馮媛媛，楊 燕

(粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026)

婦產(chǎn)科為研究婦女生殖系統(tǒng)生理、病理及妊娠相關(guān)內(nèi)容的學(xué)科。婦產(chǎn)科收治的患者不僅患有婦科疾病，同時(shí)也容易合并其他疾病，其具備的臨床表現(xiàn)不僅具備?？铺攸c(diǎn)，也存在復(fù)雜的合并癥，疾病診治與治療的難度較高，涉及的病理知識(shí)較多。因此，為使教學(xué)效率得以提高，就需要采取更為高效的教學(xué)模式實(shí)施教學(xué)[1]。

目前，大多數(shù)的醫(yī)學(xué)院在實(shí)施婦產(chǎn)科教學(xué)時(shí)均應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法，由教師進(jìn)行授課，學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)并自行總結(jié)理解。該教學(xué)方法在實(shí)施過程中，學(xué)生普遍認(rèn)為教學(xué)知識(shí)點(diǎn)過多，學(xué)習(xí)過程十分枯燥，難以對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行透徹理解，在臨床實(shí)習(xí)的過程中，難以將自身掌握的理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際疾病診治中。因此，對(duì)婦產(chǎn)科教學(xué)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)換升級(jí)顯得尤為必要[2]。

CBL是基于案例開展的一種教學(xué)方式，它是依靠教學(xué)作為指導(dǎo)，使學(xué)生能夠?qū)Φ湫桶咐M(jìn)行分析，使學(xué)生能夠?qū)ψ陨硭鶎W(xué)到的知識(shí)進(jìn)行運(yùn)用，對(duì)實(shí)際問題進(jìn)行解決，使學(xué)生自身的學(xué)習(xí)能力得以提高[3]。本研究就CBL教學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為婦產(chǎn)科教學(xué)效果的提升提供參考。

1 CBL教學(xué)法的概念、起源與發(fā)展

根據(jù)理論以及實(shí)踐方法的差異性，不同研究者在對(duì)CBL教學(xué)法進(jìn)行急性界定時(shí)也存在差異。國外學(xué)者Yoo[4]等人對(duì)于CBL教學(xué)法提出的定義為：由教師提出具備代表性的案例，從而使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中能夠身臨其境，通過引導(dǎo)使學(xué)生能夠積極討論分析案例，由此對(duì)相關(guān)的理論知識(shí)進(jìn)行掌握。Kowalski[5]等人認(rèn)為CBL教學(xué)法是基于臨床案例開展理論知識(shí)教學(xué)，對(duì)相應(yīng)的知識(shí)、概念與理論進(jìn)行傳授，并在教學(xué)過程中對(duì)學(xué)生所具備的推理能力進(jìn)行訓(xùn)練，使其能夠?qū)?shí)際問題進(jìn)行高效解決。Shulman[6]等人認(rèn)為，CBL教學(xué)法是在教學(xué)過程中將案例作為媒介的教學(xué)方法。

通過對(duì)前人的相關(guān)理論進(jìn)行總結(jié)，可將CBL教學(xué)法的核心理念總結(jié)為“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)方法。在教學(xué)開展的過程中，需要提出典型案例，使學(xué)生能夠積極參與問題的討論，使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到激發(fā)，并創(chuàng)建情境化教學(xué)氛圍，注重培養(yǎng)學(xué)生的思維能力以及臨床操作能力。CBL教學(xué)法最早的形態(tài)為古希臘、古羅馬的“啟發(fā)式問答法”，早在19世紀(jì)70年代，就有美國學(xué)者在法律教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)法，從而使CBL首次被應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域。

CBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的最早記載為20世紀(jì)70年代，是加拿大學(xué)者首次在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用。20世紀(jì)80年代，美國教學(xué)團(tuán)首次將CBL教學(xué)法帶到中國[7]。

