劉 洋, 李大鵬, 高 飛, 王 琳

(遼寧省沈陽市肛腸醫(yī)院7療區(qū), 遼寧 沈陽 110000)

近年來隨著國人以動物脂肪和蛋白質攝入增加為主的飲食改變，直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢。而直腸癌最有效的治療方式為根治性手術切除[1]，但臨床需根據(jù)直腸癌患者病灶下緣與肛緣的距離制定治療計劃，對距離較近的患者通暢采用腹部會陰聯(lián)合切除術；而隨著肛門內括約肌切除術(intersphincteric resection,ISR)的提出，在保證治療效果的同時，還為患者保留肛門提供了可能[2,3]。另有研究顯示，長期新輔助放化療也可能一定程度的縮小病灶[4]，從而為保留肛門括約肌提供更為有利的條件?；诖耍F(xiàn)對直腸癌患者應用新輔助化療聯(lián)合ISR，探究其治療效果，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性的選取2016年1月至2017年2月我院行ISR術的73例直腸癌患者作為研究對象，依據(jù)治療方式分為兩組。對照組35例在接受ISR手術同時行新輔助化療，男20例，女15例；年齡41～66歲，平均年齡(54.23±10.61)歲；腫物下緣鋸齒狀線中，≤1cm的10例，1～2cm的14例，2～3cm的11例。觀察組38例為常規(guī)ISR手術，男22例，女16例；年齡42～65歲，平均年齡(53.99±10.52)歲；腫物下緣鋸齒狀線中，≤1cm的11例，1～2cm的15例，2～3cm的12例。納入標準：①符合《結直腸癌診療規(guī)范》[5]中相關診斷標準，且術前經腸鏡、鋇灌及病理學檢查等手段確診；②均符合ISR適應癥，且無手術禁忌癥；③臨床資料完整，且患者依從性高，配合檢查及治療；④患者耐受力較好，可行新輔助化療；⑤患者均知情，且簽署知情同意書。排除標準：①合并結直腸炎性、損傷性、非腫瘤性息肉性等其他類型的結直腸疾??；②合并其他類型的腫瘤，及精神疾病患者；③入院前接受過放化療及其他治療。兩組患者年齡、性別等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法:所有患者經確診后，制定治療計劃，患者于術前3d行腸道準備，并于術前1d給予灌腸，手術分腹部和會陰部兩部分，腹部手術按照TME進行：先于腸系膜下動脈根部阻斷血管，并行根部淋巴結的清掃，后在直視下分離直腸及系膜(達肛提肌為適宜)，若腫瘤位置過低，則需經外括約肌環(huán)和腸管壁間向下游離1～2cm至尾骨尖平面，隨后行會陰部手術。會陰部手術具體如下：臨床醫(yī)師先于腫瘤下緣1～2cm切開直腸粘膜，隨后向外側切開(達內括約肌全層或肛管皮膚為適宜)進入內、外括約肌間隙，切除直腸，并將切除組織行快速活檢，證實無癌組織殘留后，于直視下行間斷縫合；此外，內括約肌切除分為3種類型，①內括約肌部分切除(subtotal ISR)，在操作過程中于病灶下緣2cm齒狀線附近，垂直于肛管長軸環(huán)形切開②內括約肌全切(total ISR)，在操過程中經肛門括約肌間溝切除全部內括約?、郾Ａ舨糠铸X狀線的內括約肌切除(partial ISR)，在操作過程中于病灶下緣2cm處切除內括約肌全層，而在病灶對面的齒狀線上邊緣切斷直腸以保留部分齒狀線。所有患者均行回腸臨時造口，并于術后3個月左右行閉簍。觀察組患者在術前先行同期新輔助化療：XELOX方案85mg·kg-1·m2奧沙利鉑加2500mg·kg-1·m2希羅達，于化療結束后4～6周開始實施手術，手術方式同對照組。

1.3觀察指標:①肛腸動力學參數(shù)。比較兩組患者在術前、術后1個月、術后3個月及術后6個月的肛腸動力學指標，采用肛門測壓儀檢測肛管高壓帶(high-pressure zone,HPZ)、肛管靜息壓(anal resting pressure,ARP)、肛管最大收縮壓(anal maximum systolic pressure,MSP)等指標。②術后控便能力。兩組患者于術后3個月均行控便能力調查：控便能力正常，Ⅰ級；主觀控制干便排除時間，無法控制稀便，Ⅱ級；可控制大便，但對氣體無控制能力，Ⅲ級；對大便及氣體均無控制能力，Ⅵ級。③并發(fā)癥。記錄兩組患者在術后隨訪過程中發(fā)生的不良事件，包括吻合口簍、感染(肺部感染、盆腔感染)、腸梗阻、尿潴留等事件。

