天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 肝切除手術(shù)是肝臟惡、良性腫瘤的重要治療方式。隨著各類新型醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用，臨床手術(shù)也在不斷研發(fā)新的手術(shù)方式，新型肝切除手術(shù)在臨床技術(shù)上取得了較大的進(jìn)展。文章首先對(duì)肝切除手術(shù)中各類新型手術(shù)器械進(jìn)行介紹，并且進(jìn)一步探究其臨床應(yīng)用進(jìn)展。

肝臟腫瘤是臨床的常見(jiàn)病，在臨床治療中一般采取外科手術(shù)的治療方案。隨著肝臟外科手術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)上對(duì)于肝臟解剖取得了更深的認(rèn)識(shí)，肝臟手術(shù)技術(shù)也在不斷地提高與發(fā)展，同時(shí)，各類新型手術(shù)器械的運(yùn)用也越來(lái)越多。但是部分新型手術(shù)器械的應(yīng)用效果較之于傳統(tǒng)器械仍然存在著比較大的爭(zhēng)議，一些研究者在手術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上對(duì)各類新型手術(shù)器械的優(yōu)勢(shì)與不足進(jìn)行了分析，本文主要分析在肝切除手術(shù)中，相關(guān)新型手術(shù)器械的應(yīng)用進(jìn)展。

1.超聲刀

超聲刀的作用主要是在腹腔鏡的引導(dǎo)下對(duì)肝臟進(jìn)行離斷，能夠直接對(duì)直徑3mm以下的血管進(jìn)行閉合，并且超聲刀所產(chǎn)生的能量向周圍傳播的距離比較短，因此對(duì)組織的損傷也比較小，從而在患者肝臟血管臟器組織當(dāng)中能夠?qū)ζ溥M(jìn)行準(zhǔn)確的切割。超聲刀又被稱之為超聲凝固剪，在上世紀(jì)九十年代才被引入到臨床外科手術(shù)當(dāng)中，從超聲刀的組成結(jié)構(gòu)上分析，由主機(jī)發(fā)生器、腳踏板、手柄、刀頭等組成，而超聲刀的刀頭則是由活動(dòng)刀片與縱向固定刀片組成，刀頭的頻率一般設(shè)置為55.5kHz，并且調(diào)節(jié)為機(jī)械振動(dòng)[1]。在利用超聲波讓刀頭接觸的組織氣化，蛋白質(zhì)氫鍵完全斷裂變形，而利用機(jī)械振動(dòng)能夠產(chǎn)生摩擦熱，最終讓人體組織蛋白變形，進(jìn)而達(dá)到分離組織的目的，將血管凝閉后起到止血的作用。另外，在使用超聲刀的過(guò)程中不會(huì)造成煙霧或熱損傷，并且患者組織壞死的程度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于水噴刀與超聲乳化吸引刀，熱能傳播的距離也控制在500mm左右。

王小亮等[2]認(rèn)為，超聲刀的優(yōu)點(diǎn)是目前唯一能同時(shí)切割分離且凝閉止血的器械，在對(duì)于直徑3mm以下的血管止血效果比較明確，能夠在肝硬化患者的肝臟切除術(shù)中得以應(yīng)用，并且在應(yīng)用超聲刀的過(guò)程中，能夠避免電流直接通過(guò)人體，并且在對(duì)組織進(jìn)行切割的過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生大量的煙霧與焦痂，手術(shù)視野清晰。但這種超聲刀也存在一定的缺點(diǎn)，如：在應(yīng)用時(shí)患者肝臟存在持續(xù)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師向?qū)Ω螌?shí)質(zhì)深部的血管進(jìn)行凝閉，從而對(duì)肝臟組織進(jìn)行盲目灼傷，在臨床研究中，超聲刀與傳統(tǒng)手術(shù)方式并不能減少手術(shù)出血量與手術(shù)時(shí)間，并且對(duì)于3mm以上的血管無(wú)法凝閉，因此超聲刀也會(huì)增加術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在手術(shù)過(guò)程中，超聲刀移動(dòng)時(shí)在血管未完全凝閉的情況下，對(duì)肝實(shí)質(zhì)造成了離斷，進(jìn)而引起出血與膽漏的現(xiàn)象。

2.超聲乳化吸引刀

超聲乳化吸引刀又被稱之為超聲切割止血刀，在上世紀(jì)70年代才引入臨床外科手術(shù)，在肝臟切除術(shù)手術(shù)當(dāng)中，主要是操控手柄、圓錐形的空鈦金屬探頭組成，手柄當(dāng)中存在超聲換能器，具有縱向振動(dòng)功能，振動(dòng)頻率為23kHz，而探頭在經(jīng)過(guò)振動(dòng)之后，會(huì)出現(xiàn)超聲的空化效應(yīng)，將肝實(shí)質(zhì)組織進(jìn)行分離與粉碎，并且這種肝實(shí)質(zhì)組織中蘊(yùn)藏的水分比較少，其中對(duì)于膠原纖維較多的血管與膽道也會(huì)盡量得以保留，在超聲乳化吸引刀當(dāng)中還配備有沖洗系統(tǒng)，能夠冷卻手柄，并且沖洗肝切面，而這種吸引系統(tǒng)也能對(duì)患者的組織碎片進(jìn)行清理，進(jìn)而提供清晰的手術(shù)視野[3]。