2 CBL教學(xué)法的實(shí)施步驟

在對(duì)CBL教學(xué)法進(jìn)行實(shí)施時(shí)，關(guān)于具體的細(xì)節(jié)以及步驟目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但通過對(duì)前人的研究報(bào)道進(jìn)行查閱可知，CBL教學(xué)法實(shí)施中主要包括4個(gè)步驟。有學(xué)者認(rèn)為，在實(shí)施CBL教學(xué)法時(shí)的4個(gè)步驟分別為：①在授課前讓學(xué)生對(duì)需要學(xué)習(xí)的章節(jié)進(jìn)行預(yù)習(xí)。②在課堂上由教師給出與學(xué)習(xí)內(nèi)容相關(guān)的典型案例，然后對(duì)學(xué)生實(shí)施分組并開展小組討論。③小組成員應(yīng)根據(jù)案例中的具體情節(jié)以及學(xué)習(xí)目標(biāo)來對(duì)案例中提出的疑問進(jìn)行解答。④教師要鞏固相關(guān)章節(jié)的教學(xué)內(nèi)容，并實(shí)施引導(dǎo)式反饋[8]。也有學(xué)者認(rèn)為CBL教學(xué)法不僅包括上述4個(gè)步驟，同時(shí)還需要注意：教師在選擇案例的過程中，需注意案例是否具備典型性以及代表性；在小組討論的過程中，教師需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行正確引導(dǎo)；在總結(jié)的過程中，教師需要實(shí)施評(píng)估與自我評(píng)價(jià)，從而使學(xué)生認(rèn)識(shí)到自己得出結(jié)論的可靠性以及不足之處[9]。也有學(xué)者提出，在對(duì)CBL教學(xué)法進(jìn)行實(shí)施的過程中，教師需要先對(duì)待解決的問題進(jìn)行確定，并制訂明確的教學(xué)目標(biāo)，在整個(gè)CBL教學(xué)實(shí)施的全過程中，要以教學(xué)目標(biāo)作為引導(dǎo)，在學(xué)生開展討論時(shí)，教師需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)與指導(dǎo)，使學(xué)生均能積極參與到討論過程中[10]。同時(shí)，也有研究人員認(rèn)為，在CBL教學(xué)實(shí)施中，教師前期案例的準(zhǔn)備會(huì)直接影響CBL教學(xué)效果。由此可知，不同于傳統(tǒng)教學(xué)方法或以PPT作為媒介的教學(xué)方法，CBL教學(xué)法對(duì)于前期的準(zhǔn)備工作更為重視，不論是教學(xué)目標(biāo)還是教學(xué)案例，都需要教師做好準(zhǔn)備[11]。在教學(xué)實(shí)施的過程中，不僅要求教師具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)還需要具備全局掌控能力以及批判性思維能力，對(duì)于教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。在教學(xué)開展的過程中，學(xué)生需要發(fā)揮自身的主動(dòng)性，而并非被動(dòng)接受知識(shí)。

3 CBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中的實(shí)施

通過將妊娠合并糖尿病作為病例，分析CBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用。妊娠合并糖尿病分為兩種情況，即糖尿病患者妊娠以及妊娠后出現(xiàn)糖尿病。我國的妊娠期糖尿病發(fā)病率為1%～5%，妊娠合并糖尿病的存在會(huì)嚴(yán)重危害母兒健康。

在教學(xué)過程中，教師可選擇典型案例，比如某女性患者，28歲，主訴停經(jīng)時(shí)間達(dá)到29+5周，下腹疼痛一周有余，妊娠前存在糖尿病史，一直接受胰島素治療。產(chǎn)檢時(shí)顯示宮高29 cm，胎心為148次/min，先露頭，宮口未開，胎膜未破，彩超顯示雙頂直徑為6.6 cm，羊水深度為7.2 cm，通過開展實(shí)驗(yàn)室檢查，顯示患者的空腹血糖水平為11.86 mmol/L[12]。

如何對(duì)患者進(jìn)行診斷與治療？在拿到該案例時(shí)，學(xué)生通常難以找到著手點(diǎn)，因此，教師先對(duì)第一組問題進(jìn)行設(shè)計(jì)：先兆早產(chǎn)是否需要開展促胎肺成熟？該例患者是否可診斷為妊娠合并糖尿?。渴翘悄虿』颊呷焉镞€是妊娠后出現(xiàn)糖尿??？第一組問題具備較強(qiáng)的專科特點(diǎn)，由于學(xué)生不了解促胎肺成熟的相關(guān)內(nèi)容，因此，由教師進(jìn)行解答，確定需要為患者開展促胎肺成熟，然后由學(xué)生回答第二個(gè)問題，教師在進(jìn)行總結(jié)時(shí)，需補(bǔ)充妊娠合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

由教師提出第二組問題：接下來如何對(duì)問診問題進(jìn)行補(bǔ)充？下一步為患者開展何種檢查？在學(xué)生回答基礎(chǔ)問題后，由教師進(jìn)行總結(jié)，并告知學(xué)生地塞米松可使胎肺成熟得到促進(jìn)，腎上腺皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)患者機(jī)體糖代謝產(chǎn)生影響，引出會(huì)干擾血糖控制效果，需要將胰島素劑量適當(dāng)增加。

