蔣麗珍， 吳 青，洪丹蕾

(1 義烏市中心醫(yī)院輸液科，浙江 義烏 322000，1406872333@qq.com；2 義烏市江東街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 義烏 322000 )

老年臨終患者在精神領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、病例領(lǐng)域等方面均存在特殊的照顧需求[1-2]，是社會醫(yī)學對于老年患者的臨床關(guān)懷的一種體現(xiàn)，并與社會工作的方法模式保持一致，因此，老年臨終關(guān)懷的整個過程中納入社會工作，能夠提高臨終關(guān)懷效能。但是受到中國傳統(tǒng)醫(yī)療法律法規(guī)、倫理觀念的影響，社會工作在老年臨終關(guān)懷中介入存在一定難度[3]。

1 社會工作有必要介入老年臨終關(guān)懷

臨終關(guān)懷的英文是Hospice Care[4]，在中國澳門、中國香港地區(qū)將其翻譯成安寧照顧、善終服務，老年臨終關(guān)懷表示對生存期限低于半年的老年患者實施照料與醫(yī)療，從家屬、精神、心理、生理等多方面給予護理與關(guān)照，進而尊重患者的生命，促使其生活質(zhì)量不斷提高，同時，給予患者家屬提供專業(yè)化服務。目前，我國老年臨床患者服務由社會工作人員、醫(yī)護人員積極參與，并給予老年臨終患者照顧[5]，減輕絕望、焦慮、不安等負面情緒，滿足臨終患者獨特性倫理訴求。雖然人們生活質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療模式逐漸由傳統(tǒng)的以疾病為中心，發(fā)展成為以患者為中心，首要考慮的應當為患者需求，將減輕患者疼痛作為主要目的，同時，給予患者個人尊嚴有效維護。在臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展過程中，需要得到社區(qū)、家庭、醫(yī)療機構(gòu)等不同社會群體的倫理支持與情感關(guān)懷[6]。

1.1 老年臨終關(guān)懷含義和倫理訴求

老年關(guān)懷服務發(fā)展至今已有50多年，其護理模式也由單純醫(yī)護照料轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?、生理、情感、靈性等多種需求的全息照顧系統(tǒng)模式。參考國內(nèi)外學者對于臨終關(guān)懷的倫理訴求有關(guān)研究，主要包含三個層面：分別為對質(zhì)量、價值、神圣的追求。以醫(yī)學人道主義為原則，尊重個人的權(quán)利、人格，此原則對于臨終期老年患者來說，回應了生理與心理需求有效滿足的訴求。然而，老年臨床患者自身倫理訴求受到傳統(tǒng)倫理觀念與醫(yī)療規(guī)制體系的制約，使得其實踐遇到困境，應當以此為基礎(chǔ)，不斷創(chuàng)新臨終關(guān)懷模式、方法，以便為患者提供更好的服務[7-8]。

1.2 社工介入老年臨終關(guān)懷的倫理意義

老年臨床關(guān)懷服務過程中，由社工參與和介入標志著價值理念、工作方法的應用成熟，有助于解決社會、心理與家庭等問題，改善醫(yī)療效果。隨著社會不斷發(fā)展，“生物-心理-社會”醫(yī)學模式逐漸形成。因此，將專業(yè)社工服務引入醫(yī)療活動中，對維護醫(yī)患關(guān)系、改善患者的健康照顧體會有促進作用[9]。社會工作原則與價值在老年臨終關(guān)懷的實踐與理論中具有深遠影響，就如同麥克唐納所說，“臨終關(guān)懷服務是社會工作價值、倫理與實踐的具體化”?；诖耍绻は到y(tǒng)視覺引入老年臨終關(guān)懷的服務中，通過四全照顧(全程、全隊、全家、全人)，為老年臨終患者提供專業(yè)性服務，動員力量，減輕壓力[10]。

2 老年臨終關(guān)懷中介入社工所存在的倫理困境和原因

針對倫理困境表征、意涵，有學者表示，當專業(yè)核心價值中對專業(yè)人員要求的責任與義務發(fā)生相互沖突的情形;而社會工作者必須決定何種價值要優(yōu)先考量。在老年臨終關(guān)懷的服務中，社會工作者遭遇困境主要源于其職業(yè)的特殊性，秉持案主自決倫理特質(zhì)、平等主義價值觀，這與我國血親原則、理念存在差異與沖突，造成持續(xù)性倫理張力原因在社會倫理、社工倫理間存在差異，同時也說明了介入路徑在實踐過程中存在困境[11]。

