劉作強(qiáng)，吳日然，王惠池，方小武，陳捷，呂燕君，譚愛玲

（廣東省中山市博愛醫(yī)院生殖中心，中山 528403）

睪丸取精術(shù)是生殖男科最常見的手術(shù)，適用于各種原因?qū)е碌臒o精子癥、無精液癥、嚴(yán)重少弱畸精子癥以及不射精癥、逆行射精癥、取精困難等情況。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有細(xì)針抽吸取精術(shù)（testicular fine needle aspiration，TFNA）、活檢槍穿刺取精術(shù)（gun needle biopsy）以 及 睪 丸 切 開 取 精 術(shù) （testicular sperm extraction，TESE）等［1－4］。其中細(xì)針穿刺取精術(shù)存在每次很難取出組織、經(jīng)常失敗、常需多次操作等缺點(diǎn)，活檢槍穿刺取精術(shù)存在操作繁瑣、費(fèi)用高、損傷大等缺點(diǎn)，而睪丸切開取精術(shù)存在操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)［5－6］。睪丸尖鉗穿刺取精術(shù)具有簡(jiǎn)單、快速、取材較多、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［7－9］。關(guān)于睪丸尖鉗穿刺取精術(shù)的臨床應(yīng)用及安全性分析，國內(nèi)外報(bào)道較少。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：回顧性分析2016年1月至2018年9月在本院生殖中心行睪丸尖鉗穿刺取精術(shù)的268例患者的病例資料。

2．手術(shù)方法：患者取截石位，使用碘伏消毒液對(duì)陰囊及其周圍的會(huì)陰部消毒、鋪巾，以5ml（0．1g）鹽酸利多卡因注射液行精索神經(jīng)阻滯麻醉加陰囊皮膚局部浸潤(rùn)麻醉。左手牽拉和固定睪丸，使睪丸背側(cè)面向術(shù)者，右手持輸精管分離鉗，選擇睪丸背側(cè)中上部，避開皮膚小血管進(jìn)行穿刺，有突破感后張開尖鉗，鉗取少量絲狀睪丸組織放置于標(biāo)本器皿，送實(shí)驗(yàn)室處理。輕輕提拉陰囊皮膚，將穿刺傷口對(duì)合好，壓迫止血1～2min，用無菌敷貼覆蓋傷口。

3．觀察指標(biāo)：患者年齡、病例診斷分類、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、獲得精子情況及使用獲得精子行ICSI的優(yōu)胚率、活產(chǎn)率。

二、結(jié)果

1．患者一般資料：共納入268例患者，年齡23～66歲，平均（32．46±6．08）歲。病例診斷分類見表1。

表1 病例診斷分類［n（%）］

2．手術(shù)時(shí)間：268例睪丸尖鉗穿刺取精術(shù)患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間0．5～1min。

3．術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后所有患者均有不同程度的疼痛，休息后自行緩解。陰囊血腫3例，暈厥1例，均給予對(duì)癥治療后康復(fù)（表2）。

表2 術(shù)后并發(fā)癥［n（%）］

4．獲得精子情況：取出的睪丸組織送實(shí)驗(yàn)室處理后，顯微鏡下可見成熟精子的有242例；未見精子的有26例，均為無精子癥患者。不同診斷分類患者獲得精子情況見表3。

表3 不同診斷分類患者獲得精子情況

5．獲得精子患者行ICSI的結(jié)局：獲得成熟精子的有242例，經(jīng)ICSI治療后的優(yōu)胚率平均為41．66%，累積活產(chǎn)率為70．25%。未見新生兒明顯出生異常。

