魏景蕊，袁巾惠，白晶瑩，朱佳妮，譚麗

（河南省鄭州市鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心，鄭州 450014）

目前不孕癥的發(fā)病率日漸升高，與環(huán)境的惡化與社會(huì)壓力的增加密切相關(guān)［1］。輔助生殖技術(shù)（ART）迅速發(fā)展，已幫助許多不育夫婦獲得后代。獲得足夠多的成熟且高質(zhì)量的卵母細(xì)胞是IVF／ICSI－ET獲得成功的關(guān)鍵。為每個(gè)接受IVF／ICSI－ET助孕的女性制定適合其個(gè)體化特征的個(gè)體化促排卵（iCOS）方案，可以在提高活胎出生率的同時(shí)降低甚至消除醫(yī)源性卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的風(fēng)險(xiǎn)［2］。iCOS方案的制定與卵巢反應(yīng)性息息相關(guān)，目前已知卵巢反應(yīng)性與年齡和卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)，但臨床上尚無(wú)一個(gè)獨(dú)立的指標(biāo)可以確切地反映卵巢反應(yīng)性。因此，本研究擬根據(jù)年齡分組，再結(jié)合獲卵數(shù)來(lái)研究各年齡段預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的最佳指標(biāo)，為臨床工作中制定iCOS方案提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2017年8月至2018年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)部行IVF／ICSI－ET助孕的不孕女性。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合IVF／ICSI－ET適應(yīng)證；夫婦雙方染色體核型正常；3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)促排卵治療；無(wú)甲亢、甲減或高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾病。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的1 478例患者的臨床數(shù)據(jù)。

二、研究方法

1．觀察指標(biāo)：于月經(jīng)第2～4天空腹抽取外周血檢測(cè)基礎(chǔ)FSH（bFSH）、基礎(chǔ)雌二醇（bE2）和抗苗勒管激素（AMH），經(jīng)陰道超聲檢查計(jì)數(shù)竇卵泡數(shù)（AFC）。

2．處理方法：夫婦雙方進(jìn)入ART治療周期前，需符合IVF／ICSI－ET適應(yīng)證且無(wú)IVF／ICSI－ET禁忌證，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及患者情況采取卵泡期長(zhǎng)方案［3］、黃體期長(zhǎng)方案、拮抗劑方案［4］、微刺激方案或PPOS方案［5］進(jìn)行促排卵，促排卵方法按我中心常規(guī)進(jìn)行。

3．分組方法：將1 478例患者根據(jù)年齡分為A組（≤30歲）、B組（30～38歲）、C組（＞38歲）3組，每組內(nèi)再根據(jù)獲卵數(shù)分為A1、B1、C1（獲卵數(shù)＜6，卵巢低反應(yīng)組）、A2、B2、C2（6≤獲卵數(shù)≤18，卵巢正常反應(yīng)組）及 A3、B3、C3（獲卵數(shù)＞18，卵巢高反應(yīng)組）［6］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)學(xué)處理采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示計(jì)量數(shù)據(jù)，使用單因素方差分析；應(yīng)用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）及Logistic回歸分析評(píng)估各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值及其最佳診斷界值點(diǎn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各年齡組間觀察指標(biāo)比較

bFSH隨著年齡的增大逐漸升高，而AMH、AFC和獲卵數(shù)隨著年齡的增大逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；bE2值在各年齡組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）（表1）。

表1 三個(gè)年齡組間各指標(biāo)比較（）

表1 三個(gè)年齡組間各指標(biāo)比較（）

注：與 A組比較，＊P＜0．05；與B組比較，＃P＜0．05

組 別 例數(shù) bFSH（U／L） AMH（ng／ml） AFC bE2（pmol／L） 獲卵數(shù)A 614 6．93±3．68 6．13±2．37 23．14±7．92 222．92±191．57 14．71±8．38 B 591 7．81±4．35＊ 4．23±2．17＊ 15．39±9．45＊ 225．09±203．25 10．57±7．87＊C 273 9．79±6．64＊＃ 1．90±1．37＊＃ 9．39±5．26＊＃ 249．40±172．69 5．18±4．23＊＃

