褚聞來(lái) 田和平 張李濤 王健超 沈建國(guó) 周海航

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性破裂出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥，具有相當(dāng)高的致殘率、致死率。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常規(guī)治療主要采取開(kāi)顱夾閉或血管內(nèi)介入治療，能有效降低動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生率。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷提高及相關(guān)材料的成功研發(fā)，越來(lái)越多的患者選擇血管內(nèi)治療。其中復(fù)雜動(dòng)脈瘤（包括寬頸、微小、特殊部位、動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則、復(fù)發(fā)、殘留等情況）在栓塞治療過(guò)程中仍存在一定的難度及挑戰(zhàn)，既往有學(xué)者采取3D 成籃、大圈栓塞、多微導(dǎo)管、球囊輔助或載瘤血管閉塞等技術(shù)，以提高治療成功率。但各種技術(shù)均有一定的局限性，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)各種問(wèn)題，如彈簧圈逃逸、致密栓塞程度不夠、栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高、栓塞后并發(fā)癥發(fā)生率較高等。近年來(lái)隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的成熟，在治療過(guò)程中使用支架的比例逐年上升，復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證也明顯增加；但是動(dòng)脈瘤破裂出血后急性期即用支架輔助栓塞治療，目前仍存在爭(zhēng)議。低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置（LVIS 支架）是美國(guó)Microvention 公司生產(chǎn)的新一代編織型密網(wǎng)孔顱內(nèi)支架，目前主要用于未破裂的動(dòng)脈瘤治療，療效安全可靠[1]。隨著應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，國(guó)內(nèi)也逐步用于輔助介入治療急性期破裂的動(dòng)脈瘤。本文對(duì)LVIS 支架輔助血管內(nèi)介入治療急性破裂出血的復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2015 年3 月至2018 年6 月收治且行LVIS 支架輔助血管內(nèi)介入治療的22 例急性破裂出血的復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者（共24 枚動(dòng)脈瘤）為研究對(duì)象；男5 例，女17 例；年齡31～70（52.9±10.5）歲；Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí)6 例，Ⅱ級(jí)9 例，Ⅲ級(jí)5 例，Ⅳ級(jí)2 例；前循環(huán)動(dòng)脈瘤14 例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤8 例；動(dòng)脈瘤直徑（6.37±2.84）mm；載瘤動(dòng)脈直徑（3.53±0.57）mm。臨床表現(xiàn)主要為爆炸樣頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)功能障礙、意識(shí)障礙等。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者入院后行頭顱CT 檢查并明確存在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（排除出血后合并腦實(shí)質(zhì)血腫患者）（圖1）；隨后根據(jù)頭顱CT 血管成像初步判斷是否存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，最后所有患者行數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）確診為復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（圖2）。

