■ 楊 潤 張藝凡 錢 萊 馮 佳 藍莉娜 王紅羽 伊弘元 邢 路 陳 龍

隨著我國大眾維護健康的需求提高以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，診療護理服務量快速增長。與此同時，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害事件也時有發(fā)生，部分事件引起的矛盾嚴重損害了醫(yī)患雙方的合法權益、擾亂了正常的醫(yī)療秩序，影響了社會的和諧與穩(wěn)定，目前對醫(yī)療糾紛的防范迫在眉睫。作者從司法與行政管理部門、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和醫(yī)療行業(yè)、患者及家屬、社會各界等角度對防范醫(yī)療糾紛發(fā)生進行了全方位、多角度的深入探討。

1 司法與行政管理部門

司法和衛(wèi)生行政部門在預防和處理醫(yī)療糾紛上有著不容忽視的作用，應做到以事實為根據，以法律為準繩。醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后，司法部門通過民事訴訟途徑解決爭議，委托司法鑒定中心進行司法鑒定，經專家鑒定組及相應鑒定程序給出鑒定結論，需要從法律法規(guī)、司法執(zhí)行等層面進行調控；行政部門通過行政處理途徑解決爭議，由醫(yī)學會進行技術鑒定，經專家鑒定組和相應鑒定程序給出鑒定結論，應加強對相關事件的管理、調整相關事件的處置策略。

1.1 法律法規(guī)

法律是維護醫(yī)患雙方權益、預防醫(yī)患糾紛、處理醫(yī)患糾紛最根本的保障和處理原則。首先，需要法律對醫(yī)療機構進行相關約束，設立相關的糾紛處理部門，公開糾紛處理的途徑等。其次，相關法律法規(guī)及條例應當要求醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范醫(yī)療行為，具體包括按時、認真、完整地書寫病例報告、查房記錄、完善合理的檢查治療等。此外，需要加強與患者及家屬的溝通，具體體現(xiàn)在對于患者的尊重、溝通的合理標準以及適當?shù)臏贤记傻?。醫(yī)生應當樹立高尚品德，加強自身修養(yǎng)，同時學習法律知識，提高自身的法律意識。廣大群眾也應學習相關法律法規(guī)，這樣既能夠增強自己的法律意識、利用法律武器保護自己，同時也能正確、理性、客觀地對待醫(yī)療事故與糾紛，使用自行協(xié)商、行政處理、民事訴訟合理解決爭議，不扭曲事實造成無謂的糾紛，并在法律允許的范圍內維護自己的權益。

1.2 政府部門

一方面，政府對公立醫(yī)院衛(wèi)生投入不足、醫(yī)療保險制度不健全、相關法律法規(guī)不完善等都是醫(yī)患關系緊張的原發(fā)性因素，上述問題與政府衛(wèi)生決策直接相關。因此，政府應加大對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入力度，增強藥品價格、耗材價格的管理監(jiān)督，減輕群眾醫(yī)療負擔。同時應建立健全醫(yī)療保險制度，實行醫(yī)療風險社會分擔機制。此外，政府還應加強法律法規(guī)建設，在立法上平衡醫(yī)患雙方權益，使醫(yī)患關系能夠依照法律法規(guī)進行調整。另一方面，在醫(yī)療糾紛或涉及醫(yī)患雙方的惡性事件發(fā)生而引起社會廣泛關注后，政府相關部門應及時查明事實真相，發(fā)布官方通報穩(wěn)定輿情，降低醫(yī)患沖突對醫(yī)院和社會造成的不良影響。

1.3 司法部門

司法途徑是防范和解決醫(yī)療糾紛最為直接有力的手段。具體包括以下內容：（1）平衡醫(yī)患雙方的權利和義務，維護雙方的合法權益；(2)關口前移，加強醫(yī)療質量安全管理，暢通醫(yī)患溝通渠道，從源頭預防和減少糾紛；(3)充分發(fā)揮人民調解在解決醫(yī)療糾紛中的主渠道作用，倡導以柔性方式化解醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)患對抗，促進醫(yī)患和諧。在自行協(xié)商和行政處理都無法解決醫(yī)療糾紛相關爭議的情況下，司法部門能夠通過民事訴訟的途徑，委托司法鑒定機構，給出權威的鑒定結論。