由教師提出第三組問題：為何妊娠期與產(chǎn)后需要對(duì)胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整？先兆早產(chǎn)硫酸鎂抑制宮縮的目的、意義與用法用量是怎樣的？教師應(yīng)根據(jù)提出的問題對(duì)妊娠期糖代謝的特點(diǎn)進(jìn)行講解。

由教師提出第四組問題：該例患者是否需要及時(shí)終止妊娠？并進(jìn)行課堂討論，由學(xué)生總結(jié)自身的收獲，提出自身的疑問，由全班同學(xué)進(jìn)行討論解決。最后，教師要告知學(xué)生，該病例屬于高危妊娠，在對(duì)妊娠時(shí)機(jī)進(jìn)行確定時(shí)，需要評(píng)估母胎利弊。依靠對(duì)病例進(jìn)行分析，使學(xué)生能夠懂得在臨床疾病治療方案制訂時(shí)需要考慮患者的整體情況，而并非僅考慮單一疾病，在疾病診治時(shí)需要有全面系統(tǒng)的概念。

4 CBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中實(shí)施的意義

4.1 CBL教學(xué)法的實(shí)施可使學(xué)生的評(píng)判思維能力以及臨床思維能力得到培養(yǎng)

大量研究報(bào)道表明，教學(xué)方式影響著學(xué)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)。有學(xué)者通過研究報(bào)道稱，在開展CBL教學(xué)時(shí)，學(xué)生在上課前通過對(duì)資料進(jìn)行查找，主動(dòng)學(xué)習(xí)，在課堂上解析案例，與同學(xué)開展討論，這樣均能培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)尋找解決問題方法的能力，從而使學(xué)生的評(píng)判思維能力得到培養(yǎng)，使學(xué)生能夠?qū)⒆陨韺W(xué)習(xí)到的理論知識(shí)有效應(yīng)用于臨床實(shí)際問題解決中[13]。也有學(xué)者通過研究報(bào)道稱，相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，CBL教學(xué)法可使學(xué)生的問題分析和解決能力得以提高，并且能夠及時(shí)作出決定。而上述能力均屬于評(píng)判性思維形成的基礎(chǔ)[14]。

大多數(shù)剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床后，均會(huì)出現(xiàn)無法適應(yīng)臨床多變環(huán)境的情況，而CBL教學(xué)法可讓學(xué)生提前通過接觸大量典型案例在學(xué)習(xí)階段就建立從臨床角度對(duì)問題進(jìn)行分析與處理的構(gòu)架思維，就業(yè)后能更好、更全面地勝任臨床工作。

4.2 CBL教學(xué)法能夠?qū)W(xué)生的學(xué)習(xí)積極性進(jìn)行調(diào)動(dòng)，加深其對(duì)知識(shí)的理解

CBL教學(xué)法的實(shí)施可依靠案例來促使抽象理論知識(shí)變得更為生動(dòng)形象，從而挖掘?qū)W生的好奇心，使其能夠?qū)栴}進(jìn)行主動(dòng)思考，用自身所學(xué)的知識(shí)解決實(shí)際案例，提升學(xué)生的問題解決能力。

有學(xué)者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)教學(xué)組，接受CBL教學(xué)的學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)有著更為透徹的理解，同時(shí)對(duì)系統(tǒng)知識(shí)的掌握更為完善，知識(shí)遺忘率更低。也有研究報(bào)道稱，相較于傳統(tǒng)教學(xué)組，CBL教學(xué)組學(xué)生的醫(yī)護(hù)晉升考核成功率更高。除此之外，由于CBL教學(xué)法實(shí)施中對(duì)于教師提出了更高的要求，需要教師根據(jù)案例設(shè)計(jì)啟發(fā)性問題，因此，有利于教師綜合素質(zhì)的提升[15]。

5 總結(jié)

CBL教學(xué)模式能夠使婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力得到更為有效的培養(yǎng)，同時(shí)可使婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生所具備的自我學(xué)習(xí)能力與創(chuàng)新能力得到提升，使其能夠與他人團(tuán)結(jié)協(xié)作。在開展CBL教學(xué)時(shí)，需要注意選擇的病例與問題要有層次，從而適應(yīng)不同水平的學(xué)生。問題需要具備恰當(dāng)?shù)膹V度，從而使學(xué)生的思維得到啟發(fā)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。為滿足CBL教學(xué)工作的順利開展，學(xué)校需要為學(xué)生提供充足的學(xué)習(xí)資料。CBL在婦產(chǎn)科教學(xué)中顯現(xiàn)出了良好的效果，需進(jìn)一步探討開展CBL教學(xué)法。