杜 悅， 劉會(huì)玲， 丁華杰， 李偉宏， 陳 瑤

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

對于患有終末期腎病的患者，功能良好的血管通路對于有效的血液透析過程是至關(guān)重要的。動(dòng)靜脈瘺由于其長期使用的可能性和低水平的并發(fā)癥成為首選。然而，當(dāng)動(dòng)靜脈通路不可行時(shí)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈的隧道式導(dǎo)管是最佳的解決方案。中心靜脈導(dǎo)管的插入是一種侵入性的、難以矯正的手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致一些早期和晚期的并發(fā)癥，例如狹窄、靜脈血栓形成、菌血癥、心內(nèi)膜炎和出血并發(fā)癥等[1,2]。這些并發(fā)癥通常決定了導(dǎo)管的耐久性，因此當(dāng)導(dǎo)管尖端處于最佳位置，能夠有效延長導(dǎo)管的使用時(shí)間，并降低晚期并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過回顧性分析經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)后患者的導(dǎo)管流量是否與尖端位置有關(guān)，進(jìn)而評價(jià)超聲的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取本院2017年1月至2019年6月行血液透析治療的患者225例，所有患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入隧道式帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，且術(shù)后均采用超聲監(jiān)測中心靜脈置管尖端位置。

1.2儀器與方法:使用Philips iE33、Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，配合平臥位，觀察導(dǎo)管尖端位置的最佳切面先將探頭放在胸骨左緣顯示標(biāo)準(zhǔn)的左室長軸切面，在此基礎(chǔ)上向頭側(cè)平行移動(dòng)，清晰顯示升主動(dòng)脈長軸，此時(shí)圖像上左側(cè)為主動(dòng)脈根部，右側(cè)為升主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，探頭再略向左肩傾斜并適當(dāng)?shù)恼{(diào)整角度，以升主動(dòng)脈為聲窗可以觀察其右后方的上腔靜脈，以顯示SVC長軸及其近心端到右房口切面，觀察導(dǎo)管尖端的位置。除此以外，還有一些切面同樣可以觀察導(dǎo)管尖端位置，包括胸骨旁右室流入道切面、右側(cè)鎖骨上凹切面、劍下雙房切面等，我們可以通過多個(gè)切面結(jié)合更好的判斷導(dǎo)管的位置。

1.3觀測指標(biāo)：經(jīng)超聲觀察導(dǎo)管尖端在心腔內(nèi)的位置，通過臨床病歷或者電話隨訪記錄患者的性別、年齡、原發(fā)病等方面的資料，并收集患者術(shù)后24h內(nèi)首次使用中心靜脈置管進(jìn)行透析時(shí)1h內(nèi)的導(dǎo)管動(dòng)靜脈端實(shí)際泵流量(mL/min)，且排除人為操作原因及濾器凝血情況。

1.4分組方法:關(guān)于導(dǎo)管尖端的最佳位置目前尚無定論，一些研究認(rèn)為最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈入右房口處[3]，但歐洲相關(guān)指南認(rèn)為導(dǎo)管尖端也可位于右心房中上部水平[4,5]。因此本研究根據(jù)超聲檢查結(jié)果將導(dǎo)管尖端位置所在部位進(jìn)行如下分組，1組為導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)，2組為導(dǎo)管尖端位于右心房中上部水平(包括上腔靜脈入右房口水平)，3組為心腔內(nèi)其它位置。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(P25,P75)表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較，采用Bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α'=0.05/3=0.017，P<0.017差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1導(dǎo)管尖端位置不同的患者的一般資料：3組中心靜脈導(dǎo)管尖端位置不同的患者在年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2導(dǎo)管尖端位置不同的患者的導(dǎo)管流量：采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)后得出，H=53.428，P=0.000，3組導(dǎo)管尖端位置不同的患者導(dǎo)管流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步組間比較，其中1組和2組比較、2組和3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，詳見表2。