法院是司法環(huán)節(jié)中的關鍵部門。法院在醫(yī)患糾紛的解決過程中不僅是審判者，也是調解者。一方面，法院應依法裁決醫(yī)療糾紛中涉及傷害醫(yī)務人員等的違法犯罪行為，從而杜絕“醫(yī)鬧”事件；另一方面，也要引導患者尋求合法、合理的維權方式。此外，公安部門及時介入醫(yī)療糾紛，可以有效避免醫(yī)患雙方進一步沖突矛盾的發(fā)生，減少因此造成的人身財產損害，確保執(zhí)法公平，避免暴力執(zhí)法，調和矛盾，為矛盾雙方提供談判、協(xié)商的平臺。

1.4 衛(wèi)生行政部門

衛(wèi)生行政部門是預防醫(yī)療糾紛、維護醫(yī)患雙方權益的重要部門。對于醫(yī)患雙方自行協(xié)商無法解決的醫(yī)療糾紛，可共同申請向衛(wèi)生行政部門提出賠償調解或技術鑒定。衛(wèi)生行政部門應遵循法律法規(guī)的要求，執(zhí)行醫(yī)療糾紛相關條例，并對醫(yī)療糾紛事件進行管理。各級衛(wèi)生行政部門在組織醫(yī)學會相關技術鑒定組進行醫(yī)療糾紛鑒定時，應秉持公平公正原則，以事實為依據判定醫(yī)療損害中是否存在不良后果、主觀過失及二者之間的因果關系。另外，可通過增設處理醫(yī)療糾紛相關事務的衛(wèi)生行政部門（如按各環(huán)節(jié)增設專門管理醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)質量的部門；加強衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)德醫(yī)風和法律建設的部門；履行醫(yī)療事故鑒定過程中監(jiān)督管理職能的部門，以及專門負責鑒定后調解和處理的部門等），以加強對于醫(yī)療糾紛發(fā)生的防范。

2 醫(yī)療機構

2.1 建立衛(wèi)生質量管理委員會，把控醫(yī)療質量

醫(yī)療機構應建立質量管理委員，從而加強醫(yī)務人員業(yè)務培訓，提高業(yè)務技術水平，并定期進行檢查。通過提高醫(yī)師的業(yè)務水平，可避免部分醫(yī)療過失、醫(yī)療過錯和手術并發(fā)癥等問題。

2.2 建立健全投訴接待制度，完善醫(yī)療糾紛防范和處理預案

醫(yī)療機構需要做好醫(yī)療糾紛防范與處理的預案，設立應急領導小組，做到各級協(xié)調，認真履行各級職責，保障患者和醫(yī)務人員的合法權益，維護醫(yī)院內的醫(yī)療工作秩序，真正做到防患于未然。同時，醫(yī)療機構應當建立健全投訴接待制度，設置統(tǒng)一的投訴管理部門并配備專業(yè)人員處理醫(yī)療相關投訴。此外，需要在醫(yī)療機構內的顯著位置公布醫(yī)療糾紛解決途徑、程序和聯(lián)系方式等，方便患者投訴或者咨詢。