在張雙衛(wèi)等[4]研究中提出，超聲乳化吸引刀能夠?yàn)楦吻谐g(shù)提供清晰的術(shù)野，并且對(duì)深部的肝臟組織進(jìn)行分離，而在肝切除術(shù)患者中，利用超聲乳化吸引刀，醫(yī)師能在清晰的術(shù)野下對(duì)患者的血管與膽道進(jìn)行分離，患者出血量也比較少，而在腫瘤移除過(guò)后，也不需要長(zhǎng)時(shí)間對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行探查，進(jìn)一步縮短了肝門血管阻斷的時(shí)間與手術(shù)時(shí)間。但是在這種器械的應(yīng)用過(guò)程中，一方面缺失可以減少患者術(shù)中出血量，并且對(duì)肝臟血流阻斷時(shí)間進(jìn)行縮短，但是這種器械卻無(wú)法使得血管閉合，最終達(dá)到止血效果。而與傳統(tǒng)的止血方式相比，兩種方式的出血量并沒(méi)有明顯的差異，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者出血量增加，另外在肝硬化的肝臟組織當(dāng)中，其纖維組織比較多，因此超聲乳化吸引刀并不適合在肝臟切除術(shù)中應(yīng)用，根據(jù)發(fā)現(xiàn)，這種方式與鉗夾法相比，會(huì)增加靜脈空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此這種超聲乳化吸引刀并不適用，手術(shù)效率也比較低。

3.Tissue link電刀

在尹濤等[5]研究中提出，Tissue link電刀在本世紀(jì)初進(jìn)入到外科手術(shù)當(dāng)中，而在這種線性設(shè)備當(dāng)中，能夠利用射頻能量通過(guò)探頭尖端來(lái)對(duì)組織進(jìn)行凝固，并且在尖端還存在鹽水沖洗系統(tǒng)，不斷噴射低流量的鹽水，流速一般控制在4～6mL/min，將這種射頻能量傳遞到周圍組織，并且還會(huì)避免對(duì)組織造成灼傷，而對(duì)于Tissue link電刀對(duì)膠原纖維進(jìn)行收縮，對(duì)＜3mm的血管與膽道進(jìn)行封閉，而在這種肝臟離斷過(guò)程中，還可以對(duì)組織封閉血管進(jìn)行凝固，止血效果也十分明顯。在臨床上有兩種型號(hào)的電刀，DS3.0與DS3.5-C，前者適用于凝固組織與血管，后者則能對(duì)解剖組織進(jìn)行分離。

在周正等[6]研究中提出，在大部分外科醫(yī)師看來(lái)，這種Tissue link電刀的操作難度不大，而能夠使用這種電刀的醫(yī)師能夠?qū)ぷ髟磉M(jìn)行掌握，并且加以操作。不僅可以對(duì)肝臟組織進(jìn)行凝固，對(duì)直徑＜3mm的血管與膽道進(jìn)行封閉，相對(duì)于傳統(tǒng)技術(shù)而言，Tissue link電刀并不需要對(duì)肝門進(jìn)行阻斷，還能降低術(shù)中出血量，并且在肝硬化與肝囊腫疾病中也能進(jìn)行治療。并且在鹽水沖洗系統(tǒng)當(dāng)中，能夠避免由于溫度過(guò)高而使得組織炭化，在手術(shù)過(guò)程中也不會(huì)出現(xiàn)焦痂與煙霧的現(xiàn)象，并且不會(huì)存在組織粘連，臨床止血效果較好。而對(duì)于Tissue link電刀而言，能夠讓患者在原有切緣的基礎(chǔ)上對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行進(jìn)一步切除，避免病灶進(jìn)一步播散，從而提高手術(shù)切除效果。而在Tissue link電刀當(dāng)中，開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)也具有較好的效果，并且價(jià)格也比較低廉。但是這種Tissue link電刀卻無(wú)法對(duì)＞3mm的血管進(jìn)行封閉，同時(shí)還能縮短手術(shù)時(shí)間。

4.雙極電凝系統(tǒng)

在彭遠(yuǎn)飛等[7]研究中提出，雙極電凝系統(tǒng)能利用Transcollation技術(shù)能夠同時(shí)傳遞射頻能量與鹽溶液，對(duì)患者手術(shù)部位起到止血效果與凝固組織的效果。這種技術(shù)在臨床脊髓手術(shù)、骨科創(chuàng)傷修復(fù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)等各類外科手術(shù)都有一定的效果，而這種技術(shù)中還對(duì)射頻能量與鹽水系統(tǒng)進(jìn)行整合，并且還能將組織溫度維持在100℃左右，最終減少熱損傷，并且在手術(shù)過(guò)程中不存在厭惡與結(jié)痂現(xiàn)象，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方式而言，利用雙極電凝與Trans-collation技術(shù)能夠?qū)M織表面進(jìn)行止血，且止血效果比較好。而對(duì)于雙極電凝技術(shù)而言，能封閉直徑在3mm～6mm的血管，并且能夠在組織表面產(chǎn)生高溫，不會(huì)出現(xiàn)結(jié)痂粘連，對(duì)于直徑超過(guò)6mm的血管，則需要采用傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù)進(jìn)行止血。

5.LisaSure雙極血管閉合系統(tǒng)

在LisaSure雙極血管閉合系統(tǒng)中，將高頻電能與血管鉗壓進(jìn)行結(jié)合，讓血管壁融合，膠原蛋白也出現(xiàn)溶解變性，形成一道透明帶，讓患者血管永久性的閉合，在凝血效果上，能夠?qū)?mm以下的血管進(jìn)行閉合。

6.小結(jié)

在目前的研究中，對(duì)于肝臟切除術(shù)而言，各類新型手術(shù)器械的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但是在實(shí)際應(yīng)用中仍然存在著不同形式的優(yōu)缺點(diǎn)，因此在新型器械應(yīng)用過(guò)程中，需要結(jié)合其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，不斷完善應(yīng)用方式，并且還需要對(duì)醫(yī)師的操作水平進(jìn)行培訓(xùn)，將新設(shè)備的作用最大化。