李雪蘋 陳朝紅 陳艷麗 陳小華 郭若 尹志勤

心臟瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病尤其是風(fēng)濕性心臟病的主要治療方法[1]?；颊咝g(shù)后將面臨終生需服用華法林抗凝治療的難題。因華法林使用不當(dāng)導(dǎo)致的栓塞和出血是影響患者術(shù)后生存質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡的主要原因（這類栓塞和出血占患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%[2]）?；颊吡己玫娜A法林使用依從性對(duì)減少甚至避免華法林相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生起決定性作用[3]?；诖?，筆者團(tuán)隊(duì)采用持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)的方法促進(jìn)患者掌握術(shù)后華法林使用相關(guān)知識(shí)，提高服藥依從性，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016 年在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科行心臟瓣膜置換術(shù)的患者100 例為觀察組。其中男49 例，女51 例；年齡21～81（52.12±11.03）歲； 均在中低溫停循環(huán)全身麻醉下完成手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間47～265（117.45±40.03）min，動(dòng)脈阻斷時(shí)間49～197（86.42±30.98）min；二尖瓣置換32 例，主動(dòng)脈瓣置換42例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣同時(shí)置換24 例，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣同時(shí)置換2 例；同期合并的手術(shù)：改良象鼻支架植入術(shù)1 例，腸系膜上動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)1 例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5 例，同時(shí)行二尖瓣贅生物清除術(shù)4 例，二尖瓣成形術(shù)11 例，三尖瓣成形術(shù)29 例，左心房血栓清除術(shù)14 例；置換入生物瓣膜41 例，機(jī)械瓣膜59 例。另選取2015 年在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科行心臟瓣膜置換術(shù)的患者100 例為對(duì)照組。其中男58 例，女42 例；年齡29～76（57.53±13.27）歲；均在中低溫停循環(huán)全身麻醉下完成手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間50～225（124.24±38.60）min，動(dòng)脈阻斷時(shí)間30～179（90.51±31.32）min；二尖瓣置換術(shù)41 例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)31 例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣同時(shí)置換術(shù)28 例；同期合并的手術(shù)：Bentall 手術(shù)2 例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7 例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)6 例，雙側(cè)肺大皰切除術(shù)1 例，同時(shí)行射頻消融術(shù)4 例，二尖瓣成形術(shù)15 例，三尖瓣成形術(shù)21 例，左心房血栓清除術(shù)17 例；置換入生物瓣膜34 例，機(jī)械瓣膜66 例。

兩組患者性別、年齡、麻醉方法、體外循環(huán)時(shí)間、動(dòng)脈阻斷時(shí)間、植入瓣膜類型等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均采用華法林片（上海信誼九福藥業(yè)有限公司，2.5mg/片）口服抗凝治療，術(shù)后第1 天首次劑量為5mg，以后每天下午15:00 給藥1次，給藥劑量根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值而定。每天或隔天抽取靜脈血監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在1.8～2.5。

1.2方法選取高年資護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，并進(jìn)行華法林抗凝治療知識(shí)的專題培訓(xùn)?；颊哂尚呐K重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）轉(zhuǎn)入普通病房后，責(zé)任護(hù)士向其詳細(xì)講解抗凝治療相關(guān)知識(shí)，發(fā)放抗凝治療宣傳手冊(cè)，制定術(shù)后回訪跟蹤手冊(cè)（詳細(xì)記錄患者的體重、血壓、血糖、服藥種類及劑量、復(fù)查時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目等）。筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)《華法林抗凝知識(shí)問卷》，本量表的重測(cè)信度為0.89～0.91，效度為0.66～0.75，均顯示出較高的內(nèi)在一致性。問卷內(nèi)容包括：華法林抗凝治療的目的、方法、服藥時(shí)間、提醒方式、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值控制范圍、監(jiān)測(cè)頻率、藥物漏服現(xiàn)象、漏服后的處理方法、并發(fā)癥的觀察內(nèi)容、監(jiān)測(cè)方法、是否有發(fā)生過、日常藥物對(duì)抗凝的影響、食物對(duì)抗凝的影響及處理方法15 個(gè)條目，均為單選題，每題1 分，答對(duì)記1 分，答錯(cuò)不計(jì)分。滿分15 分，按照總分的60%和80%將其分為三等，即＜9 分為差，9～11 分為良好，≥12分為優(yōu)秀。對(duì)照組患者分別于CCU 轉(zhuǎn)入普通病房后3d、出院當(dāng)天及出院后1 個(gè)月進(jìn)行問卷調(diào)查，面對(duì)面發(fā)放問卷，及時(shí)收回，對(duì)因故未能及時(shí)來門診復(fù)查的患者采用電話隨訪的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷收回率為100%。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)。即除問卷調(diào)查外進(jìn)行提問式效果評(píng)價(jià)，個(gè)別單獨(dú)交流在抗凝過程中遇到的顧慮和疑問，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤觀念和做法。對(duì)于問卷中的錯(cuò)誤解答給予詳細(xì)分析，告知其正確的答案，加強(qiáng)抗凝治療知識(shí)的再次宣教，鼓勵(lì)患者能自己復(fù)述相關(guān)內(nèi)容，問卷收回率100%。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者對(duì)華法林抗凝治療知識(shí)的掌握情況及出院后1 個(gè)月內(nèi)出血傾向、藥物漏服、再次入院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)華法林抗凝治療知識(shí)的掌握情況比較 見表1。