2 結 果

2.1不同時點肛腸動力學參數(shù):兩組患者在術后1個月、術后3個月及術后6個月，HPZ、ARP、MSP均變化顯著(P<0.05)，但對照組組患者各參數(shù)變化較為穩(wěn)定；同時點組間比較，術前兩組患者HPZ、ARP、MSP參數(shù)均無差異(P>0.05)，術后1個月、術后3個月及術后6個月，對照組患者ARP、MSP均顯著高于對照組患者(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組患者不同時點肛腸動力學參數(shù)比較

2.2術后控便能力:在術后控便能力上，兩組在控便能力等級上差異無統(tǒng)計學意(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者術后控便能力比較n(%)

2.3并發(fā)癥:術后并發(fā)癥比較，兩組患者均發(fā)生感染、腸梗阻、尿潴留等事件，但兩組各不良事件的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05),詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

直腸癌按其位置可分為高位、中位、低位及超低位直腸癌，我國發(fā)生主要以低位直腸癌為主，占比高達70%[6,7]；此外，直腸癌多發(fā)于40～60歲人群，但有研究表示，我國發(fā)病年齡較西方提前10～20歲[8]。外科手術雖是根治直腸癌的主要方法，但因中低位直腸癌病灶深入盆腔而緊靠齒狀線，且該部分解剖學關系復雜，導致手術保留肛門難度較大而導致部分患者采取永久性結腸造口，對于患者的心理及生活質量都帶來了巨大影響：因而在保證治療效果上，盡可能的保留患者肛門及肛門功能仍是臨床醫(yī)師面對的難點、重點。而ISR的提出則為患者保留肛門提供了希望，ISR最早于上世紀九十年代提出，目前已成為低位直腸癌(<5cm)患者主要術式之一，但對患者的要求較高[9]。ISR可能保留患者肛門外括約肌依據(jù)在于，而肛門保留與否并不在于病灶下緣與肛緣之間的距離，而在于肛門外括約肌是否受侵犯。

但單純的ISR在保留肛門方面具作用有限，而新輔助放化療的引入，則一定程度的提高了保肛率，并減少局部復發(fā)。然而有研究表示，吻合口與肛緣之間的距離、結腸儲袋與否及新輔助放化療與直腸癌患者術后排便困難有關聯(lián)[10]，且學者猜測，新輔助放化療可能造成癌組織周圍神經變性和引起肛門括約肌組織發(fā)生纖維化[11]，而造成ISR患者肛門生理改變。HPZ為肛門內、外括約肌的分布范圍，可反應括約肌的功能，HPZ下降表示患者發(fā)生出口性梗阻便秘的幾率增大。ARP的下降為患者內括約肌出現(xiàn)損傷，其更容易出現(xiàn)便秘、大便失禁；而在ISR術需內括約肌部分或全部切除，因此導致術后ARP下降幅度較大[12]。MSP與患者外括約肌相關，因而相對而言，MSP變化較為平穩(wěn)。雖然觀察組患者肛腸動力學參數(shù)變化較大，但兩組患者在排便功能上并無顯著差異，有學者提出，導致患者術后排便功能下降主要為放療導致的神經變性，這種神經變性可經長時間恢復，但短期內仍將導致患者肛門功能下降；而本組案例中采用新輔助化療，則可能減輕這種影響，因而表現(xiàn)排便功能影響較小。此外，新輔助化療的應用其安全性較好。近年來越來越多的研究顯示，新輔助放化療可明顯縮小腫瘤體積，甚至使腫瘤消失，而這提高臨床保留肛門幾率，有益于提高患者生活質量；雖然新輔助化療會一定程度的影響肛門功能，但嚴格手術適應癥，在不影響患者排便能力的基礎上，可提高治療效果。本研究除選取樣本缺乏典型性外，未就患者局部復發(fā)、生存率等遠期效果進行比較，有待于后續(xù)更為詳細的研究。

綜上所述，新輔助化療聯(lián)合ISR治療直腸癌患者，雖對肛腸動力學產生一定的影響，但并不增加排便困難及不良事件。