1.3 治療方法所有患者急性出血入院3d 內(nèi)在全身麻醉下行血管內(nèi)介入治療。股動(dòng)脈常規(guī)穿刺置鞘，先行DSA 檢查明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈情況，確認(rèn)責(zé)任動(dòng)脈瘤。在3D 工作站選取合適的角度，測(cè)量動(dòng)脈瘤大小、瘤頸、遠(yuǎn)近端載瘤動(dòng)脈直徑等情況，評(píng)估治療可行性并選取合適的栓塞材料。隨后導(dǎo)引導(dǎo)管接雙Y 閥沿血管鞘置入，必要時(shí)可選擇中間導(dǎo)管加強(qiáng)支撐。用Traxcess14 微導(dǎo)絲將Headway21 支架導(dǎo)管（美國(guó)Microvention 公司）選入目標(biāo)血管，靜脈推注肝素全身抗凝。在路途圖像下將支架微導(dǎo)管超選輸送到目標(biāo)血管遠(yuǎn)端，再將Enchlon10 栓塞微導(dǎo)管（美國(guó)ev3 公司）塑形后超選輸送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。根據(jù)3D-DSA 檢查測(cè)量情況選用合適的3D 彈簧圈，先填塞部分彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃，再將支架導(dǎo)入支架微導(dǎo)管，確定支架正確到位后推送支架輸送導(dǎo)絲，同時(shí)緩慢后撤支架微導(dǎo)管，逐漸釋放支架，部分釋放后選用替羅非班注射液（12.5mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090328，魯南貝特制藥有限公司）10μg/kg 予以3min 內(nèi)靜脈推注，然后以0.10μg/（kg·min）微泵靜脈維持，再完全釋放3D 彈簧圈成籃滿意后，予2D 彈簧圈分步填塞。瘤腔大部予以彈簧圈填塞后，將栓塞微導(dǎo)管后撤至瘤頸部位再完全釋放支架，釋放過(guò)程中在瘤頸部位予以適當(dāng)推壓支架；再次行DSA 檢查確認(rèn)載瘤動(dòng)脈通暢，將支架微導(dǎo)管連同輸送導(dǎo)絲一起撤出。隨后用超軟彈簧圈逐步填塞致密栓塞瘤頸，再次DSA 檢查明確瘤腔被致密填塞后撤出栓塞微導(dǎo)管。其中3 例椎動(dòng)脈夾層采用多支架輔助栓塞，在載瘤動(dòng)脈內(nèi)重疊釋放2 枚支架覆蓋超出動(dòng)脈瘤兩端至少5mm。1 例基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤嘗試各種微導(dǎo)管均未能到達(dá)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，僅予支架覆蓋，術(shù)中在瘤頸位置予以支架推密加強(qiáng)瘤頸處支架金屬覆蓋程度。術(shù)后即刻給予負(fù)荷量阿司匹林及波立維各300mg 鼻飼抗血小板治療，替羅非班注射液微泵繼續(xù)維持，在抗血小板藥物負(fù)荷劑量口服6h 后停用替羅非班注射液。按臨床治療指南予以提升血壓、高血容量、血液稀釋?zhuān)褂媚崮仄阶⑸湟何⒈镁S持以預(yù)防血管痙攣，腰大池置管引流或間斷腰穿放腦脊液等。術(shù)后常規(guī)予以口服阿司匹林100mg/d+氯吡格雷片75mg/d，術(shù)后6 個(gè)月停用氯吡格雷片，再根據(jù)術(shù)后DSA 復(fù)查結(jié)果1～2 年后停用阿司匹林。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）采用Raymond 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)即刻栓塞結(jié)果。Ⅰ級(jí)：完全致密栓塞；Ⅱ級(jí)：次全栓塞；Ⅲ級(jí)：部分栓塞。（2）采用改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后。0分：完全無(wú)癥狀；1 分：有癥狀但無(wú)明顯功能障礙；2 分：輕度殘疾，不能完成發(fā)病前所有活動(dòng)，但能照顧自己的事務(wù)，不需要幫助；3 分：中度殘疾，部分活動(dòng)需要幫助，但行走不需要幫助；4 分：重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助則不能滿足生活需要；5 分：嚴(yán)重殘疾，臥床，失禁，要求持續(xù)性照顧和關(guān)注；6 分：死亡。mRS 評(píng)分≤2分為預(yù)后良好[2]。