由表1 可見，CCU 轉(zhuǎn)入普通病房后3d，兩組患者對(duì)華法林抗凝治療知識(shí)的掌握情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但出院當(dāng)天及出院后1 個(gè)月，觀察組患者對(duì)華法林抗凝治療知識(shí)的掌握情況均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后出血傾向、藥物漏服及再次入院情況比較 見表2。

由表2 可見，觀察組術(shù)后6 例患者有出血傾向（牙齦出血2 例，鼻出血3 例，血尿1 例），8 例患者出現(xiàn)藥物漏服，5 例患者出院后再次住院（3 例患者因出院后心功能差，咳嗽劇烈再次住院，1 例患者因胸腔積液再次入院，1 例患者出院后出現(xiàn)胸骨后感染而再次住院)。對(duì)照組術(shù)后15 例患者有出血傾向（牙齦出血5 例，鼻出血4 例，血尿2 例，消化道出血2 例，皮下瘀斑、關(guān)節(jié)腔瘀血1 例，子宮出血1 例），18 例患者出現(xiàn)藥物漏服，13 例患者出院后再次入院（6 例患者因出血傾向，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值控制不佳再次入院，2 例患者因出院后心功能差，咳嗽劇烈再次住院，2 例患者因肺部感染再次入院，3 例患者因胸腔積液再次住院）。觀察組患者術(shù)后出血傾向、藥物漏服、再次入院發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

3 討論

持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)能夠跟蹤了解健康教育對(duì)象的接受能力，使健康教育更具針對(duì)性和有效性。調(diào)查研究顯示，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期對(duì)抗凝治療認(rèn)識(shí)程度總體不高[4]。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的監(jiān)測(cè)依從性較好者不足一半[5]，其服藥依從性、隨訪依從性和飲食依從性均需進(jìn)一步提高[6]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)扮演好健康教育者角色，將抗凝相關(guān)知識(shí)在住院期間傳遞給患者，特別是加強(qiáng)對(duì)患者出院后的定期隨訪和健康教育，提高患者抗凝認(rèn)知程度，減少抗凝相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)術(shù)后生存期，提高患者的生活質(zhì)量[7]。持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)是健康教育者對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行不同時(shí)空的多次測(cè)評(píng)，評(píng)判健康教育成效，跟蹤了解患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度和接受能力，從而適時(shí)調(diào)整健康教育的內(nèi)容和方法。相對(duì)于傳統(tǒng)的健康教育和電話隨訪，持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)更具針對(duì)性、目的性，注重個(gè)性化特征發(fā)展，強(qiáng)調(diào)教育過程的互動(dòng)性和有效性。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)成效顯著，出院當(dāng)天及出院后1 個(gè)月，觀察組患者對(duì)華法林抗凝治療知識(shí)的掌握情況均優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者對(duì)華法林抗凝治療知識(shí)的掌握情況比較[例（%）]

表2 兩組患者術(shù)后出血傾向、藥物漏服及再次入院情況比較[例（%）]

在抗凝治療過程中運(yùn)用持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)能夠有效提高抗凝依從性、減少抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。華法林雖是抗凝治療的首選藥物，但它是一種治療窗很窄的藥物，半數(shù)有效量與半數(shù)致死量的國(guó)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化比值水平僅相差1 倍，劑量的精確對(duì)取得療效和降低不良反應(yīng)很重要[8]。它還受多種因素影響，比如年齡、食物的攝入、藥物的相互作用、疾病狀態(tài)等，個(gè)體差異性較大，這導(dǎo)致華法林的口服劑量很難調(diào)整，具有不可預(yù)測(cè)性，容易導(dǎo)致抗凝過程中出現(xiàn)出血或血栓。并且，華法林的應(yīng)用依從性并不樂觀[9]。如何有效提高抗凝依從性，減少甚至避免抗凝相關(guān)并發(fā)癥成為術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)。這時(shí)健康教育就顯得尤為重要，首先要讓患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后抗凝的重要性，從被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，然后再通過不同的時(shí)間和地點(diǎn)，選擇多種教育方式進(jìn)行健康知識(shí)的普及。同時(shí)在整個(gè)過程中運(yùn)用持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)，對(duì)患者的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，循序漸進(jìn)地提高患者的認(rèn)知水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后出血傾向、藥物漏服、再次入院發(fā)生率均低于對(duì)照組，持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)在促進(jìn)患者認(rèn)知水平提高的同時(shí)，也減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，持續(xù)健康教育效果評(píng)價(jià)在心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝治療中的使用能提高患者對(duì)抗凝治療知識(shí)的掌握，提高服藥依從性，減少術(shù)后抗凝相關(guān)并發(fā)癥，從而達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果、改善術(shù)后生存質(zhì)量。