倪 昱

(北京華信醫(yī)院/清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科， 北京 100016)

隨著中國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加劇，老年人口比重逐年增高。由于老年人群中骨質(zhì)疏松現(xiàn)象較為普遍，低強(qiáng)度外力導(dǎo)致的骨折十分常見(jiàn)，且這種骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而呈指數(shù)比例上升[1,2]。為了盡可能恢復(fù)老年骨折患者肢體功能，提高生活自理能力，臨床上多嘗試采取手術(shù)治療。但老年人常合并基礎(chǔ)性疾病，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。骨折術(shù)后肺部感染既是院內(nèi)感染的常見(jiàn)類型，也是老年骨折患者常見(jiàn)并發(fā)癥[3]。尤其是髖部骨折，為骨質(zhì)疏松性骨折中最為嚴(yán)重的類型，骨折后需臥床制動(dòng)甚至牽引，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。肺部感染一旦發(fā)生，患者住院時(shí)間將延長(zhǎng)且死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。因此針對(duì)髖部骨折老年患者并發(fā)肺部感染進(jìn)行早期診斷、早期治療，對(duì)其預(yù)后意義重大。本研究通過(guò)檢測(cè)臨床常用感染指標(biāo)：PCT和CRP，采取前瞻性研究方法，探討該兩種指標(biāo)在髖部骨折術(shù)后合并肺部感染老年患者早期診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：選取清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2015年9月至2018年9月期間因髖部骨折行手術(shù)治療的老年患者80例為研究對(duì)象。術(shù)后并發(fā)肺部感染者納入感染組，術(shù)后未并發(fā)肺部感染者納入非感染組，每組40例。選取的感染組患者肺部感染確診時(shí)間均在術(shù)后第47天內(nèi)。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2005年)》[4]，術(shù)后出現(xiàn)以下5項(xiàng)中任意3項(xiàng)者可確診:①有咳嗽、咳痰氣道感染癥狀;②體格檢查雙側(cè)肺野可聞及干、濕性啰音和(或)觸、叩獲得肺實(shí)變體征;③體溫38．5℃以上并伴有血常規(guī)白細(xì)胞≥10.0×109L-1或分葉核比例在80%以上;④影像學(xué)檢查顯示肺部炎性改變;⑤痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。兩組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性支氣管炎、肺氣腫合并感染患者；②1、2型糖尿病，且血糖控制不良患者；③長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素者；④中、重度貧血及低蛋白血癥患者。感染組中男性17例，女性23例，年齡6386歲，平均年齡(73.23±10.46)歲，股骨頸骨折16例，股骨粗隆間骨折24例，其中股骨頸骨折行人工股骨頭置換10，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2例，行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)4例，股骨粗隆間骨折均行閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)；非感染組中男性18例，女性22例，年齡6584歲，平均年齡(72.79±9.46)歲，股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折25例，其中股骨頸骨折行人工股骨頭置換9例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3例，行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)2例，股骨粗隆間骨折均行閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。兩組的性別、年齡、術(shù)式等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲患者及家屬知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求，并經(jīng)倫理委員會(huì)審批。

1.2研究方法:兩組患者術(shù)前、術(shù)后12h分別采集靜脈血檢測(cè)血清PCT和CRP水平，另外，感染組于肺部感染確診當(dāng)日(術(shù)后47d)，非感染組于術(shù)后7d再次采集靜脈血檢測(cè)上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法(試劑盒：德國(guó)羅氏公司)；CRP測(cè)定采用免疫比濁法(試劑盒：德國(guó)羅氏公司)；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清CRP水平比較：術(shù)后12h，感染組、非感染組CRP水平(213.76±37.21，98.57±16.46)均較術(shù)前(47.32±11.21，46.18±10.78)增高，且P<0.05；感染組術(shù)后47d，CRP水平(377.81±76.22)較術(shù)后12h增高，且P<0.01；非感染組術(shù)后47dCRP水平(16.61±6.17)較術(shù)后12h有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2兩組血清PCT水平比較：術(shù)后12h，感染組、非感染組PCT水平(0.55±0.27，0.51±0.25)較術(shù)前(0.31±0.14，0.29±0.12)增高顯著，且P<0.05；感染組術(shù)后47d，PCT水平(0.79±0.37)較術(shù)后12h增高，且P<0.05；非感染組術(shù)后47dPCT水平(0.60±0.33)仍有增高趨勢(shì)，但與術(shù)后12h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3兩組CRP與PCT檢測(cè)指標(biāo)對(duì)術(shù)后并發(fā)肺部感染診斷的特異度、敏感度分析：用ROC曲線對(duì)CRP、PCT診斷肺部感染的敏感度、特異度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CPR、PCT診斷肺部感染的AUC分別為0.8238和0.9156，CRP、PCT用于診斷均有較好的準(zhǔn)確性，由AUC得出CRP診斷肺部感染的價(jià)值中等，其診斷最佳臨界點(diǎn)為67.61mg/L，此時(shí)敏感度為88.32%，特異度為71.77%；由AUC得出PCT診斷肺部感染的價(jià)值較高，其診斷最佳臨界點(diǎn)為0.2ng/mL，此時(shí)敏感度為96.29%，特異度為68.56%。，見(jiàn)圖1，表3。