2.1 知情同意原則和病情保密間的沖突

社會工作者當面對臨終期老年患者知情訴求與家屬所提出的隱瞞病情之間的矛盾時，案主知情權(quán)現(xiàn)實張力就產(chǎn)生了。在社會工作理論中，案主信息保密原則作為基本準則，被視為神圣準則，社工在遇到案主本人求取個人疾病信息與有利于案主保密病情出現(xiàn)沖突時，極易造成保護主義社會價值、社會工作專業(yè)價值之間的沖突。

若將知情同意原則作為基礎(chǔ)探討分析，臨床患者擁有自身疾病知情權(quán)，包括治療方案、身體狀態(tài)、治療費用等，以便根據(jù)實際情況作出判斷。然而，社工與醫(yī)護人員以尊重患者的知情權(quán)為基礎(chǔ)，向患者告知病情發(fā)展、治療情況，同時需遵守倫理操守的基本要求。但是，在中國傳統(tǒng)文化中，其主線為儒家思想[12]，重生惡死，人們更佳重視生的意義與價值，面對死亡則保持否定與回避的負性情緒。而這種情況使得很多案主與家屬對死亡有所忌諱，從而如出現(xiàn)恐懼死亡、回避死亡等負性情緒，當如實告知患者病情極有可能出現(xiàn)情緒緊張與病情惡化現(xiàn)象。因此，向臨終患者告知病情實情是社工所需面對的倫理實踐困境之一，此困境是以社工效率能力層面的游離原則與尊重原則為基礎(chǔ)，并體現(xiàn)出東西方文化體系中死亡哲學特異理念。此倫理困境使臨終關(guān)懷在介入專業(yè)服務機構(gòu)中遇到困難[13]。

2.2 案主自決原則和傳統(tǒng)家族觀之間的矛盾

在我國的家庭倫理觀念中，其主要源于傳統(tǒng)社會行動邏輯，有學者曾提出差異格局概念，把握鄉(xiāng)土社會群體的血緣關(guān)系基本特質(zhì)，即以中國人的地緣、血緣社會關(guān)系作為準繩，整合宗族、家族，并作為生活共同體，這就使得中國人的家庭倫理比認同家庭具有優(yōu)先性感念。目前，我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較為稀缺，在此狀態(tài)下，醫(yī)護照料與資源較為緊張，社會工作者則成為醫(yī)患關(guān)系調(diào)和的主要工作者[14]，將案主服務作為協(xié)調(diào)資源，實踐操作過程中，由社工負擔家屬、患者、醫(yī)院間溝通與交流的活動。對于臨床患者而言，治療費用高，且患者受到疼痛等生理折磨，使得社工在實踐過程中往往遇到案主及家屬在善后事宜、治療方案等方面問題處理不一致，其矛盾過程也表明了案主自覺原則和家族觀念間現(xiàn)實沖突的表征[15]。

我國社工理論是借鑒于西方國家，來源于西方個體化社會的案主自覺原則，而其理念和中國的傳統(tǒng)家族倫理理念可能會發(fā)生沖突，在實踐時堅持以上原則極易引起案主與家人之間持續(xù)緊張的關(guān)系。社工在傳統(tǒng)家族倫理觀念應詳細，實踐過程也存在沖突，表現(xiàn)為困境難以適從[16]，在專業(yè)教育中應當堅持案主自決原則，其實踐過程也重視家族主義思想狀態(tài)。除此之外，臨終期患者受到治療費用與身心痛楚的影響，往往選擇放棄治療，子女則表示為了盡孝道應當全力救治，兩者之間便出現(xiàn)沖突。

