天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外四科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 腦出血是常見的腦血管急癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率高和病死率高等特點(diǎn)，對患者生命安全有著嚴(yán)重威脅。臨床上，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于腦出血治療，具有操作簡便、創(chuàng)傷小和安全等優(yōu)點(diǎn)，可顯著降低患者顱內(nèi)壓和加快血腫清除速度，提高存活率。但腦出血患者因血腫占位效應(yīng)，將引發(fā)組織缺氧缺血，對腦部造成一定損傷。近年來，高壓氧應(yīng)用于腦出血治療已逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞。本文就高壓氧治療腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后的臨床應(yīng)用展開論述，現(xiàn)報道如下。

在腦血管疾病中，腦出血屬于急性自發(fā)性出血性疾病，約占20%，有著高病死率，且預(yù)后效果不佳。既往，藥物治療和手術(shù)治療腦出血的效果均不明顯。近年來，疾病綜合管理的個體化、腦出血治療的規(guī)范化，已在降低腦出血患者病死率、改善預(yù)后等方面取得良好效果[1]。目前，通過早期止血、組織型纖溶酶原激活劑的合理使用、微創(chuàng)手術(shù)、血壓及顱內(nèi)壓的有效控制等，可有效提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。其中，微創(chuàng)手術(shù)建立在立體定向手術(shù)和血腫清除術(shù)基礎(chǔ)之上，具有簡便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2]。腦出血患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療后，可有效減輕血腫對腦組織的壓迫，降低腦水腫和神經(jīng)功能受損的發(fā)生率，從而有效降低患者的病死率和致殘率[3]。并且，微創(chuàng)手術(shù)可有效降低凝血酶瀑布樣反應(yīng)、延緩血紅蛋白分解和抑制腦水腫始動，從而對顱內(nèi)壓的上升產(chǎn)生一定程度的抑制作用，改變腦水腫狀態(tài)[4]。高壓氧是一門新興的交叉學(xué)科，屬于無創(chuàng)治療，可通過提高腦出血患者血液中的氧含量，減輕腦組織受損，保護(hù)腦細(xì)胞的生理功能[5]。基于此，本文將研究腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后高壓氧治療的臨床應(yīng)用進(jìn)展，具體內(nèi)容如下。

1.高壓氧治療腦出血的優(yōu)點(diǎn)及作用機(jī)制

1.1 改善腦缺血，減輕腦水腫

腦出血后，血腫周圍將出現(xiàn)一個有進(jìn)行性加重的腦水腫和損傷的腦組織組成的缺血半暗帶，該區(qū)域的腦血流明顯較低，將進(jìn)一步加重腦組織缺氧缺血損害。研究發(fā)現(xiàn)[6]，缺氧缺血損害不受微創(chuàng)術(shù)清除血腫的占位效應(yīng)影響，對患者預(yù)后有嚴(yán)重威脅。研究發(fā)現(xiàn)[7]，缺血半暗帶具有一定逆轉(zhuǎn)作用，氧供的改善可對該區(qū)域腦細(xì)胞產(chǎn)生一定的刺激，有利于腦細(xì)胞正常功能的恢復(fù)。在0.20MPa～0.25MPa的氧環(huán)境下，高壓氧的氧分壓可高達(dá)100～250mmHg，其彌散氧半徑可在3atm氧壓作用下，擴(kuò)大至100μm，從而為缺氧腦組織提供充足的氧氣[8]。并且，高壓氧通過向缺氧缺血腦細(xì)胞提供氧氣供應(yīng)，有利于減少壞死組織，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，以及降低血管動態(tài)阻力和外周阻力，緩解血管痙攣，進(jìn)一步改善腦功能，減輕腦水腫。