三、討論

生殖男科門診中，各種原因?qū)е碌臒o精子癥、無精液癥、嚴(yán)重少弱畸精子癥以及不射精癥、逆行射精癥、取精困難等情況很常見。睪丸取精術(shù)對(duì)于上述疾病的分類診斷和治療非常重要，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有成熟的精子，就可以用于ICSI進(jìn)行輔助生殖，使這些疾病患者獲得生育后代的機(jī)會(huì)［10］。從2016年1月到2018年9月期間共有268例患者在本院生殖中心完成睪丸尖鉗穿刺取精術(shù)，患者年齡23～66歲，平均（32．46±6．08）歲。所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間0．5～1min，手術(shù)時(shí)間短。李煥等［6］的研究結(jié)果顯示：經(jīng)改良的細(xì)針睪丸穿刺的平均時(shí)間為6min，活檢槍睪丸穿刺的平均時(shí)間為7min，睪丸切開取精的時(shí)間平均為37min。睪丸尖鉗穿刺手術(shù)從進(jìn)鉗到取出組織的時(shí)間通常不足1min，往往患者剛有疼痛不適感時(shí)，手術(shù)已完成。獲取的睪丸組織量較多，足夠進(jìn)行病理活檢或者進(jìn)行后續(xù)治療。

本組病例中，無精子癥患者有205例，占比最大。無精子癥指的是3次或以上精液檢查未能發(fā)現(xiàn)精子，分為梗阻性無精子癥（OA）和非梗阻性無精子癥（NOA），可根據(jù)睪丸大小、精液量、pH值、精漿生化指標(biāo)、性激素、遺傳學(xué)檢查等初步判斷。獲取睪丸組織進(jìn)行病理活檢是判斷睪丸生精功能、組織學(xué)診斷及病因診斷的最重要手段。另外，利用從睪丸組織獲取到的精子進(jìn)行ICSI治療，仍然是目前無精子癥最主要的治療方式［6］。本組病例有179例無精子癥患者獲得足夠多的成熟精子并行ICSI治療，效果滿意。手術(shù)未獲得精子的有26例，考慮為非梗阻性無精子癥例如睪丸生精阻滯，建議行顯微睪丸取精術(shù)（micro testicular sperm extraction，M－TESE）［11－12］。

輔助生殖臨床中常見取精困難的患者，在女方取卵日取不出精液，也有一部分患者平時(shí)可以手淫取精，在女方取卵日因?yàn)榫秤鲂躁幥o勃起障礙（situational erectile dysfunction）或境遇性射精困難（circumstances ejaculation difficulty）等原因取不出精液，這些患者首先可以嘗試服用西地那非等PDE5抑制劑治療，有條件的也可以嘗試同房取精，但相當(dāng)一部分的患者需要睪丸穿刺取精［13］。此時(shí)既要盡快獲取為女方卵子受精所需要的精子，又要盡量減少睪丸及男性生殖系統(tǒng)的損傷，需要一種高效快捷安全的取精方法，尖鉗穿刺就是這樣一種好方法。本組中取精困難患者29例，經(jīng)過其他方法治療無效后，通過尖鉗穿刺取精均獲得足夠的睪丸精子。另外需要注意的是，臨床中不適合對(duì)此類患者進(jìn)行附睪穿刺，因?yàn)楦讲G穿刺可能導(dǎo)致醫(yī)源性附睪梗阻［14］。

臨床上常見嚴(yán)重少弱畸精子癥患者，經(jīng)藥物治療無效，射出的精液中沒有足夠的質(zhì)量好的精子進(jìn)行ICSI治療。對(duì)這些患者可以進(jìn)行睪丸取精術(shù)獲取精子進(jìn)行ICSI助孕。因?yàn)榫訌牟G丸生產(chǎn)到附睪成熟大約需要3個(gè)月的時(shí)間，期間的不良理化因素、氧化因子等可能對(duì)精子的遺傳物質(zhì)造成損傷，從而影響射出精子的活力、受精能力、精子DNA損傷率及胚胎質(zhì)量等［15－16］。本組23例嚴(yán)重少弱畸精子癥經(jīng)尖鉗穿刺術(shù)獲取睪丸精子行ICSI治療，有效改善了輔助生殖的結(jié)局。