二、各年齡組內(nèi)亞組間觀察指標(biāo)的比較

在各年齡組內(nèi)，隨著獲卵數(shù)的降低，bFSH逐漸升高，AMH和AFC逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；bE2值在各年齡組內(nèi)各卵巢反應(yīng)亞組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表2～4）。

三、AMH、bFSH、AFC與年齡預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值比較

1．A組（≤30歲）：血清AMH水平作為單一指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)及高反應(yīng)，其ROC曲線(xiàn)下面積AUCAMH最大，分別為0．858和0．760；其次為 AFC及bFSH水平。各指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的診斷最佳界值點(diǎn)分別為：AMH≤0．33ng／ml，bFSH≥7．90U／L，AFC≤9．00個(gè)；預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的診斷最佳界值點(diǎn)分別為：AMH≥4．96ng／ml，bFSH≤6．88U／L，AFC≥28．50個(gè)。將曲線(xiàn)下面積較大的bFSH、AMH、AFC這3個(gè)指標(biāo)納入二分類(lèi)Logistic回歸分析，預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)及高反應(yīng)的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0．800和0．747（P＜0．05），小于AUCAMH，其敏感度和特異度與血清AMH單獨(dú)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)及高反應(yīng)均無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（表5）。

表2 A組內(nèi)3個(gè)卵巢反應(yīng)亞組間觀察指標(biāo)比較（）

表2 A組內(nèi)3個(gè)卵巢反應(yīng)亞組間觀察指標(biāo)比較（）

注：與 A1組比較，＊P＜0．05；與 A2組比較，＃P＜0．05

組 別 例數(shù) 年齡 bFSH（U／L） AMH（ng／ml） AFC bE2（pmol／L）A1 75 27．83±2．14 9．46±7．44 1．13±0．86 12．55±7．91 273．97±424．29 A2 360 27．31±2．27 6．88±2．86＊ 5．54±1．59＊ 19．39±7．00＊ 213．12±178．44 A3 179 27．00±2．51 5．97±1．81＊＃ 7．98±1．03＊＃ 25．16±7．21＊＃221．26±197．74

表3 B組內(nèi)3個(gè)卵巢反應(yīng)亞組間觀察指標(biāo)比較（）

表3 B組內(nèi)3個(gè)卵巢反應(yīng)亞組間觀察指標(biāo)比較（）

注：與B1組比較，＊P＜0．05；與B2組比較，＃P＜0．05

組 別 例數(shù) 年齡 bFSH（U／L） AMH（ng／ml） AFC bE2（pmol／L）B1 192 34．80±3．27 9．07±4．52 1．88±0．32 9．85±6．31 265．38±249．74 B2 316 33．96±1．73 7．38±5．64＊ 4．69±2．97＊ 14．92±6．89＊ 212．09±246．37 B3 83 33．34±1．76 6．52±2．13＊ 6．01±3．07＊＃ 21．06±6．92＊＃222．73±235．76

表4 C組內(nèi)3個(gè)卵巢反應(yīng)亞組間觀察指標(biāo)比較（）

表4 C組內(nèi)3個(gè)卵巢反應(yīng)亞組間觀察指標(biāo)比較（）

注：與C1組比較，＊P＜0．05；與C2組比較，＃P＜0．05

組 別 例數(shù) 年齡 bFSH（U／L） AMH（ng／ml） AFC bE2（pmol／L）C1 179 42．23±2．99 11．22±8．03 0．74±0．59 7．87±6．49 259．87±360．06 C2 88 40．97±2．30 7．21±3．39＊ 2．36±1．74＊ 10．85±5．29 221．30±167．32 C3 6 41．00±3．55 5．84±2．29＊ 5．09±3．52＊＃ 16．58±6．37＊197．08±100．93

表5 A組內(nèi)各觀察指標(biāo)單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)參數(shù)比較

