yī)生的治療決定之上的?；颊呔芙^接受符合診療規(guī)范的診療，醫(yī)者即使不予實(shí)施也不存在過失。雖然對(duì)患者吳某的治療藥物可能傷害胎兒，但如果別無選擇，不救母親，又哪來的胎兒出生？兩害相權(quán)取其輕，是不是也可以理解為符合不傷害(或有利)原則呢？

龔波：對(duì)于患者而言，在其自身的生命健康權(quán)和生育權(quán)之間有選擇的權(quán)利，優(yōu)先選擇生育權(quán)，并不意味著她放棄了自身的生命健康權(quán)；而對(duì)于醫(yī)生而言，我國的《母嬰保健法》明確規(guī)定，經(jīng)產(chǎn)前診斷，遇胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病、胎兒有嚴(yán)重缺陷的或因患嚴(yán)重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的情形，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見?；颊呱眢w狀況絕對(duì)不適合懷孕時(shí)，醫(yī)生可以在知情同意告知時(shí)為患者及其家屬說明情況提出終止妊娠的建議，但是不能替患者作終止妊娠的決定，更不能拒絕給患者提供必要的救助。醫(yī)生只是依照專業(yè)知識(shí)提出醫(yī)學(xué)建議，但不能為患者作出決定，最終決定權(quán)還在患者。

劉俊榮：就一般人而言，生命權(quán)是首要的，是其他一切權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。尤其在醫(yī)患關(guān)系中，患者之所以就醫(yī)，其目的正是為了使生命得以健康的、高質(zhì)量的存續(xù)，如果不是為了生命健康則沒有必要就醫(yī)了。然而，生命權(quán)作為最重要的權(quán)利未必就是患者的最佳利益，患者的不同權(quán)利之間孰輕孰重，只有患者本人才是最高的裁決者。正如約翰·密爾所指出：“對(duì)于一個(gè)人的福祉，本人是關(guān)切最深的人；除在一些私人聯(lián)系很強(qiáng)的情事上外，任何他人對(duì)于他的福祉所懷有的關(guān)切，和他自己所懷有的關(guān)切比較起來，都是微薄而膚淺的”[4]

3 關(guān)于患者的“免責(zé)聲明”與醫(yī)者拒絕施治的權(quán)利問題

劉俊榮：有人認(rèn)為，患者吳某以“免責(zé)聲明”綁架了醫(yī)生，大家對(duì)此如何評(píng)價(jià)？作為經(jīng)治醫(yī)生，在不符合醫(yī)學(xué)適應(yīng)證的前提下，有無拒絕施治的權(quán)利？