1.2 減輕炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞凋亡

腦出血患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，將進(jìn)一步加重腦損傷。腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素和髓過氧化物酶等炎性介質(zhì)均參與機(jī)體的多種病理反應(yīng)和生理反應(yīng)，并對其有一定調(diào)節(jié)作用，但是，炎性介質(zhì)表達(dá)過度將傷害機(jī)體[9]。腦出血后，血液將釋放致炎物質(zhì)，浸潤白細(xì)胞，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥因子的顯著表達(dá)，進(jìn)一步加重患者腦組織損傷。并且，白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用將對微血管造成阻塞，導(dǎo)致腦組織缺氧缺血[10]。相關(guān)研究[11]發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞凋亡和腦出血后的繼發(fā)性腦損傷有密切關(guān)系，而炎癥反應(yīng)在細(xì)胞的整個凋亡過程中有著一定介導(dǎo)作用。如基質(zhì)金屬蛋白酶等炎癥介質(zhì)的釋放，將降解細(xì)胞外基質(zhì)，引起繼發(fā)性出血和腦水腫。細(xì)胞因子白介素具有誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用，以及激活星形膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用。腦出血后，浸潤的白細(xì)胞和活化的小膠質(zhì)細(xì)胞將釋放細(xì)胞毒性介質(zhì)，加重繼發(fā)性腦損傷，并且，活化的小膠質(zhì)細(xì)胞可直接接觸并損傷神經(jīng)元。腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后經(jīng)高壓氧治療，可有效抑制炎癥細(xì)胞活動，降低炎癥因子水平，以及減緩血腫周圍小膠質(zhì)細(xì)胞的激活和中性粒細(xì)胞的浸潤現(xiàn)象，從而抑制細(xì)胞凋亡，減輕炎癥反應(yīng)[12]。

1.3 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)新生血管的形成

新生血管可增加對腦組織的血供和氧供，從而促進(jìn)受損組織修復(fù)，挽救瀕死的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)元，在腦出血治療中有著重要意義。高壓氧治療可向受損組織提供充足氧氣，抑制受損組織在無氧呼吸過程中產(chǎn)生乳酸鹽，從而降低的乳酸鹽濃度，對微循環(huán)起到一定程度的改善[13]。并且，高壓氧可促進(jìn)血管膠原纖維的形成、纖維母細(xì)胞分裂和活動，從而促進(jìn)血管再生和受損組織血管新生。研究發(fā)現(xiàn)[14]，受損腦組織形成側(cè)支循環(huán)也能向腦組織提供一定養(yǎng)分。高壓氧治療可通過增加細(xì)胞外葉的氧分壓，加快細(xì)胞的新陳代謝及增殖速度，從而促進(jìn)血管成纖維細(xì)胞的增殖。在高壓氧環(huán)境下，腦細(xì)胞的各個細(xì)胞器活性將有所增加，有利于微血管新生，保障腦組織功能的恢復(fù)。

2.高壓氧治療腦出血的時間窗

目前，高壓氧治療腦出血還沒有一個統(tǒng)一的時間窗標(biāo)準(zhǔn)，而在缺氧缺血環(huán)境下，腦組織將高度依賴狹窄的氧療時間窗。相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn)，糖的有氧代謝是腦能量的主要來源，若腦組織缺氧缺血狀態(tài)未在短時間內(nèi)得以糾正，將對腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重危害。理論而言，高壓氧治療越早越好。腦出血0.5h后采用高壓氧治療，可顯著減輕血腦屏障破壞和腦水腫。腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后，待病情穩(wěn)定立即采用高壓氧治療，可顯著改善患者的日常生活能力和運(yùn)動能力，預(yù)后效果良好。

3.討論

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和治療設(shè)備的不斷發(fā)展，腦出血手術(shù)治療逐漸趨于微創(chuàng)化，旨在降低患者的醫(yī)源性損傷和手術(shù)創(chuàng)傷，在保證手術(shù)效果的前提下，達(dá)到個性化醫(yī)療和精確醫(yī)療的目的。高壓氧治療通過使機(jī)體處于100kPa或0.1MPa的環(huán)境中，采用環(huán)境和呼吸等壓的高壓混合氧或高壓純氧提高腦出血患者血液中的氧含量，從而改善腦循環(huán)，減輕腦水腫，達(dá)到防治腦出血微創(chuàng)術(shù)后繼發(fā)性損傷的目的，降低致殘率，改善患者預(yù)后，使患者得到最大的治療收益。