表1 三組患者的基線資料比較

表2 三組患者中心靜脈導(dǎo)管流量的比較

3 討 論

血液透析是腎衰竭患者的重要生命線，對于不宜建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，經(jīng)頸內(nèi)靜脈的中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)是一個(gè)較好的方案。而不正確的導(dǎo)管位置通常會(huì)導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而降低導(dǎo)管的使用壽命[6]。胸部X射線檢查是確定導(dǎo)管尖端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但無法可靠地預(yù)測CVC放置后的錯(cuò)位，需要采取一種有效可靠的方法來評估術(shù)后CVC的具體位置[7]。既往有文獻(xiàn)指出[8]，超聲可以觀測中心靜脈置管尖端的位置。因此，本文通過超聲的方式來監(jiān)測導(dǎo)管尖端的位置，從而研究導(dǎo)管流量與導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系。

導(dǎo)管流量是判斷中心靜脈導(dǎo)管功能的一個(gè)良好的指標(biāo)，本研究收集置管術(shù)后24h內(nèi)首次透析時(shí)的導(dǎo)管流量，除外置入時(shí)間、血栓形成等對流量的影響。本研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管流量與導(dǎo)管尖端的位置相關(guān)，且3組間的血流量是不同的，1組血流量中位數(shù)為240mL/min，2組血流量中位數(shù)為250mL/min，3組血流量中位數(shù)為230mL/min，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于右心房中上部水平(包括上腔靜脈入右房口水平)時(shí)的血流量最佳。筆者分析原因可能與解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)因素相關(guān)，上腔靜脈由左、右頭臂靜脈匯合而成，沿縱隔右側(cè)下行注入右心房，是縱膈內(nèi)最大的中央靜脈干，右心房位于心臟右上方，有3個(gè)血流入口，包括上方的上腔靜脈口、下方的下腔靜脈口以及下腔靜脈口與右房室口之間的冠狀靜脈竇口，可以收納全身的靜脈血，右心房血流量充足，可以滿足患者對透析血流量的要求，而且當(dāng)尖端位于右心房中上部水平時(shí)可隨血流方向漂浮而不會(huì)撞擊右房壁，降低了靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)也避免了心包壓塞的發(fā)生。當(dāng)導(dǎo)管尖端位置過低時(shí)，導(dǎo)管深入右房深度過長，可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管在血流沖擊下左右搖擺甚至觸碰右房壁，從而易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下組織暴露，血流速度減慢，引起血栓形成，并且會(huì)增加心律失常、心臟穿孔、心臟壓塞、瓣膜關(guān)閉不全等風(fēng)險(xiǎn)。右心房的血流量要高于上腔靜脈，所以當(dāng)導(dǎo)管尖端位置過高，可能會(huì)導(dǎo)致血流量不足，還易誘發(fā)靜脈或靜脈分支的血栓形成、導(dǎo)管異位至非中心靜脈、導(dǎo)管進(jìn)入肺或支氣管，甚至有血胸和靜脈穿孔的危險(xiǎn)。此外，導(dǎo)管尖端的位置會(huì)隨著頭頸部和上肢的活動(dòng)發(fā)生遷移，有研究[9]指出置管術(shù)后患者呼吸、從臥位到立位以及上肢的移動(dòng)都會(huì)使導(dǎo)管尖端移動(dòng)約1～3cm的距離，所以即使中心靜脈導(dǎo)管置入時(shí)位置符合要求，我們也不能確保置管后尖端總是處于最佳位置，尖端位置可能會(huì)發(fā)生移位甚至完全脫出。因此，本研究認(rèn)為導(dǎo)管尖端位于右心房中上部水平較為合理，位置不能過低或過高。

綜上所述，不同導(dǎo)管位置對血流量有一定影響，本研究認(rèn)為當(dāng)導(dǎo)管尖端位于右心房中上部水平(包括上腔靜脈入右房口水平)時(shí)導(dǎo)管流量更佳，且導(dǎo)管尖端位置過高或過低都可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，因此我們可以對每一個(gè)置管術(shù)后患者行超聲檢查觀察導(dǎo)管尖端的位置，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整，使透析效果達(dá)到最佳。本研究仍存在一些不足之處，如未完善導(dǎo)管位于血管或心腔中心還是貼近側(cè)壁對于導(dǎo)管流量有無影響，既往應(yīng)用超聲引導(dǎo)術(shù)中置管的研究較多，但監(jiān)測置管尖端位置的研究較少，尚需更大規(guī)模、多中心實(shí)驗(yàn)使結(jié)論更具說服力。