陳化：本案例核心的倫理問題是醫(yī)者救治的義務(wù)與患者自主權(quán)的沖突，即恩格爾哈特所說的行善與自主的沖突。但該問題在案例中的表現(xiàn)與以往討論的案例略有不同，即以往案例是患者拒絕醫(yī)生的治療方案，醫(yī)生在必要時(shí)是否使用特殊干涉權(quán)；而本案例是患者已經(jīng)知道醫(yī)療選擇的風(fēng)險(xiǎn)，能否要求醫(yī)生進(jìn)行不顧一切地?fù)尵龋绶我浦?。我認(rèn)為，本案例應(yīng)該分為兩個(gè)階段：第一個(gè)階段是肺動(dòng)脈高壓能否自己選擇“冒死產(chǎn)子”；第二個(gè)階段是剖宮產(chǎn)后面臨心肺衰竭，醫(yī)院是否需要進(jìn)行肺移植。在第一個(gè)階段，討論的核心問題是患者的自主生育權(quán)的實(shí)現(xiàn)。生育權(quán)作為公民人身權(quán)的范疇，實(shí)質(zhì)上是生育自由。盡管這種自由會(huì)收到夫妻雙方意愿、國家政策等因素制約，就本案例而言，如果醫(yī)者已經(jīng)告知其風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防措施，且本人與家屬均知曉并理解，那么醫(yī)院沒有權(quán)利干涉對(duì)方生育行為。在現(xiàn)實(shí)中，冒死產(chǎn)子的案例并非沒有，如孕婦被證實(shí)為癌癥患者晚期，醫(yī)生建議墮胎，但患者依然選擇生育。第二階段，剖宮產(chǎn)后醫(yī)生進(jìn)行雙肺移植。這是問題討論的焦點(diǎn)，也是經(jīng)治醫(yī)生不開心的問題，即醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并不想實(shí)施肺移植，但醫(yī)院和醫(yī)生被患者“綁架”了，患者簽署“免責(zé)聲明”希望醫(yī)院盡最大努力搶救。我認(rèn)為，在此需要理性區(qū)分醫(yī)療搶救及其限度，臨床診療既需要審視患者病情，又需要考量搶救的現(xiàn)實(shí)可能性。案例中因患者生命危險(xiǎn)，必須緊急搶救是基于患者的生命權(quán)要求。但是，需要進(jìn)行緊急搶救不等同于需要進(jìn)行肺移植。按照紐約大學(xué)Josen等“臨床倫理學(xué)”的“四象限”決策模式，需要考慮患者的醫(yī)學(xué)指證、患者偏好以及社會(huì)語境如衛(wèi)生資源分配等要素。如果證明不適合進(jìn)行肺移植，那么醫(yī)院是可以拒絕肺移植的。我國《人體器官移植條例》第十八條明確要求：人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)收到摘取人體器官審查申請(qǐng)后，需要審查人體器官的配型和接受人的適應(yīng)證是否符合倫理原則和人體器官移植技術(shù)管理規(guī)范。這表明，器官移植倫理委員會(huì)的倫理審查在解決該問題上應(yīng)該扮演“守門人”角色。而倫理審查的獨(dú)立性決定了其決策的權(quán)威性。從這個(gè)意義上說，根據(jù)目前看到的資料，患者綁架醫(yī)生的情形并不存在。如果醫(yī)院倫理審查是根據(jù)患者要求而非醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)開展，那只能說明醫(yī)院倫理委員會(huì)的職責(zé)“缺位”。關(guān)于器官分配系統(tǒng)，2013年原國家衛(wèi)計(jì)委制定的《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定》(2019年1月28日修訂)第二十六條規(guī)定：捐獻(xiàn)器官必須通過器官分配系統(tǒng)進(jìn)行分配，保證捐獻(xiàn)器官可溯源。任何機(jī)構(gòu)、組織和個(gè)人不得在器官分配系統(tǒng)外擅自分配捐獻(xiàn)器官，不得干擾、阻礙器官分配(現(xiàn)有資料并未提及如何分配的)。這些都表明，對(duì)于醫(yī)療尤其是器官移植搶救，我國已經(jīng)建立了一套規(guī)章制度，或許不完善，但還不至于到患者可以違規(guī)“綁架”醫(yī)院的程度。如果提升到一個(gè)理論問題，醫(yī)院或醫(yī)生能否拒絕患者的要求？我主張通過倫理咨詢與司法干預(yù)兩種路徑來解決。英國2017年的查理案例，就采取了司法審判的方式。盡管法律體系可能存有差別，但是，隨著生物技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日益普及，人們生死觀也在發(fā)生改變，這兩種方式應(yīng)該可以為我們解決臨床難題提供參考。

