賈 楠，黃 珊，洪江峰，王 藝，鬲雨妍，呂 曄，尹曉然

(1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部2016級(jí),陜西 西安 710004，Angelina@stu.xjtu.edu.cn； 2 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤放療科，陜西 西安710004；3 中信銀行杭州分行人力資源部，浙江 杭州 310000；4 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院統(tǒng)計(jì)與金融系，安徽 合肥 230026； 5 西安交通大學(xué)電子與信息學(xué)部自動(dòng)化科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，陜西 西安 710049；6 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院學(xué)生工作部，陜西 西安 710004；7 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科,陜西 西安 710004)

0 背景

一直以來(lái),醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是最具人文情懷的學(xué)科。然而近年來(lái)，醫(yī)療糾紛和暴力傷醫(yī)事件卻越來(lái)越多。醫(yī)患雙方的缺乏理解，媒體的過(guò)度炒作，監(jiān)管的部分缺失都在催生這一結(jié)果。這不但給醫(yī)患雙方造成了巨大的傷害，而且產(chǎn)生了極其惡劣的社會(huì)影響，同時(shí)使原本建立在信任之上脆弱的醫(yī)患關(guān)系面臨進(jìn)一步破裂。如何化解醫(yī)患矛盾，建立和諧醫(yī)療環(huán)境，已成為當(dāng)前社會(huì)各界共同思考的問(wèn)題。面對(duì)這重重難題，共情作為體現(xiàn)醫(yī)療人文關(guān)懷的有力工具，正在凸顯著其旺盛的生命力。共情(empathy)，也稱同理心，是一種基本的情感理解，即站在他人的角度思考和處理問(wèn)題。它是一種敏感的、即時(shí)的、對(duì)他人流動(dòng)、變化著的情感的理解，強(qiáng)調(diào)對(duì)變動(dòng)中的對(duì)象或者處境的回應(yīng)[1]。Mercer和Reynolds將臨床共情定義為，了解患者的現(xiàn)狀、觀點(diǎn)和感受(包括其隱藏含義)，向患者確認(rèn)和傳達(dá)理解，并使用有效的治療方式同患者一起達(dá)到更好治療效果的能力[2]。眾所周知，臨床共情會(huì)增加患者的滿足感，從而提高其依從性[3]。因此，有研究表明，富有共情能力的醫(yī)生，也就是我們常說(shuō)的人文關(guān)懷型醫(yī)生，一般可以做出更好的臨床決策[4]，收獲更好的臨床結(jié)果。

國(guó)外已有一套完整的醫(yī)學(xué)生共情能力評(píng)價(jià)體系，杰斐遜共情能力量表(Jefferson Scale of Physician Empathy，JSE)，人際反應(yīng)性指數(shù) (Interpersonal Reactivity Index，IRI )， 大五人格問(wèn)卷(Big Five Inventory，BFI)，工作倦怠量表全面調(diào)查(Maslach Burnout Inventory-general survey version，MBIGS)和康納戴維森韌性量表(Conner-Davidson Resilience Scale，CD-RISC等被廣泛使用[5-8]。但我國(guó)醫(yī)學(xué)生共情能力的評(píng)價(jià)體系還不完善，且結(jié)果存在較大差異[6,9-10]。基于我國(guó)國(guó)情和教育模式體系，本研究選擇調(diào)查經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的學(xué)生，以期了解當(dāng)前醫(yī)學(xué)生群體共情能力的現(xiàn)狀；并且對(duì)于其分布特點(diǎn)、影響因素做簡(jiǎn)單的分析。同時(shí)本研究于調(diào)查末期安排了一場(chǎng)關(guān)于人文關(guān)懷的培訓(xùn)，希望以此作為干預(yù)條件，評(píng)價(jià)其對(duì)共情能力的影響，共同探討人文關(guān)懷培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育中的作用，從而尋找提高醫(yī)學(xué)生共情能力的策略。

1 方法

1.1 橫斷面調(diào)查

本調(diào)查于2019年8月進(jìn)行，采取網(wǎng)絡(luò)調(diào)查方式。問(wèn)卷由研究者錄入，經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查對(duì)問(wèn)卷的條目設(shè)置進(jìn)行修改，保證問(wèn)卷內(nèi)容表達(dá)簡(jiǎn)明準(zhǔn)確，閱讀并完成時(shí)間控制在5分鐘內(nèi)。在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行定向發(fā)布，由符合條件的西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)生在線填寫。問(wèn)卷收集規(guī)定，每個(gè)條目均為必填，相同IP地址只能提交一次。殘缺問(wèn)卷和非臨床醫(yī)學(xué)生所提交問(wèn)卷視為無(wú)效，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可靠。