本組病例中不射精癥、逆行射精癥或無精液癥有11例，經(jīng)藥物治療無效后，均可經(jīng)尖鉗穿刺術(shù)獲取睪丸精子行ICSI治療，臨床效果滿意。

本組病例中術(shù)后發(fā)生陰囊血腫3例，其中1例為術(shù)后5d發(fā)生，2例為術(shù)后1周發(fā)生。臨床表現(xiàn)為穿刺后的一側(cè)陰囊腫大，伴有疼痛和墜脹感，體檢可見陰囊腫脹，陰囊皮膚有暗紅色瘀斑，質(zhì)地較硬，有壓痛。陰囊血腫的原因可能是：陰囊血供豐富，陰囊間隙疏松，小的出血點(diǎn)也容易形成血腫，如術(shù)中損傷陰囊內(nèi)血管或者壓迫止血不徹底，就容易發(fā)生陰囊血腫；也可能由于患者在術(shù)后進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)如爬山、跑步、打球或者劇烈的性生活等引發(fā)術(shù)后陰囊的小血管破裂，從而形成陰囊血腫。陰囊壁內(nèi)小血腫或陰囊內(nèi)血腫不大者可保守治療，先冷敷或加壓包扎，待出血停止后再行熱敷或理療，如傷口不斷流血或陰囊血腫進(jìn)行性增大，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)打開切口清除血腫，結(jié)扎活動(dòng)性出血點(diǎn)并放置引流；找不到出血點(diǎn)可用紗布填塞，再閉合切口，紗布條于48h后拔除，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染［17］。本組的3例陰囊血腫患者在出現(xiàn)血腫后均給予口服抗生素1周預(yù)防感染，囑患者注意休息，避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，血腫逐漸自行消退。

陰囊血腫是睪丸尖鉗穿刺取精手術(shù)常見的并發(fā)癥，應(yīng)該積極預(yù)防。預(yù)防措施有：術(shù)前仔細(xì)詢問患者有無凝血功能障礙或口服抗凝血藥物等手術(shù)禁忌證；陰囊血運(yùn)豐富，在繃緊陰囊皮膚后，可見到血管的走向，穿刺點(diǎn)應(yīng)該選擇陰囊前外方無血管區(qū)；睪丸穿刺術(shù)后應(yīng)將傷口提拉對(duì)合好，用無菌紗布?jí)浩戎寡?，待無明顯活動(dòng)出血后用敷貼包好，囑患者穿好內(nèi)褲提拉固定睪丸，一定程度的限制睪丸大幅度活動(dòng)；囑患者術(shù)后避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或性生活，如發(fā)現(xiàn)陰囊腫大或者術(shù)后睪丸持續(xù)疼痛等表現(xiàn)，要及時(shí)回醫(yī)院就診。

本組病例中術(shù)后發(fā)生暈厥1例，表現(xiàn)為術(shù)后下床由平臥位轉(zhuǎn)為站立位時(shí)出現(xiàn)頭暈、肢體乏力、面色蒼白，脈搏減弱和血壓降低，與患者過度緊張、術(shù)中疼痛和牽拉睪丸等引起的體位性低血壓有關(guān)，立即讓患者平臥，保持呼吸通暢，并服用溫開水，患者癥狀逐漸消失，血壓恢復(fù)正常。

暈厥是睪丸尖鉗穿刺取精術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)該積極預(yù)防。預(yù)防措施有：術(shù)前仔細(xì)詢問既往病史，尤其是心血管系統(tǒng)疾病、癲癇等病史，以及藥物過敏史；囑患者術(shù)前一天晚充足睡眠，放松心情，手術(shù)當(dāng)天吃早餐，避免低血糖；術(shù)中行精索神經(jīng)阻滯麻醉及陰囊局部皮膚浸潤(rùn)麻醉，待麻醉充分后再進(jìn)行睪丸穿刺，盡量減少患者疼痛不適感；術(shù)后密切觀察患者情況，待其休息數(shù)分鐘后再慢慢坐起來，預(yù)防體位性低血壓。

本組病例中，242例獲得成熟精子，經(jīng)過ICSI助孕治療優(yōu)胚率平均為41．66%。經(jīng)新鮮胚胎移植及解凍胚胎移植，隨訪有170例活產(chǎn)，累積活產(chǎn)率70．25%，高于本中心的平均活產(chǎn)率，且均未見胎兒先天異常。說明睪丸尖鉗穿刺取精行ICSI助孕是安全有效的。

總之，睪丸尖鉗穿刺取精術(shù)適用證廣泛、手術(shù)時(shí)間短、治療效果滿意，能滿足生殖男科的臨床需要，是一種較好的手術(shù)方法。同時(shí)，應(yīng)積極預(yù)防、及時(shí)處理可能的手術(shù)并發(fā)癥。