李 玲，何小鳳，胡建蓉，吳 瓊

(江油市人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 江油 621700，rinming49@126.com)

受疾病的影響終末期患者往往會(huì)遭受多種身體不適及一系列心理社會(huì)和精神問(wèn)題[1-5]，使得提供終末期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員面臨更大的挑戰(zhàn)。有研究表明：護(hù)理人員在護(hù)理終末期患者的過(guò)程中，存在較多的負(fù)性情緒，面臨更多的社會(huì)角色矛盾，但針對(duì)這一特殊人群，我國(guó)并沒(méi)有成熟完善的保障體系和有效的干預(yù)措施?；诖吮尘?，學(xué)者們采用了質(zhì)性研究的方法深入探討了醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理終末期患者過(guò)程中的感受。但單一的質(zhì)性研究結(jié)果具有一定的局限性，對(duì)其進(jìn)行整合能形成更全面的詮釋且反映出研究間的共性，使結(jié)果更具推廣性，為完善終末期護(hù)理方案提供依據(jù)[6]。因此，本研究搜集我國(guó)相關(guān)的質(zhì)性研究，以Meta整合的方法，全面分析和解釋終末期護(hù)理過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的體驗(yàn)，以期為后續(xù)護(hù)理決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究問(wèn)題

本研究的研究問(wèn)題是醫(yī)務(wù)人員在終末期護(hù)理過(guò)程中的體驗(yàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型S(Study Design)：質(zhì)性研究，研究方法不限，包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、行動(dòng)研究、案例研究、民族志等；②研究對(duì)象P(Population)：醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士，年齡≥18周歲，性別不限；③感興趣的現(xiàn)象I(Interest Phenomena)：該類人群的感受、體驗(yàn)；④情境Co(Context)：醫(yī)務(wù)人員為患者提供終末期護(hù)理的過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能獲取全文的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③非真正的質(zhì)性研究；④實(shí)習(xí)護(hù)生終末期護(hù)理體驗(yàn)的文獻(xiàn)；⑤模擬情景下的終末期護(hù)理體驗(yàn)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CINAHL、The Cochrane Library、OVID、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的關(guān)于醫(yī)務(wù)人員終末期護(hù)理過(guò)程中體驗(yàn)的質(zhì)性研究，并手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年1月。英文檢索詞包括：terminal stage、advanced cancer、near death experiences、end of life、death、hospice care、Perceptions、experience、expectations、feelings、demands、qualitative research；中文檢索詞包括：終末期、晚期癌癥、善終、死亡、臨終關(guān)懷、醫(yī)護(hù)、護(hù)士、質(zhì)性研究、體驗(yàn)、感受、需求、期望、認(rèn)知。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取

文獻(xiàn)的篩選及資料提取由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇分歧，則由第三方協(xié)助判斷。資料提取的內(nèi)容包括：作者(地區(qū))年份、研究方法、目的、研究對(duì)象、樣本量、主要結(jié)果、文獻(xiàn)來(lái)源。

1.5 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的研究員采用“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”[7]對(duì)納入研究進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：哲學(xué)觀點(diǎn)與研究方法、研究方法與研究目標(biāo)、研究方法與資料收集方法、研究方法與資料分析及表達(dá)、研究方法與結(jié)果解釋的一致性，是否考慮研究者的觀念對(duì)研究的影響、研究者對(duì)研究以及研究對(duì)研究者的影響、是否考慮倫理道德等。每項(xiàng)以“是”“否”“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最小，為A級(jí)；部分滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度，為B級(jí)；完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者為C級(jí)。意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)或請(qǐng)第三方仲裁決定是否納入。

1.6 資料分析方法

本研究采用匯集性整合[8]的方法對(duì)納入的研究進(jìn)行歸納、整合。研究者在充分理解質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論的前提下，反復(fù)閱讀、分析、理解文獻(xiàn)，根據(jù)其含義進(jìn)行整合、匯總，使得到的結(jié)果更具針對(duì)性、說(shuō)服力、影響力。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢出252篇文獻(xiàn)，經(jīng)Note Express查重后獲得181篇，閱讀文題、摘要、排除與主題不符的文獻(xiàn)后獲得23篇，閱讀全文后獲得11篇，排除質(zhì)量低的3篇，最終納入8項(xiàng)研究[9-16]，均為現(xiàn)象學(xué)研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見(jiàn)表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

①哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致；②方法學(xué)與研究問(wèn)題或研究目標(biāo)是否一致；③方法學(xué)與資料收集方法是否一致；④方法學(xué)與研究對(duì)象的典型性及應(yīng)用的資料分析方法是否具有一致性；⑤方法學(xué)與結(jié)果闡釋方式是否一致；⑥是否從文化背景、價(jià)值觀的角度說(shuō)明研究者自身的狀況；⑦是否闡述了研究者對(duì)研究的影響，以及研究對(duì)研究者的影響；⑧研究對(duì)象是否具有典型性，是否充分代表反映了研究對(duì)象及其觀點(diǎn)；⑨研究是否符合當(dāng)前的倫理規(guī)范；⑩結(jié)論的得出是否源于對(duì)資料的分析和闡釋。

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者對(duì)納入的8項(xiàng)研究進(jìn)行反復(fù)的閱讀理解、分析解釋，最終提煉出28個(gè)明確的研究結(jié)果，將意義相似的結(jié)果歸納組合后形成5個(gè)新類別，最終合成2個(gè)整合結(jié)果。

整合結(jié)果1：我國(guó)終末期護(hù)理處于探索階段，其發(fā)展受到多種因素的影響。 類別1：我國(guó)終末期護(hù)理的現(xiàn)狀。目前，我國(guó)終末期患者的護(hù)理尚處于探索階段，對(duì)于終末期的患者仍存在過(guò)度治療的現(xiàn)象(“我們通常提供以癥狀為中心的治療”[11])，醫(yī)務(wù)人員對(duì)終末期患者的死亡缺乏準(zhǔn)備(“突然停止呼吸，突然崩潰……我都不知道發(fā)生了什么？這種感覺(jué)讓我很難忍受，很無(wú)助……”[12])。類別2：終末期護(hù)理面臨的困境。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)終末期患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中，受到了來(lái)自自身、外環(huán)境等一系列因素的制約：①終末期護(hù)理知識(shí)與技能缺乏(“最大的困難在于他們的一些痛苦無(wú)法用我的能力和技能解決”[11])；②缺乏相關(guān)知識(shí)獲取的正式渠道(“以前參加疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)的時(shí)候聽(tīng)過(guò)這方面的課程”)；③受到自身傳統(tǒng)道德及個(gè)人的約束(“整晚我都去他們的病房無(wú)數(shù)次……我不希望他們會(huì)死在我的班上。這可能會(huì)帶來(lái)意想不到的麻煩，一場(chǎng)醫(yī)療糾紛……我不想體驗(yàn)?zāi)欠N感覺(jué)”[10])；④交流過(guò)程中文化的敏感性(在我們與患者的談話中，絕對(duì)沒(méi)有“死亡”或“死亡”兩個(gè)字[10])；⑤來(lái)自家庭的壓力(但是家人說(shuō)：“既然他在醫(yī)院，你應(yīng)該照顧他?！比缓笏麄冸x開了，盡管參與者的努力，一些家庭堅(jiān)持積極治療。更糟糕的是，在患者死后，沖突和暴力事件時(shí)有發(fā)生[11])；⑥面臨著工作量大(工作量太大 ! 按道理應(yīng)該是一對(duì)一的, 但是做不到[14])；⑦負(fù)性情緒多(這里的患者其實(shí)都不開心 ,很難有真正的笑臉, 家屬的心情也不好 ,所以會(huì)影響到我們自己的心情，工作時(shí)感覺(jué)很壓抑[14])。