完成樣本收集后，分析性別、年齡、年級(jí)、未來(lái)職業(yè)選擇方向以及專業(yè)化偏好等因素，探索這些變量與共情能力之間的關(guān)系，以了解當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)生共情能力的基本現(xiàn)狀和變化趨勢(shì)。研究目的和知情同意已在問(wèn)卷前給出。

1.2 調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷包括兩個(gè)部分，第一部分為基本情況，包括性別、年齡、年級(jí)、未來(lái)職業(yè)選擇方向以及專業(yè)化偏好等，該部分作為篩選條件和分類原則。第二部分為杰弗遜共情量表學(xué)生版(Jefferson Empathy Student Version，JSE-S)，該量表由美國(guó)杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)教育和健康護(hù)理研究中心的Mohammadreza Hoiat博士及其研究小組成員于2001年研制，一直以來(lái)被大家認(rèn)可和接納，特別是在醫(yī)學(xué)生的共情能力評(píng)價(jià)中發(fā)揮了重要作用。JSE-S現(xiàn)已被翻譯成50多種語(yǔ)言，在80多個(gè)國(guó)家使用過(guò)，因此可用于比較不同文化背景的醫(yī)學(xué)生共情能力的差異。JSE-S具有較高的內(nèi)部一致性，Cron bach alpha值為0.80[11]。本研究旨在了解臨床醫(yī)學(xué)生的共情能力現(xiàn)狀，因此采用編譯后的JSE-S進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該量表共由20個(gè)條目組成，運(yùn)用李斯特七級(jí)評(píng)分制統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，包括三個(gè)維度，分別為觀點(diǎn)采擇、憐憫關(guān)懷和換位思考。量表的總體得分為全部條目得分的總和，得分越高，說(shuō)明共情能力水平越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本文使用SPSS18.0軟件對(duì)調(diào)查問(wèn)卷所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析時(shí)剔除有缺失選項(xiàng)的問(wèn)卷以及不符合篩選要求的問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義的差異標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。具體分析步驟如下：首先對(duì)共情能力總分情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。以表格形式展示調(diào)查總體在不同屬性間的頻數(shù)分布情況及頻率百分比，計(jì)算各個(gè)屬性調(diào)查樣本的共情能力均值及一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的區(qū)間，并使用t檢驗(yàn)方法判斷各個(gè)屬性下醫(yī)學(xué)生共情能力是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，并以柱形圖形式進(jìn)行直觀展示。其次對(duì)共情能力在三個(gè)不同維度下的得分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)觀點(diǎn)采擇、憐憫關(guān)懷和換位思考三個(gè)維度將調(diào)查樣本分為三組，運(yùn)用單因素方差分析方法(ANOVA)進(jìn)行組間差異分析，根據(jù)計(jì)算的P值比較三個(gè)維度下醫(yī)學(xué)生的共情能力是否存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 共情能力總分情況

本調(diào)查于2019年8月進(jìn)行，共有121名醫(yī)學(xué)生參與此次調(diào)查，其中包含男生39人(32.2%)，女生82人(67.8%)。2018級(jí)學(xué)生21人(17.4%)，2017級(jí)學(xué)生27人(22.3%)，2016級(jí)學(xué)生32人(26.5%),2015級(jí)學(xué)生22人(18.1%),2014級(jí)學(xué)生19人(15.7%)。平均的共情評(píng)分為(107.74±13.27)(范圍：20～140)，具體情況見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)學(xué)生共情能力的總體情況(n=121)

如表1，女性相較于男性擁有稍高的共情能力評(píng)分，但二者統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異。2018級(jí)的共情能力評(píng)分最高，2017級(jí)評(píng)分最低，各年級(jí)之間也無(wú)明顯差異。對(duì)于未來(lái)的職業(yè)方向和專業(yè)偏好，不同的選擇呈現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：未來(lái)希望成為臨床醫(yī)生和更偏向于成為人文關(guān)懷型醫(yī)生具有更高的共情能力評(píng)分，分別達(dá)到(109.00±12.20)，(117.72±8.96)。

圖1 共情能力評(píng)分均數(shù)隨學(xué)習(xí)年限增長(zhǎng)變化的趨勢(shì)

由圖1可見(jiàn),醫(yī)學(xué)生的共情能力隨學(xué)習(xí)年限的延長(zhǎng)突然下降后逐漸上升，更直觀的展示共情能力評(píng)分隨學(xué)習(xí)年限增長(zhǎng)而表現(xiàn)出的變化趨勢(shì)，圖2直觀顯示不同職業(yè)方向選擇的醫(yī)學(xué)生共情能力評(píng)分具有明顯差異。未來(lái)希望成為臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)生評(píng)分達(dá)到(109.00±12.20)，高于不進(jìn)入臨床工作的。而不確定未來(lái)職業(yè)選擇方向的醫(yī)學(xué)生評(píng)分則低于前兩組。