2.3 全面履行告知義務，規(guī)范管理病歷資料

對患者在診療過程中提出的咨詢、意見和建議，醫(yī)療機構相關工作人員應當耐心解釋、說明，并按照規(guī)定進行處理。對患者就診療行為提出的疑問，應當及時予以核實、自查，并指定有關人員與患者或者其近親屬溝通，如實說明情況，使患者充分理解病情和治療方案，避免不良后果產生之后患者提出質疑，引發(fā)糾紛。根據2018年《全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據報告》，在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，醫(yī)方敗訴的原因占比最高的是未盡告知義務，占比42%[1]。究其原因，一方面是由于患者法律意識的提升，患者對自身知情同意權的維護意識越來越強，更重要的另一方面則是醫(yī)療提供者方的告知履行過程中的問題。病歷材料是醫(yī)療機構對患者及其家屬履行告知義務的主要證據，而病歷材料記錄不完整、書寫不規(guī)范會直接影響法院對醫(yī)療機構告知義務履行情況的判定。目前，醫(yī)療機構對患者及家屬的告知多為形式上的告知，未注重全面履行告知義務，使醫(yī)療機構容易被認定存在未盡告知義務的過錯。因此，應重視病歷書寫的規(guī)范性、完整性、及時性，按規(guī)范提交和保管病歷資料，做到在發(fā)生醫(yī)療糾紛時有據可查。

2.4 建立人工智能計算機輔助支持醫(yī)療決策系統(tǒng)

人工智能計算機輔助支持醫(yī)療決策系統(tǒng)是能夠基于最佳的臨床證據給出各種常見病的診斷治療推薦系統(tǒng)，現(xiàn)在已經在世界多個國家得到推廣和應用。一項日本研究表明，使用UpToDate計算機支持決策系統(tǒng)能夠顯著減少22%臨床診斷錯誤[2]。美國杜克大學發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述研究也指出，臨床決策支持系統(tǒng)能在多方面改善臨床實踐的效果[3]。使用此類計算機輔助支持醫(yī)療決策系統(tǒng)，能改變臨床決策、縮短住院時間、降低死亡率、提高醫(yī)院質量聯(lián)盟評價指標的得分。因而，人工智能計算機輔助支持醫(yī)療決策系統(tǒng)有利于減少醫(yī)療過錯，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，應在各級醫(yī)療機構內嘗試進行推廣和應用。

2.5 堅持以患者為中心，尊重患者權益

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強人文關懷，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。提高醫(yī)護人員的溝通能力，營造良好的就診環(huán)境，為患者提供舒心的就診體驗，建設以人為本的醫(yī)院文化，創(chuàng)造和諧的醫(yī)患氛圍。同時，醫(yī)療機構也有義務糾正醫(yī)生與患者之間的信息不對稱?；颊哂袡喃@取個人檢查結果的全部信息、有權了解有關治療措施的效果和疾病預后等相關信息[4]。醫(yī)療機構應當將這些信息及時、有效地傳達給患者。減少由于信息不對稱造成的誤解與糾紛。

3 醫(yī)務人員和醫(yī)療行業(yè)

3.1 保證醫(yī)療質量與安全

醫(yī)療工作因其高技術性、內容的復雜性、服務的對象個體差異性及醫(yī)療活動多環(huán)節(jié)的風險性，需要時刻將保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全放在第一位，這一原則有助于從根本上防范醫(yī)療事故的發(fā)生。為此，醫(yī)務工作者和醫(yī)療行業(yè)需要制定系統(tǒng)規(guī)范的治療計劃，并在整個診療過程中時刻遵守既定的操作規(guī)程。保證病歷質量是保證醫(yī)療質量的重要環(huán)節(jié)。在對醫(yī)療事故技術鑒定的案例分析后發(fā)現(xiàn)[5]，多數(shù)糾紛事件中都存在病歷質量問題，包括涂改和病程記載不全。因此，醫(yī)務工作者應保證病案的記錄質量、醫(yī)療機構方應規(guī)范管理病歷，從而有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 恪守醫(yī)德醫(yī)風與職業(yè)操守

為預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務人員自身的道德修養(yǎng)尤為關鍵。醫(yī)務人員應時刻將患者的健康與利益放在首位，全心全意為患者著想。當不良醫(yī)療事件發(fā)生后，醫(yī)務人員應第一時間考慮挽救和治療的方法，不應試圖逃避、掩飾和推卸責任，否則會直接導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[6]。