表1 不同時(shí)間段兩組血清CRP水平比較

表2 不同時(shí)間段兩組血清PCT水平比較

圖1 CRP和PCT診斷髖部骨折術(shù)后肺部感染的ROC分析

表3 CRP與PCT的ROC曲線分析

3 討 論

院內(nèi)獲得性肺炎是住院患者并發(fā)感染的常見(jiàn)類型，通常于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因。國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高達(dá)3.87%，其中老年、危重癥和機(jī)械通氣患者中發(fā)病率較高[5]。65～79歲老年住院患者獲得性肺炎患病率為一般人群的4.2倍，大于80歲人群其患病高達(dá)6.0倍。因此老年患者是預(yù)防院內(nèi)肺部感染的重點(diǎn)人群。髖部骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折，老年人因骨質(zhì)礦物質(zhì)丟失、骨基質(zhì)退變導(dǎo)致骨密度降低，跌倒、扭傷等輕微暴力即可引起髖部骨折[6]。髖部骨折后如選擇保守治療，恢復(fù)獨(dú)立生活比例不足50%，而通過(guò)手術(shù)治療，80%以上患者肢體功能恢復(fù)良好，并顯著縮短治療和恢復(fù)周期，降低傷后病死率。因此，臨床上針對(duì)老年髖部骨折患者，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，大多采取手術(shù)治療。然而，老年人群組織自我修復(fù)能力差，常伴有一種以上基礎(chǔ)性疾病，創(chuàng)傷及手術(shù)后機(jī)體免疫能力進(jìn)一步降低，特別是髖部骨折術(shù)后早期仍需臥床，相對(duì)臥床時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。老年人肺部感染發(fā)生后，咳嗽、咯痰、發(fā)熱等表現(xiàn)常不典型，臨床醫(yī)生體格檢查漏診率較高，血常規(guī)檢查特異性不高，因此，篩選可以對(duì)肺部感染診斷提供早期預(yù)警且可快速獲取的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)十分必要[8]。

CRP是一種由肝臟合成并分泌的蛋白質(zhì)，通常健康人群血液中含量甚微，在出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)和組織損傷后12h內(nèi)，其血清含量會(huì)急劇增加[9]。增高的CRP通過(guò)加強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能以達(dá)到清除壞死和病原微生物的作用。PCT是一種由甲狀腺C細(xì)胞分泌的炎性細(xì)胞因子，為降鈣素的前體蛋白，正常人體中含量極低，當(dāng)人體發(fā)生細(xì)菌感染的3h后可出現(xiàn)顯著升高，其增高幅度與感染程度呈正相關(guān)，在臨床中，已經(jīng)被作為全身細(xì)菌感染性疾病的血清標(biāo)記物[10,11]。在本研究中，通過(guò)檢測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后47d血清CRP和PCT水平，我們觀察到了該兩項(xiàng)指標(biāo)的在合并肺部感染和未合并肺部感染患者體內(nèi)的變化趨勢(shì)。在術(shù)后12h，感染組、非感染組CRP、PCT水平均較術(shù)前增高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者中均未出現(xiàn)感染證據(jù)。這提示麻醉、手術(shù)等臨床干預(yù)對(duì)CRP、PCT的水平有一定的影響，我們推測(cè)，其可能影響因素為疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物使用等。臨床實(shí)踐中，手術(shù)相關(guān)的院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生的時(shí)間分布跨度較大，本研究為了盡量使兩組觀察對(duì)象具有可比性，我們篩選的感染組對(duì)象均為術(shù)后47d確診為肺部感染的患者，在確診當(dāng)天檢測(cè)CRP、PCT水平均較術(shù)后12h顯著增高，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，我們采取ROC曲線分析的方法，對(duì)CRP、PCT診斷肺部感染的敏感度、特異度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CRP、PCT均有較好的診斷準(zhǔn)確性，PCT的診斷敏感度明顯高于CRP，而CRP的診斷特異度略高于PCT。

綜上所述，PCT、CRP臨床應(yīng)用獲取便捷、快速，在老年髖部骨折術(shù)后合并肺部感染患者的早期診斷方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。