金成浩 天津市泰達(dá)醫(yī)院 （天津 300457）

內(nèi)容提要： 目前多數(shù)的腰椎間盤突出癥均可以通過保守治療得到有效緩解，但是對于部分保守治療不見效的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大以及患者術(shù)后康復(fù)慢等不足，微創(chuàng)手術(shù)雖然可以有效克服傳統(tǒng)開放手術(shù)治療中存在的問題，但是其對于巨大突出以及伴神經(jīng)根狹窄等特殊類型腰椎間盤突出癥難以取得理想的效果。近些年隨著脊柱外科內(nèi)鏡輔助技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可以對各種特殊類型腰椎間盤突出癥進(jìn)行有效治療，效果顯著，因此受到人們的廣泛關(guān)注。很多學(xué)者關(guān)于經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥也開展了一系列研究，本文將這些研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

腰椎間盤突出癥是骨科臨床較為常見的疾病類型，其會影響患者的正常工作和生活，降低患者的生活質(zhì)量。腰椎間盤突出癥發(fā)病與高強(qiáng)度勞動以及外傷具有密切關(guān)系，人在20歲之后椎間盤便開始退變，椎間盤彈性以及抗負(fù)荷能力均逐漸降低，在這種情況下如果承受巨大的壓力將會導(dǎo)致椎間盤發(fā)生損傷[1]。目前臨床對腰椎間盤突出癥主要采用保守治療措施，對于少數(shù)保守治療效果不理想的患者進(jìn)行手術(shù)治療[2]。射頻消融術(shù)以及膠原酶溶解術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)由于對患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，因此在腰椎間盤突出癥治療中得到廣泛應(yīng)用[3]。但是微創(chuàng)手術(shù)對于特殊類型的腰椎間盤突出癥往往無能為力。經(jīng)皮椎間孔鏡療法的出現(xiàn)有效解決了特殊類型的腰椎間盤突出癥的治療問題[4]。

1.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)主要是通過側(cè)后方入路，基于內(nèi)窺鏡的輔助作用經(jīng)椎間孔摘除椎間盤髓核組織，對椎管減壓。整體來說經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢主要體現(xiàn)在四個(gè)方面。（1）該技術(shù)利用雙極射頻電凝對纖維環(huán)進(jìn)行處理，可以有效保障纖維環(huán)的完整性和椎間隙的高度，對于保障脊柱的穩(wěn)定性以及避免發(fā)生術(shù)后神經(jīng)根粘連等具有重要意義[5]。（2）該技術(shù)通過后縱韌帶射頻消融去神經(jīng)化能夠有效治愈術(shù)后頑固性腰痛癥狀，有助于降低術(shù)中出血量，促使患者早日下床活動[6]。（3）手術(shù)切口僅有7cm左右，患者術(shù)后當(dāng)天便可以下床活動，有助于患者早日康復(fù)。（4）該技術(shù)采用局部麻醉，手術(shù)過程中醫(yī)生與患者可以進(jìn)行直接溝通，有助于及時(shí)了解患者術(shù)中狀況，降低手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)。

2.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)操作技巧

為了保障經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出效果，需要嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)范開展各項(xiàng)操作。（1）在術(shù)前應(yīng)該對患者進(jìn)行病史詢查、體征觀察和CT以及MRI等輔助檢查，明確患者符合手術(shù)適應(yīng)癥[7]。（2）在手術(shù)時(shí)通常讓患者取側(cè)臥位，并將患者腰部墊高，有助于椎間孔充分張開，方便手術(shù)操作。（3）對患者進(jìn)行局部麻醉，通過維持用藥讓患者處于保持鎮(zhèn)靜為3級的麻醉狀態(tài)，即對患者可以隨時(shí)叫醒[8]。（4）術(shù)前對椎間孔大小以及髂嵴高度進(jìn)行確認(rèn)，基于不同的椎間孔大小以及不同的髂嵴高度采用不同的處理措施。（5）在應(yīng)用雙極射頻電凝時(shí)應(yīng)該避免長時(shí)間連續(xù)使用，防止對患者神經(jīng)造成損傷[9]。（6）合理確定穿刺部位，通常在旁開中線12～14cm位置處進(jìn)入，對向后下方脫出髓核患者應(yīng)該將進(jìn)針帶點(diǎn)偏向頭側(cè)，對肥胖患者應(yīng)該將進(jìn)針點(diǎn)偏向外側(cè)，對極外側(cè)型患者應(yīng)該將進(jìn)針點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè)[10]。（7）鹽水沖洗時(shí)應(yīng)該將沖洗量和沖洗速度分別控制在300mL/min和55mL/min，避免速度過快過慢給患者帶來不適反應(yīng)。

3.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效

相比傳統(tǒng)開放椎板間開窗術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及患者術(shù)后臥床時(shí)間等方面均具有顯著優(yōu)勢[11]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可以理解為傳統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)化，其通過經(jīng)皮穿刺可以直達(dá)突出椎間盤位置，在椎間孔鏡的直視作用下摘除病變髓核，緩解椎管內(nèi)壓力，在降低對患者手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)可以取得與傳統(tǒng)手術(shù)治療同樣的效果[12]。相比后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥手術(shù)切口更小，因此對患者的損傷程度更小，可以定位更小的病灶部位，但是其操作難度也相應(yīng)增加[13]。但是兩者之間具有相同的療效和安全性。

4.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥相關(guān)并發(fā)癥

對腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡進(jìn)行治療，如果護(hù)理不當(dāng)將可能引發(fā)多種并發(fā)癥。臨床較為常見的并發(fā)癥如下包括如下方面。（1）腹腔臟器及血管損傷，雖然經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)手術(shù)切口僅有7cm，但是在建立手術(shù)通道過程中可能對患者血管產(chǎn)生損傷，同時(shí)如果穿刺點(diǎn)過于偏外將可能損傷臟器，如果穿刺點(diǎn)過于偏內(nèi)將可能損傷腸管以及大血管等[14]。（2）椎間隙感染，大量臨床實(shí)踐表明經(jīng)皮椎間孔鏡治療椎間隙感染發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)開放手術(shù)，但是依然不能忽視，產(chǎn)生椎間隙感染的原因主要為手術(shù)過程中污染周圍環(huán)境或者C型臂頻繁轉(zhuǎn)動揚(yáng)起的塵埃所致[15]。（3）神經(jīng)根損傷，在穿刺過程以及擴(kuò)張器套管置入過程中可能會發(fā)生神經(jīng)根損傷，因此術(shù)中患者如果感覺疼痛應(yīng)該立即停止操作，避免對患者感覺功能和神經(jīng)功能產(chǎn)生損傷[16]。

5.結(jié)束語

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡在臨床腰間盤突出癥治療中廣泛應(yīng)用，并且取得了顯著的效果。但是在經(jīng)皮椎間孔鏡治療中醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)范進(jìn)行操作，并且有效避免各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而有效保障患者治療效果，促使患者早日康復(fù)。