整合結(jié)果2：護(hù)理終末期患者給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了雙面影響。類別3：對(duì)終末期患者護(hù)理需求的認(rèn)知。護(hù)士認(rèn)為終末期護(hù)理的主要任務(wù)是給患者提供無(wú)微不至的生活照顧以及減輕患者的疼痛。終末期患者的護(hù)理需求應(yīng)包括：基礎(chǔ)護(hù)理(“我不愿意做侵入性手術(shù)，因?yàn)檫@些患者太虛弱了，在這種情況下，舒適護(hù)理更為重要”[10])、精神支持(“她兒子告訴我，他媽媽想死在佛教式的房間里，我們照她想的做了。兩天后，她平靜地離開了。這對(duì)她和她的家人很有意義”[10])、維護(hù)患者尊嚴(yán)(“護(hù)士的面部表情、語(yǔ)言和手勢(shì)對(duì)患者，甚至那些失去知覺(jué)的患者都有意義。我們關(guān)心他們，維護(hù)他們的尊嚴(yán)”[10])、情緒護(hù)理、提供舒適護(hù)理(“應(yīng)盡量減輕患者的痛苦，降低他們的恐懼，給予相對(duì)舒適、安靜的環(huán)境，保持患者的尊嚴(yán)”[14])、保持患者希望和信念(“醫(yī)生的基本義務(wù)是保持患者的希望，而不是減少希望，如果他們知道自己要死了，他們可能會(huì)失去希望，感到絕望……我也要求家人隱瞞這個(gè)秘密”[9])。類別4：對(duì)終末期患者家庭成員護(hù)理需求的認(rèn)知。醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理終末期患者的過(guò)程中，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其家庭成員的心理護(hù)理(“我覺(jué)得家屬對(duì)關(guān)懷和幫助的需求比患者多，以前11床那小孩的媽媽，多可憐啊，看著她我都想哭”[13])。促進(jìn)家庭參與，從而使終末期患者的家庭提前做好準(zhǔn)備(“當(dāng)他們的生命體征急劇惡化，不可避免的死亡即將來(lái)臨時(shí)，我會(huì)與他們的家人進(jìn)行認(rèn)真的討論，告訴他們應(yīng)該只在時(shí)間上理解侵略性治療，而不是患者的最終命運(yùn)。然后我建議應(yīng)該作出明智和人道的決定，但這仍然取決于家庭”)。同時(shí)，護(hù)士通過(guò)向家庭成員提供“照顧生病的親人被認(rèn)為是表達(dá)愛(ài)的好方法”等技能來(lái)促進(jìn)家庭功能的發(fā)展(“有些家庭成員真的很喜歡為他們的愛(ài)人做點(diǎn)什么。但他們沒(méi)有這樣的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，我們只是教他們?nèi)绾握疹櫞顾赖幕颊摺盵9])。類別5：終末期護(hù)理對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響。醫(yī)務(wù)人在為終末期患者護(hù)理的過(guò)程中，產(chǎn)生了緊張、恐懼、焦慮、難過(guò)等負(fù)性情緒(“很害怕看到癌癥臨終患者的臉，特別是一個(gè)人上夜班的時(shí)候，真是害怕”[15])。醫(yī)務(wù)人員的人生價(jià)值觀發(fā)生了變化(“本來(lái)社會(huì)上對(duì)護(hù)士這個(gè)職業(yè)的看法就異樣，從事臨終護(hù)理更加受歧視，讓我覺(jué)得沒(méi)有尊嚴(yán)”[15])。同時(shí)，他們個(gè)人的專業(yè)精神也得到了成長(zhǎng)(工作雖然辛苦、壓力大、但是得到了家屬認(rèn)可)。

3 討論

3.1 我國(guó)終末期護(hù)理處于探索階段，其發(fā)展受到多種因素的影響

隨著人口老齡化比率的增加，人們對(duì)終末期護(hù)理的需求也大大增加。但本次Meta整合結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理終末期患者的過(guò)程中，存在護(hù)理知識(shí)與技能不足[15]、心理護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏[9]、人力資源不足的問(wèn)題[9]，加之來(lái)自終末期患者家庭的巨大壓力，以及中國(guó)文化背景下溝通的敏感性及護(hù)理人員傳統(tǒng)觀念及道德的約束[10]，限制了我國(guó)終末期護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。在國(guó)外，對(duì)終末期患者多實(shí)施臨終關(guān)懷，并且將臨終關(guān)懷納入了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法案[16]。因此，我國(guó)可以在結(jié)合國(guó)情的基礎(chǔ)上，加大對(duì)終末期護(hù)理的資金、政策、教育投入力度，加強(qiáng)對(duì)終末期護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，從而提高終末期護(hù)理服務(wù)能力和質(zhì)量。