2.3 關(guān)懷倫理原則和政策制度之間的矛盾

關(guān)懷理論最早是由諾丁斯教授提出[17]，目標在于促進傳統(tǒng)倫理學中對于人際關(guān)系的冷漠、疏遠、過度追求物質(zhì)有效改善，通過關(guān)懷關(guān)系、情感體系等，建立回應案主與聚焦感受的情感和愛。此倫理準則對于建立案主關(guān)系、案主主動性、情境互動、倫理理念操作化推動、回應與傾聽案主需求等多方面均有重要意義。在關(guān)懷理論中，要求社工的心理知識十分豐富，可將案主的壓力、緊張、抑郁等負性情緒有效緩解，與醫(yī)護人員配合，盡量保證治療科學，從而滿足患者合理化治療訴求[18]。目前，很多國家的法律中并未批準施行安樂死，社工在遇到案主安樂死要求時，僅僅能夠由醫(yī)師與家屬采用姑息治療方式，盡可能滿足患者需求。在姑息治療過程中，社工的工作重心為完成患者意愿，為患者提供人性化服務。而這種情況會使臨終期患者的需求無法有效滿足，與關(guān)懷理論中對患者合理化要求有效滿足、提升生活質(zhì)量會產(chǎn)生沖突[19]。

3 老年臨終關(guān)懷倫理重塑途徑分析

3.1 社工應當充分發(fā)揮心理疏導作用，宣教科學的生死觀

在我國，因儒家倫理等影響，人們往往重生惡死。這就使得人在面臨死亡時充滿恐懼感，而醫(yī)護人員則是積極給予治療，以便延長該患者的生存期。但是，對于患者家屬而言，此行為使其面臨經(jīng)濟負擔與精神負擔[20-21]。社會與國家在面對臨終期患者所需巨額醫(yī)療資源時，應當為其提供醫(yī)療資源。對于終末期患者及其家屬而言，應當加強死亡教育，并積極開展社工服務。盡管生理消亡預示著生命終結(jié)，但案主的人際生命、精神生命、血緣生命能夠永存，并得以延續(xù)，對社會產(chǎn)生重要影響，貢獻社會。在現(xiàn)代生死觀教育中，能夠使患者明白生命的意義，緩解死亡的恐懼，并培育接受死亡的生死觀念。因此，醫(yī)務社工在實際工作中，應當加大投入照顧臨終患者精神需求，并幫助患者與家屬利用制作視頻、回憶錄、照片圖集、子站等方式[22]，將患者有關(guān)信息保存下來。

3.2 社工引導能力需不斷提升，并嵌入理論資源

在傳統(tǒng)社會工作倫理體系中，其原則為案主自決，并將此視為基本要求，表示實務工作中，應當保持價值中立，以便有效保障案主訴求，并實現(xiàn)權(quán)利。然而，在實務工作中，此倫理原則多面臨著抉擇困境，因臨終前期案主在面臨生命的終末端時，身心承受著較大的痛苦，造成理性思維能力發(fā)生退化，自身價值訴求不能夠清晰地表達出來，有效性不能保障，當案主堅持自決原則時，極易出現(xiàn)不信任社工現(xiàn)象，家屬則以為社工存在不作為現(xiàn)象，并與院方產(chǎn)生矛盾，服務關(guān)系中斷。除此之外，臨終案主的法律、醫(yī)學等知識掌握情況不佳，自我決定行動將受到一定限制，進而對自身造成潛在傷害，在此狀態(tài)下，社工應當以有利原則為基礎(chǔ)，適當?shù)馗缮婕坝绊懓钢鳑Q定，部分社工還在案主沒有給予明確需求狀態(tài)下，結(jié)合其個人需求，制定解決對策，并向其及家屬提出個人建議與觀點，對其可行性進行確認，以便為案主提供參考方案[23-24]。

4 總結(jié)

臨終關(guān)懷事業(yè)是以“敬畏生命、關(guān)懷人性”為宗旨與目標，人終將面臨死亡，當面對死亡威脅時，如何坦然面對，并感受到社會與家人的溫暖，促進個體價值不斷提升，值得人們認真思考。臨終關(guān)懷事業(yè)是社會衛(wèi)生資源、人生價值的合理分配基礎(chǔ)與前提，是人類進步的標志，開展臨終關(guān)懷體現(xiàn)出社會人道主義真諦，對人權(quán)利的尊重、對生命的關(guān)愛，同時還可緩解老齡化社會不斷增大的壓力，并有效解決醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費與緊缺現(xiàn)象。當前，強化社工對于案主的有效引導是社工理論體系中踐行道德實踐的重要措施。