2．B組（30～38歲）：血清AMH水平作為單一指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)及高反應(yīng)其ROC曲線(xiàn)下面積 AUCAMH最大，分別為0．834和0．772；其次為AFC及bFSH水平。各指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的診斷最佳界值點(diǎn)分別為：AMH≤1．10ng／ml，bFSH≥8．17U／L，AFC≤13．00個(gè)；預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的診斷最佳界值點(diǎn)分別為：AMH≥3．99ng／ml，bFSH≤6．57U／L，AFC≥23．00個(gè)。將曲線(xiàn)下面積較大的bFSH、AMH、AFC這三個(gè)指標(biāo)納入二分類(lèi)Logistic回歸分析，預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)及高反應(yīng)的ROC曲線(xiàn)下面積分別為 0．849和0．734（P＜0．05），預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)時(shí)敏感度及特異度均較各單一因素有所提高，預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)時(shí)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（表6）。

表6 B組內(nèi)各觀察指標(biāo)單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)參數(shù)比較

3．C組（＞38歲）：血清AMH水平作為單一指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)及高反應(yīng)其ROC曲線(xiàn)下面積AUCAMH最大，分別為0．817和0．882；其次為bFSH水平；年齡在預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。各指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的診斷最佳界值點(diǎn)分別為：AMH≤1．55ng／ml，bFSH≥8．14U／L，年齡≥42．00歲；預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的診斷 最 佳 界 值 點(diǎn) 分 別 為：AMH≥2．91ng／ml，bFSH≤8．23U／L。在預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)時(shí)，將曲線(xiàn)下面積較大的bFSH、AMH及年齡納入二分類(lèi)Logistic回歸分析，其ROC曲線(xiàn)下面積為0．875（P＜0．05），敏感度及特異度均較單一因素有所提高；在預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)時(shí)，將bFSH、AMH納入二分類(lèi)Logistic回歸分析，其ROC曲線(xiàn)下面積為0．901（P＜0．05），敏感度及特異度亦較單一因素有所提高（表7）。

表7 C組內(nèi)各觀察指標(biāo)單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)參數(shù)比較

討 論

一、單一指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值

本文分析了1 478例患者的臨床資料，結(jié)果提示年齡、bFSH水平、AMH水平及AFC與卵巢反應(yīng)性均有一定關(guān)系，對(duì)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能及預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性有一定價(jià)值，但在不同年齡段其預(yù)測(cè)價(jià)值不同。

年齡在高齡女性中預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性存在一定價(jià)值，但有一定局限性，可能是因?yàn)槁殉卜磻?yīng)性存在個(gè)體差異，不能只依據(jù)年齡來(lái)判斷。對(duì)于較年輕的不孕女性，年齡預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值較低，可能與卵巢儲(chǔ)備功能在女性30歲以前變化較小、在30歲后開(kāi)始下降有關(guān)。而對(duì)于38歲以上不孕女性，年齡及卵巢功能變化均較大，因此年齡對(duì)于38歲以上不孕女性的卵巢反應(yīng)性有預(yù)測(cè)價(jià)值。由于AMH水平僅隨年齡增長(zhǎng)而降低，而不隨月經(jīng)周期的改變發(fā)生變化，因此國(guó)內(nèi)外的諸多研究通過(guò)構(gòu)建多變量回歸模型，提出AMH可以很好地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于bFSH水平和AFC［7］。本研究結(jié)果顯示，在各年齡段AMH預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)下面積均最大，特異性和敏感性最高，與文獻(xiàn)報(bào)道［8］相符。在目前的文獻(xiàn)報(bào)道中，AMH水平預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的診斷界值點(diǎn)波動(dòng)在0．10～2．97ng／ml之間［9－10］，預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的診斷界值點(diǎn)波動(dòng)在1．59～5．0ng／ml之間［11－12］。在本研究中，AMH 預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的最佳診斷界值點(diǎn)在不同年齡段有所不同，但均在文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)。AMH水平在各年齡段均可以很好地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，因此建議在ART臨床工作中將其作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目來(lái)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，以便選擇最佳的促排卵方案，從而獲得最佳的臨床結(jié)局。