3.3 加強醫(yī)患溝通

加強醫(yī)患溝通可以體現(xiàn)于4個維度。第一，作為醫(yī)患雙方中醫(yī)療信息和資源的“權威”方，醫(yī)務人員有責任用平實的語言、平等的心態(tài)與患者溝通?；颊呔歪t(yī)時常因缺乏相關知識而對疾病不理解、因少有就醫(yī)經歷而對流程不熟悉、因生病情緒差而對醫(yī)生態(tài)度變得敏感，醫(yī)務人員應對上述情況予以充分理解。第二，醫(yī)務人員在工作中應該嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，保證醫(yī)療行為的規(guī)范化，減少患者的痛苦，盡量避免不必要的失誤，并為可預見的并發(fā)癥及不良反應提前做好準備。第三，醫(yī)務人員應努力提高自身職業(yè)道德修養(yǎng)，充分發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保衛(wèi)人民健康的神圣職責。在日常工作過程中，以患者為中心，形成有益、自主、公正、互助的職業(yè)風尚。在診療過程中熱情周到，設法減輕患者痛苦。第四，醫(yī)務人員還要做到積極搶救危重患者、堅守工作崗位、遇到問題及時請教上級醫(yī)生。各科醫(yī)務人員應嚴格遵守本科的各種醫(yī)療操作規(guī)程、努力鉆研業(yè)務、不斷提升業(yè)務水平、不斷總結積累經驗，以防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。

3.4 風險分散責任分擔制度

目前，醫(yī)療領域中產生的風險損失多數(shù)集中在醫(yī)療機構和醫(yī)生身上，由醫(yī)療機構和醫(yī)生單獨或共同承擔，缺乏一個有效風險分散和轉移渠道[7]。醫(yī)療職業(yè)風險的重要來源就是因醫(yī)療行為所產生的損害賠償責任，醫(yī)療行業(yè)應該攜手，共同促進改革，改善醫(yī)務人員的行醫(yī)環(huán)境并維護更好的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)療行為的不確定性決定了醫(yī)療行為的高風險性[5]。因醫(yī)療行為導致的損失不可避免，如完全由醫(yī)生承擔會加重醫(yī)生的職業(yè)負擔。因此，合理劃分風險責任、建立醫(yī)療責任分擔制度極為重要，可以通過對醫(yī)療風險的社會化來減輕醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的風險和責任。如南京市已成立了醫(yī)療責任保險賠償處理中心，建立了一體化的風險分擔機制，共同構建了“醫(yī)療風險隔離帶”，率先實行了醫(yī)療風險社會化分擔的機制。把“院內糾紛第三方介入引出院外”“專業(yè)調解”“快速理賠”作為風險分擔的目標，這一“醫(yī)療風險社會擔”模式值得其他地區(qū)借鑒。

3.5 完善行政調解制度和醫(yī)療保險與勞動保險制度

醫(yī)療糾紛的解決主要通過3種途徑：當事雙方協(xié)商、行政部門調解以及民事訴訟。當雙方協(xié)商不成功時，醫(yī)療機構可以啟動一支專業(yè)的糾紛調解隊伍。在醫(yī)療糾紛中，患方關注的焦點問題是賠償數(shù)額[8]。因此，需要完善行政調解制度，如在行政調解中適當增加與訴訟渠道相關的交通費、誤工費等數(shù)額相等的賠償費用，這樣才能夠凸顯行政調解的簡便性和靈活性。此外，還可以依靠醫(yī)療保險制度與勞動保險制度。由于醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)特點，醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中不可避免地暴露在各種危險因素之中，這些因素很可能導致人身健康及財產安全方面的損害。因此，國家應建立和完善醫(yī)務人員方面的醫(yī)療保險制度和勞動保障制度，對醫(yī)務人員因接觸職業(yè)危害因素而遭受的人身健康和安全損害予以補償，從而減少其在執(zhí)業(yè)過程中面臨的風險和需要顧慮的各種問題，使其能夠全身心地投入到醫(yī)療活動中去，通過提高醫(yī)療水平和醫(yī)療質量進一步減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.6 衛(wèi)生行業(yè)組織