圖2 共情能力評(píng)分均數(shù)與不同未來(lái)職業(yè)方向的關(guān)系

同時(shí)圖3可見(jiàn)，不同的專業(yè)化偏好也呈現(xiàn)出不同的評(píng)分趨勢(shì)。值得注意的是未來(lái)希望成為人文關(guān)懷型的醫(yī)生的評(píng)分均分達(dá)到(117.72±8.96)，明顯高于技術(shù)為主型的(106.56±12.91)。

圖3 共情能力評(píng)分均數(shù)與不同專業(yè)化偏好的關(guān)系

2.2 共情能力不同維度的得分情況

調(diào)查問(wèn)卷從觀點(diǎn)采擇、憐憫關(guān)懷和換位思考三個(gè)維度評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床共情能力，各個(gè)維度平均共情能力評(píng)分仍按性別、年級(jí)、職業(yè)方向和專業(yè)化偏好分類，見(jiàn)表2。觀點(diǎn)提取、憐憫關(guān)懷這兩個(gè)維度均分在女性、一年級(jí)、未來(lái)希望成為臨床醫(yī)生和選擇成為人文關(guān)懷型醫(yī)生中都較高。但換位思考這一維度出現(xiàn)稍有不同的趨勢(shì)：男性、五年級(jí)、未來(lái)希望成為臨床醫(yī)生和選擇成為人文關(guān)懷型醫(yī)生擁有較高評(píng)分。同時(shí)觀點(diǎn)提取、憐憫關(guān)懷這兩個(gè)的趨勢(shì)基本與總評(píng)分趨勢(shì)相近。換位思考這一維度則隨學(xué)習(xí)年限的延長(zhǎng)而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 不同維度評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生共情能力

3 討論

3.1 基線評(píng)價(jià)

相較于國(guó)外同類研究，此次調(diào)查顯示，在當(dāng)今教育背景下醫(yī)學(xué)生的共情能力總體均分達(dá)到了(107.74±13.27)，這與杰弗遜共情能力量表給出的參考值接近[11]。相較于其他國(guó)家，如美國(guó)、澳洲、西班牙、日本、韓國(guó)、印度等[2,7,9-10,12]來(lái)說(shuō)處于中等水平。究其原因，一方面我國(guó)傳統(tǒng)文化教育崇尚人本主義，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對(duì)于醫(yī)學(xué)生共情能力的培養(yǎng)有積極作用；另一方面，現(xiàn)今并不樂(lè)觀的醫(yī)療環(huán)境對(duì)共情能力產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.2 性別差異

本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，接受調(diào)查的女性占總?cè)藬?shù)的67.9%，男性占32.2%。除女性更愿接受調(diào)查外，也在一定程度上反映了醫(yī)學(xué)生群體中女性所占比重較大。從男女共情能力評(píng)分均分上還是能夠了解到女性的整體同情心略高于男性的現(xiàn)狀。這種差異偏好是由于神經(jīng)生物學(xué)的差異，男女的認(rèn)知和情感移情的基本網(wǎng)絡(luò)存在明顯不同，且兩種性別在整合情感信息，并將其同化到?jīng)Q策過(guò)程中有較大的質(zhì)量差異[13]。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并未表現(xiàn)出明顯差異，這與國(guó)外的研究現(xiàn)狀略有出入[14]，但符合我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育模式下女性更加獨(dú)立，男性也具有更豐富情感體驗(yàn)的情況。同時(shí)也反映了在如今的醫(yī)院工作環(huán)境中，不同性別擁有幾乎同等的機(jī)會(huì)和能力。

3.3 年級(jí)變化趨勢(shì)