本研究結(jié)果提示，bFSH水平隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高，與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道［13］相符，但在各個(gè)年齡段內(nèi)均不是最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)，可能與其在月經(jīng)周期間波動(dòng)較大、且只有當(dāng)卵巢儲(chǔ)備嚴(yán)重下降時(shí)才會(huì)有明顯上升有關(guān)。AFC與獲卵數(shù)呈明顯的正相關(guān)，在目前的文獻(xiàn)報(bào)道中，AFC預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的最佳診斷界值在3～12個(gè)之間［14－15］，預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的最佳診斷界值在8～16個(gè)之間［16－17］。本研究中計(jì)算出的AFC預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的最佳診斷界值高于目前文獻(xiàn)報(bào)道值，主要是因?yàn)樵谂R床工作過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生OHSS的女性，臨床醫(yī)生會(huì)通過(guò)降低Gn劑量或調(diào)整COS方案來(lái)預(yù)防；并且不同操作人員、不同機(jī)器設(shè)備分辨率的差異，患者是否過(guò)于肥胖，卵巢位置的不固定性等因素均會(huì)影響AFC的準(zhǔn)確性。因此，AFC不是預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的最佳指標(biāo)。但是由于AFC的測(cè)量具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低、無(wú)創(chuàng)、出結(jié)果較快等優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中仍然常用于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能及預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性。

血清bE2的濃度波動(dòng)范圍較大，而且卵巢功能減退的女性有時(shí)在月經(jīng)期即出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，此時(shí)檢測(cè)的E2結(jié)果并不能代表bE2水平。本研究結(jié)果提示，血清bE2在不同年齡組間以及不同卵巢反應(yīng)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說(shuō)明bE2不能準(zhǔn)確反映卵巢的反應(yīng)性，這個(gè)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道［18］相符。

二、多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值

由于卵巢反應(yīng)預(yù)測(cè)的復(fù)雜性及單一指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)的局限性，很多學(xué)者通過(guò)建立多種模型，提出多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合以提高預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的敏感度和特異度。隨著血清AMH的出現(xiàn)及經(jīng)過(guò)多個(gè)國(guó)家的多個(gè)生殖中心雙盲、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究，一致認(rèn)為年齡、月經(jīng)第3天血清FSH、AMH和（或）AFC這4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性效果更佳，有助于制定個(gè)體化的促排卵方案［19－20］。本研究結(jié)果顯示，年齡在30歲以下的女性中，聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)并不能提高對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值，可能主要是因?yàn)?0歲以下的女性卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢反應(yīng)性普遍較好，因此可在臨床工作中適當(dāng)減少檢查項(xiàng)目，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而在30～38歲之間的不孕女性，由于其卵巢儲(chǔ)備及卵巢反應(yīng)性變化較大，發(fā)生卵巢高反應(yīng)的概率較小，bFSH、AMH和AFC聯(lián)合對(duì)提高卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值意義較大，而對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)無(wú)明顯提高；對(duì)于38歲以上的不孕女性，大部分患者卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢反應(yīng)性均較差，即使彩超提示AFC正常，亦有可能在超促排卵過(guò)程中出現(xiàn)反應(yīng)欠佳、獲卵數(shù)少、妊娠率低的情況，因此聯(lián)合年齡、bFSH和AMH多項(xiàng)指標(biāo)可以提高對(duì)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)和高反應(yīng)的敏感度及特異度。

本研究在根據(jù)年齡分組的前提下，分析了多項(xiàng)臨床中常用檢測(cè)指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)單一指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性時(shí)，血清AMH的預(yù)測(cè)價(jià)值最大；對(duì)于30～38歲之間的女性，聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)可明顯提高預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的價(jià)值；對(duì)于＞38歲的女性，多項(xiàng)指標(biāo)相聯(lián)合對(duì)卵巢低反應(yīng)和高反應(yīng)均可提高預(yù)測(cè)價(jià)值。但是在本研究中＞38歲的高反應(yīng)組樣本量?jī)H有6例，雖然結(jié)果提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于樣本量太少，參考意義不大，需在擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步分析與討論。