醫(yī)療行業(yè)包括各個專業(yè)、疾病的衛(wèi)生行業(yè)組織，這些組織可以通過制定和發(fā)布權威的行業(yè)指南、實施必要的業(yè)務督導、組織教育培訓，協(xié)助衛(wèi)生行政部門提升管理水平和保證醫(yī)療安全，從而更好地防止醫(yī)療事故的發(fā)生，避免醫(yī)療糾紛[6]。權威性醫(yī)學組織，如中華醫(yī)學會等，需要積極地發(fā)布和更新診療規(guī)范，以指導臨床工作。同一地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會也可以協(xié)同制定診療規(guī)范并在當?shù)胤e極推行。合乎行業(yè)規(guī)范的醫(yī)療行為有助于有效避免醫(yī)療事故，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，也便于醫(yī)方進行舉證，從而更好地澄清事實。

4 患者及家屬

4.1 提高醫(yī)療健康認知水平，加強對服務流程的了解

醫(yī)患糾紛的重要原因是患者醫(yī)學知識欠缺造成的醫(yī)患雙方信息不對稱，使得患方處于弱勢地位。1986年，英國健康與社會保障部曾發(fā)出“很多人不是死于疾病，而是死于無知”的號召，進行大型的衛(wèi)生知識普及運動[9]。因此，廣大患者及家屬應認真學習、熟悉和掌握必要的醫(yī)療衛(wèi)生常識，提高防病治病的健康意識?；颊呖梢酝ㄟ^閱讀醫(yī)療衛(wèi)生相關書籍或權威網站的推送信息、參加社區(qū)和醫(yī)院的健康教育活動、組織“病友群”進行線上溝通等多種渠道提高自身健康認知水平。當患者及家屬對疾病有了基本的認識，能夠初步掌握疾病發(fā)生的病因、臨床癥狀、輔助檢查以及常見的并發(fā)癥等之后，就能正確對待當前的健康狀態(tài)和自覺了解疾病的知識，也能對醫(yī)生的建議有一定的判斷，而不是一味地被動服從醫(yī)生的安排。

許多醫(yī)療糾紛源于患者就診經驗缺乏、對就診流程存在盲區(qū)和誤解，從而引發(fā)矛盾。多數(shù)醫(yī)療機構引入了信息化設備輔助高效和快速的醫(yī)療，也將就診流程與互聯(lián)網結合?；颊呷缒軌蛑鲃油ㄟ^信息化渠道獲知和簡化服務流程，將有助于提高醫(yī)療效率，減少糾紛與矛盾。

4.2 明確義務和道德責任，信任并積極配合醫(yī)務人員

和諧醫(yī)患關系建立在相互信任、相互配合基礎之上?；颊咴谝笮惺棺陨頇嗬耐瑫r，也要履行自己的義務。患者在就醫(yī)過程中首先應尊重醫(yī)務人員的勞動和人格尊嚴，這是建立良好醫(yī)患關系的開端。在就醫(yī)過程中，患者還應做到：如實提供與疾病及診療相關的信息，不得故意隱瞞事實或提供與事實相悖的信息；遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不得侵犯醫(yī)院員工和其他患者的權利；配合主管醫(yī)生、護士及其他相關醫(yī)務人員的治療護理計劃和指導等。這些義務保證了醫(yī)療活動的正常開展，從而更好地提高醫(yī)療服務的質量。

為構建良好的醫(yī)患關系，將醫(yī)療糾紛防患于未然，患者應多換位思考，理解不同患者病情的差異，理解醫(yī)學的不完美，理解醫(yī)生工作的辛苦，注意對方的處境、工作強度以及心態(tài)等，信任醫(yī)生，與醫(yī)生加強溝通。改善醫(yī)患溝通方式主要包括重視交流方式和從多角度促進溝通兩方面。重視醫(yī)患交流方式指醫(yī)患雙方均應充分理解就醫(yī)時的心理感受，盡可能縮小患者心理期盼和現(xiàn)實感受之間的差距；而多角度促進醫(yī)患溝通意味著醫(yī)患溝通不僅發(fā)生在醫(yī)院中，還應在醫(yī)院外得到充分的體現(xiàn)[10]?；颊咝枰ㄟ^多種方式與醫(yī)生溝通、了解相關的疾病知識，以增強自身治愈疾病的信心。