田冬霞：我們常常強(qiáng)調(diào)醫(yī)生負(fù)有治病救人、守護(hù)健康的義務(wù)，而較少討論醫(yī)生拒絕施治的權(quán)利。但臨床實(shí)踐中醫(yī)生拒絕治療情況并非罕見，如考慮到患者的病情太重或者超過了自己的施治能力，醫(yī)生有時(shí)會(huì)說：“你這病我們經(jīng)驗(yàn)水平有限，最好到大醫(yī)院看”。在此，需要醫(yī)生處理好“審慎與膽識(shí)”的關(guān)系。關(guān)于醫(yī)生拒絕施治的權(quán)利，需要有嚴(yán)格的邊界與限制，至少可以考慮以下因素：其一，超越了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍；其二，患者毆打或辱罵醫(yī)生等導(dǎo)致醫(yī)生的救治行為無法進(jìn)行；其三，超出了醫(yī)生的專業(yè)技能能力，但這一點(diǎn)是非常難以客觀評(píng)判的。本案例是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需要醫(yī)生明晰自己專業(yè)水平與為患者承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的仁者之心，也需要患者對(duì)醫(yī)生的信任與對(duì)抉擇風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)，簡言之，醫(yī)患信任與配合是關(guān)鍵。醫(yī)生在行使拒絕權(quán)時(shí)，需要履行好注意義務(wù)與緊急救治的責(zé)任。國外醫(yī)生有“良心的拒絕”的情形，比較多見于醫(yī)生基于信仰的原因而不實(shí)施墮胎術(shù)等，但他們會(huì)替患者做好轉(zhuǎn)介服務(wù)。

尚鶴睿：醫(yī)生除了不負(fù)責(zé)任或推卸責(zé)任而拒絕治療外，真正能合理行使拒絕權(quán)的醫(yī)生是少之又少。一是缺乏對(duì)患者疾病愈后的準(zhǔn)確判斷；二是缺乏對(duì)患者生命質(zhì)量和尊嚴(yán)的真正關(guān)懷；三是缺乏患者家屬的配合和信任。

田冬霞：同意尚鶴睿教授的觀點(diǎn)。目前醫(yī)療界由于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置及市場(chǎng)化醫(yī)改的影響，越來越多的醫(yī)生不樂意為患者承擔(dān)合理的風(fēng)險(xiǎn)來實(shí)施醫(yī)療操作，甚至是不合乎倫理的拒絕患者，這只怕也是何以論及醫(yī)生的拒絕權(quán)較少的原因之一。而在這種境況下，“醫(yī)師的特殊干涉權(quán)”的確需要有更強(qiáng)、更具有可操作性的法律支持。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條只給了一個(gè)倡導(dǎo)性規(guī)則，留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的自主良心裁決，對(duì)于治療特權(quán)抉擇的免責(zé)保護(hù)不夠，這樣只怕難以發(fā)揮作用。

徐喜榮：事實(shí)上，田冬霞所說的情況目前已有明確的法律文件，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見時(shí)，下列情形可以認(rèn)定為侵權(quán)責(zé)任法第五十六條規(guī)定的不能取得患者近親屬意見：(一)近親屬不明的；(二)不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬的；(三)近親屬拒絕發(fā)表意見的；(四)近親屬達(dá)不成一致意見的；(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。”而且規(guī)定：“前款情形，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施，患者因此請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，不予支持；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員怠于實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施造成損害，患者請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)予支持?！庇纱丝梢钥闯觯诰o急情況下，為了維護(hù)患者的生命，國家已經(jīng)賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員一定的特殊干涉權(quán)，并非任何情況下都需要履行知情同意。

我國專斷醫(yī)療的前提是不能取得患者或其近親屬意見。能夠取得，醫(yī)生是不能采取專斷醫(yī)療的。除非符合強(qiáng)制醫(yī)療的情形(如可能嚴(yán)重?fù)p害第三人利益的精神病患者)。不能取得患者或其近親屬意見，是意見只有在確實(shí)不能取得時(shí)(所謂的意見，可以是同意，也可以是拒絕，也可以選擇她認(rèn)為最適合自己的治療方式)，醫(yī)生才能夠?qū)嵤噌t(yī)療，只要診療過程沒有過錯(cuò)，司法解釋已經(jīng)明確規(guī)定醫(yī)護(hù)人員無須承擔(dān)責(zé)任。如果患者有行為能力，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了符合法定要求的知情選擇過程，經(jīng)過充分的溝通，不存在欺詐、脅迫、利誘、乘人之危等情形，取得了患者自主自愿作出的認(rèn)為最符合自己利益的選擇，同時(shí)不損害第三人的利益，我認(rèn)為這個(gè)時(shí)候醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者的自主權(quán)。選擇舍命產(chǎn)子，是不是可以理解為她選擇了她認(rèn)為最有意義的生命質(zhì)量？