國(guó)外眾多關(guān)于醫(yī)學(xué)生共情能力的研究結(jié)果提示：醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中逐漸較早失去共情能力，特別是在學(xué)習(xí)臨床課程的階段。在美國(guó)、新西蘭、巴基斯坦、伊朗等[15]的研究證實(shí)了這一結(jié)果，并且已經(jīng)證明這是一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。這可能歸因于學(xué)業(yè)成績(jī)的壓力，不適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)環(huán)境，長(zhǎng)時(shí)間的工作，缺乏高質(zhì)量的睡眠以及隨著年齡增加的責(zé)任感[16]。但結(jié)果也不盡然，在日本、葡萄牙、澳大利亞和英國(guó)等[10,12,17]的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的共情能力并未隨學(xué)習(xí)年限延長(zhǎng)而降低，有些甚至還有上升趨勢(shì)，這與本研究的結(jié)果相似。關(guān)于教育年限和共情能力的相關(guān)性的不同發(fā)現(xiàn)可歸因于不同國(guó)家和地區(qū)的不同教學(xué)設(shè)置。本研究反映出平均共情分?jǐn)?shù)在一年級(jí)到二年級(jí)發(fā)生大幅度的下降但在二年級(jí)之后呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，這可能和教學(xué)內(nèi)容的安排有關(guān)。二年級(jí)開(kāi)始加入解剖學(xué)、生理學(xué)等專業(yè)橋梁課程，知識(shí)量的陡然上升，課業(yè)難度突然增加，難免會(huì)讓眾多醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的不安和自我懷疑。三年級(jí)開(kāi)始共情能力的逐漸上升，可能與更多接觸臨床的機(jī)會(huì)有關(guān)：早期臨床培訓(xùn)、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)都為醫(yī)學(xué)生提供了更好的平臺(tái)，也在潛移默化中影響著他們的共情能力。另一方面也顯示著現(xiàn)有教學(xué)安排總體處在一個(gè)合理的程度范圍之內(nèi)，但起始課程的設(shè)置可能在一定程度上有待商榷。

同時(shí)值得注意的是，盡管共情能力的評(píng)分從二年級(jí)開(kāi)始不斷上升，但直到結(jié)束課程的五年級(jí)，共情評(píng)分的均數(shù)還未達(dá)到剛?cè)雽W(xué)時(shí)的高度。因此猜想，是否共情評(píng)分的上升只是一個(gè)隨年齡增長(zhǎng)的自然結(jié)果，現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)生教學(xué)方式是否值得反思，是否應(yīng)該尋找更加合適的方式去提升醫(yī)學(xué)生的共情能力水平。

3.4 專業(yè)化偏好差異

雖然希望成為人文關(guān)懷型醫(yī)生的均分達(dá)到了令人滿意的(117.72±8.96)，但有點(diǎn)可惜的是希望成為人文關(guān)懷型醫(yī)生的同學(xué)僅占很少一部分(14.9%)，而大部分同學(xué)(65.3%)則更偏向成為以技術(shù)為主型的醫(yī)生。這樣的結(jié)果從一方面反映了，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)生教育模式更多地側(cè)重對(duì)學(xué)生醫(yī)療技能的培訓(xùn)，而忽略了對(duì)于學(xué)生人文關(guān)懷素質(zhì)的培養(yǎng)，很多學(xué)校并未設(shè)置專有的人文關(guān)懷培訓(xùn)版塊。放眼世界，我們看到越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始關(guān)注人文關(guān)懷的重要性，我們必須花更多的時(shí)間相互聯(lián)系，不應(yīng)在以技術(shù)為中心的醫(yī)療空間的時(shí)代，使醫(yī)學(xué)變得非人化[18]。共情和人文關(guān)懷凸顯著愈加重要的作用，從根源上緩解醫(yī)患矛盾，解決醫(yī)療糾紛，也必將成為醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)。

4 結(jié)論

此次調(diào)查以西安交通大學(xué)為例，了解到當(dāng)前醫(yī)學(xué)生共情能力的客觀現(xiàn)狀。JSE-S作為醫(yī)學(xué)生自我管理和自我感知的工具可成為醫(yī)學(xué)生自省的參考，為成為具有高超醫(yī)術(shù)和人文精神的醫(yī)生保駕護(hù)航。當(dāng)然由于此次調(diào)查的樣本量相對(duì)較小，所得結(jié)論可能需要更多的數(shù)據(jù)驗(yàn)證，同時(shí)醫(yī)生的共情能力是否也需要從患者的維度來(lái)評(píng)判。但此調(diào)查結(jié)果確實(shí)在一定程度上反映了現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生共情能力的現(xiàn)狀，側(cè)面反映了醫(yī)學(xué)生教育模式的某些不足，例如人文關(guān)懷培訓(xùn)應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中重要的一環(huán)。或許沉重的課業(yè)壓力和日漸增長(zhǎng)的工作負(fù)荷會(huì)在一定程度上影響醫(yī)學(xué)生的共情能力，但同時(shí)也可以看到現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式也在尋求著解決這一問(wèn)題的方法，未來(lái)也會(huì)有更多的醫(yī)學(xué)生選擇成為技術(shù)與人文關(guān)懷并重的臨床醫(yī)生。作為新一代的共情榜樣，臨床醫(yī)生、學(xué)科老師、研究生也在用自己的言行在日常的教學(xué)生活中為醫(yī)學(xué)生們灌輸共情知識(shí)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，并引導(dǎo)他們成為更加合格的臨床醫(yī)生。