4.3 認識風險，理性維權

醫(yī)療服務本身就是高風險、高技術性的工作，部分患者對醫(yī)療服務的風險認識不足，認為診療費一定換來的是優(yōu)質的診療效果，當事與愿違的時候，往往將責任轉嫁給醫(yī)生以期獲得經濟賠償，這是許多醫(yī)療糾紛發(fā)生的根本原因[11]。因此，患者在診療前就充分認識到醫(yī)療的風險極為重要。

在面臨醫(yī)療糾紛時，患者的理性維權也有利于問題的解決，需要患方結合自身的具體情況選擇適合的維權途徑，應以良好的態(tài)度、客觀的訴訟方式解決矛盾。如若患者選擇訴訟途徑，醫(yī)療機構通常會選擇醫(yī)療事故抗辯而申請醫(yī)療事故技術鑒定，患者此時應重視醫(yī)療事故技術鑒定，認真準備醫(yī)療事故鑒定聽證會上的陳述意見，科學對待鑒定結論，認真分析鑒定報告中的分析意見，作好質證等[12]。

5 社會各界

5.1 傳統(tǒng)媒體

為減少醫(yī)療糾紛，媒體從業(yè)者需發(fā)揮自身影響力，正確引導輿論方向、普及醫(yī)療知識，讓我國的醫(yī)療環(huán)境得到改善。傳統(tǒng)新聞媒體應該做到恪守職業(yè)道德，真實、客觀、公正地進行報道，違反相關條例造成不良后果者，也應予以處罰[13]。媒體作為社會的溫度計和瞭望塔，應當在醫(yī)療糾紛事件中起到揭露事實真相、引導社會輿論、監(jiān)督醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)等正向作用[14]。

5.2 網絡媒體

由于醫(yī)療服務與每個人的生命息息相關，醫(yī)療糾紛易成為廣受關注的社會熱點事件，引起大量信息在網絡媒體上的傳播。對于普通網民來說，不信謠、不傳謠是最基本的做法；其次，保持中立的立場，在事實或者權威發(fā)布的基礎上，理性、客觀地分析醫(yī)療糾紛事件，不發(fā)表任何惡意或者人身攻擊的言論，凈化網絡環(huán)境，從我做起。

相比于普通網民，網絡“大V”是更具號召力的人群，能夠利用自己積累的影響力去引導輿論方向。對網絡“大V”的管理非常有必要，例如“新浪”每年舉辦的“V影響力峰會”，不僅展示了各位魅力博主的真實面容，也提供了機會對其進行有關責任、義務的教育[15]。

5.3 科學普及和文化提升

在醫(yī)療糾紛案例中，也有相當部分是由于病人及家屬不懂醫(yī)學或缺乏醫(yī)學科普常識所致。如最典型的錯誤觀念就是，堅信醫(yī)生一定是可以將疾病治愈，只要將患者放入了醫(yī)院的“保險箱”，無論什么原因導致的傷害或死亡都認為應該讓醫(yī)生、醫(yī)院承擔責任，應對這一觀念進行否定。再如，醫(yī)療糾紛不等于醫(yī)療事故這一概念也并未得到普及。因此，大力普及醫(yī)學知識，能夠從源頭上預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)鬧事件頻發(fā)反映的是民眾的普遍素質，而文化可以在潛移默化中改變一個國家人民的素養(yǎng)。如果一個國家、一個民族從文化界開始，自上而下地推崇一種更為和諧的處世方式，這將逐漸減少醫(yī)療糾紛萌芽的土壤。