劉俊榮：患者對(duì)生命權(quán)的擁有，是否僅僅意味活著？是否包括對(duì)自己生命的處置權(quán)？

徐喜榮：個(gè)人認(rèn)為生命權(quán)不僅僅是活著，還應(yīng)當(dāng)包括生命的安寧與質(zhì)量。雖然未見我國立法規(guī)定對(duì)自己生命的處置權(quán)(《刑法》規(guī)定了死刑)，但是舍己救人的行為又如何解釋？放棄治療又如何解釋？《民法典》第一千一百七十六條規(guī)定：自愿參加具有一定風(fēng)險(xiǎn)的文體活動(dòng)，因其他參加者的行為受到損害的，受害人不得請(qǐng)求其他參加者承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；但是，其他參加者對(duì)損害的發(fā)生有故意或者重大過失的除外。自甘冒險(xiǎn)規(guī)則會(huì)由《民法典》明確規(guī)定。就個(gè)人所見的立法例，對(duì)具有完全行為能力的患者之自主決定進(jìn)行限制的立法例極少(以色列為一例)，但對(duì)代理人作出的明顯違背患者最佳利益的醫(yī)療決定進(jìn)行限制的立法例不少；醫(yī)方的決定更多考慮的是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)候患者作出醫(yī)療決定時(shí)，考慮的可能并不僅僅是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可能還有他更加追求的價(jià)值(信仰、美麗、后代、經(jīng)濟(jì)等)。

劉俊榮：是否擁有對(duì)自己生命的處置權(quán)涉及生命權(quán)與知情同意權(quán)沖突的處理、安樂死、放棄治療等問題。如果說本人對(duì)自己的生命有處置權(quán)，如何看待這一權(quán)利與人類視角下的生存義務(wù)、健康責(zé)任的關(guān)系？自殺是個(gè)人的權(quán)利嗎？他人對(duì)自殺者應(yīng)否干涉？

徐喜榮：根據(jù)現(xiàn)行立法，可以肯定的是，自己可以在一定限度內(nèi)處置自己的健康權(quán)、身體權(quán)，比如捐獻(xiàn)器官。生命權(quán)能不能處置，法律沒有明文規(guī)定，但如果生命權(quán)是一項(xiàng)權(quán)利的話，生命權(quán)的權(quán)能是不是應(yīng)該包括活著，選擇如何活著、甚至包括選擇死亡等權(quán)利？然而，生命權(quán)畢竟是人最重要的權(quán)利，甚至是其他權(quán)利的基礎(chǔ)，需要受到怎樣的嚴(yán)格限制？這是需要討論的。安樂死在中國不合法但在有些國家合法；自殺我們不能說其違法，放棄治療也不能說違法；自甘冒險(xiǎn)是不是也在一定程度上觸犯了生命權(quán)？如果生存是義務(wù)，那違反生存義務(wù)的法律后果是什么呢？這些問題可能還需要更深層的探討。

劉俊榮：救死扶傷是醫(yī)者的天職，就此而言，醫(yī)者沒有拒絕為患者施治的權(quán)利。但施治的目的在于減輕患者的痛苦，維護(hù)其生命安康，如果施治作為手段給患者帶來的是更大、更多的痛苦，是對(duì)生命安康的損害，那么醫(yī)者的拒絕在一定意義上應(yīng)能夠得到倫理的辯護(hù)。然而，醫(yī)者這種拒絕施治的權(quán)利必須基于對(duì)患者的愛或善的目的，而且應(yīng)當(dāng)符合國家法律法規(guī)，需要加以嚴(yán)格的規(guī)制，否則就可能給患者造成不利的后果。

(本文由劉俊榮根據(jù)每位發(fā)言人的觀點(diǎn)整理而成)