3.2 護(hù)理終末期患者給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了雙面影響

目前，國(guó)內(nèi)外逐漸重視對(duì)于終末期患者的護(hù)理，但少有研究關(guān)注護(hù)理終末期患者的醫(yī)務(wù)人員的心理體驗(yàn)。通過(guò)Meta整合發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理終末期患者的過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷緊張、焦慮、恐懼、同情不舍、難過(guò)、無(wú)奈、失眠、淡漠、罪惡感、無(wú)力感等情緒變化[12]。這與終末期患者的病情變化快、護(hù)理人員對(duì)死亡恐懼、臨床救治與家屬意愿沖突、人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注度增加，從而導(dǎo)致心理壓力大有關(guān)。加之中國(guó)傳統(tǒng)文化下對(duì)臨終工作認(rèn)可度的缺失及家屬對(duì)臨終工作的否定態(tài)度，加重了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)性情緒。但醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)歷也幫助他們重新認(rèn)識(shí)到生命的本質(zhì)，促進(jìn)了個(gè)人的成長(zhǎng)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在提供終末期護(hù)理的過(guò)程中，加深了對(duì)終末期護(hù)理的認(rèn)知，其內(nèi)容應(yīng)包括：基礎(chǔ)護(hù)理、精神護(hù)理、情緒護(hù)理、軀體癥狀護(hù)理等。

3.3 對(duì)臨床工作的建議

在死亡禁忌的文化背景下，我國(guó)的終末期護(hù)理面臨著重重困境，需要衛(wèi)生保健提供者-醫(yī)務(wù)人員、患者及其家庭，以及整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的共同努力。一方面，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的心理問(wèn)題及需求，加強(qiáng)負(fù)性情緒的疏導(dǎo)，樹立正確的死亡觀和積極的人生觀；高度重視終末期護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)，逐步探索具有中國(guó)特色的終末期護(hù)理教育體系，從而提高醫(yī)務(wù)人員終末期護(hù)理的能力[17]；另外，加強(qiáng)對(duì)終末期患者家庭成員的教育，促進(jìn)家庭參與，提升家庭功能；最后，加強(qiáng)國(guó)家政策支持，不斷完善醫(yī)院管理制度，重視對(duì)終末期患者的護(hù)理，并提升我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境，有效緩解終末期患者護(hù)理需求增加與醫(yī)療資源供給不足的矛盾[18]。

3.4 本研究的局限性

質(zhì)性研究是以研究者本人作為研究工具，納入的10篇文獻(xiàn)中均未從價(jià)值觀、文化背景的角度說(shuō)明研究者自身的狀況，以及研究者對(duì)該研究的、研究對(duì)研究者的影響。因此，建議研究者今后應(yīng)重視自身在研究中的地位。同時(shí)，考慮到不同國(guó)家的文化背景、醫(yī)療制度等方面具有差異性，本研究?jī)H探討了我國(guó)醫(yī)務(wù)人員在終末期護(hù)理過(guò)程中的體驗(yàn)，以期為我國(guó)終末期護(hù)理提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)質(zhì)性研究Meta整合的方法對(duì)我國(guó)文化背景下的醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行終末期護(hù)理過(guò)程中的真實(shí)體驗(yàn)進(jìn)行了深入詮釋。這一研究真實(shí)可靠，結(jié)果來(lái)源于原始資料研究，準(zhǔn)確地描述了醫(yī)務(wù)人員終末期護(hù)理過(guò)程中的真實(shí)體驗(yàn)。醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)重視對(duì)提供終末期護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員的心理疏導(dǎo)，同時(shí)，加大對(duì)終末期護(hù)理的投入力度，提升我國(guó)對(duì)終末期患者的護(hù)理服務(wù)能力。