2 結(jié)果

2.1 即刻栓塞效果 22 例患者中，21 例（99.5%）支架釋放完全，定位良好（圖3）；1 例（4.5%）支架床突段未完全打開(kāi)。術(shù)后即栓塞效果：Raymond Ⅰ級(jí)17 例（77.3%）（圖4），Ⅱ級(jí)2 例（9.1%），Ⅲ級(jí)2 例（9.1%），瘤腔內(nèi)未填塞1 例（4.5%）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT 觀察術(shù)后顱內(nèi)情況（圖5），有5 例（22.7%）患者發(fā)生并發(fā)癥。1 例支架未完全打開(kāi)但遠(yuǎn)端血流通過(guò)后交通動(dòng)脈代償良好，術(shù)后無(wú)明顯梗死癥狀，予長(zhǎng)期口服雙聯(lián)抗血小板藥物治療；1例動(dòng)脈瘤術(shù)后合并腦積水外引流后動(dòng)脈瘤再次破裂出血，經(jīng)治療無(wú)效死亡；3 例術(shù)后CT 檢查提示急性腦積水，急診予腦室鉆孔引流，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.3 隨訪結(jié)果22 例患者中，21 例完成術(shù)后3～12（8.4±3.2）個(gè)月的DSA 隨訪；其中18 例動(dòng)脈瘤完全閉塞（圖6），2 例動(dòng)脈瘤穩(wěn)定，1 例動(dòng)脈瘤瘤頸復(fù)發(fā)覆蓋第2枚支架后治愈。術(shù)后半年mRS 評(píng)分結(jié)果：0 分13 例，1分3 例，2 分2 例，3 分1 例，4 分2 例，6 分1 例；預(yù)后良好率為81.8%（18/22）。

圖1 術(shù)前CT 檢查提示動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位置以鞍上池為主

圖2 術(shù)中栓塞前DSA 檢查提示右側(cè)眼段動(dòng)脈瘤（a：2D 圖像；b：3D 圖像）

圖3 栓塞術(shù)后即刻支架造影顯示支架打開(kāi)后形態(tài)及貼壁良好

圖4 栓塞術(shù)后即刻DSA 檢查提示動(dòng)脈瘤完全致密栓塞（RaymendⅠ級(jí)）

圖5 術(shù)后24h 復(fù)查CT 顯示栓塞情況良好，未見(jiàn)再出血，原蛛網(wǎng)膜下腔出血較前有所吸收

圖6 術(shù)后3 個(gè)月DSA 復(fù)查提示局部栓塞致密，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈瘤殘留及復(fù)發(fā)（a：2D 圖像；b：3D 圖像）

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性破裂出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要的原因，此病較為兇險(xiǎn)，變化快，病死率和致殘率較高。目前臨床治療方法主要有開(kāi)顱夾閉或血管內(nèi)介入治療。復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，部分患者甚至需要采取動(dòng)脈瘤孤立+血管搭橋的方法進(jìn)行治療，但并發(fā)癥相對(duì)較高。支架輔助下彈簧圈致密栓塞是治療未破裂復(fù)雜動(dòng)脈瘤安全有效的策略。在血管內(nèi)介入治療過(guò)程中，支架能提供有效支撐，覆蓋動(dòng)脈瘤頸防止彈簧圈突入、逃逸，以實(shí)現(xiàn)盡量致密栓塞動(dòng)脈瘤目的。同時(shí)LVIS 支架介于傳統(tǒng)支架與血流導(dǎo)向裝置之間，具有一定的血流導(dǎo)向作用[3]，可以減少動(dòng)脈內(nèi)血流對(duì)載瘤動(dòng)脈及瘤腔的沖擊力和剪切力，并促使動(dòng)脈瘤瘤頸及載瘤動(dòng)脈的血管內(nèi)膜修復(fù)，有效減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。有學(xué)者支持對(duì)急性破裂的動(dòng)脈瘤應(yīng)用支架輔助下彈簧圈致密栓塞[4]，但目前尚存在爭(zhēng)議。

相較于未破裂動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后急診采取支架輔助介入的治療方法有相對(duì)較高的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括支架內(nèi)血栓形成、抗血小板藥物相關(guān)性出血[5]。Amenta 等[6]報(bào)道了65 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，其中支架內(nèi)血栓和抗血小板藥物相關(guān)性出血發(fā)生率均為7.7%。本組資料顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.7%，其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（2/22），與上述報(bào)道基本相似。一般認(rèn)為支架內(nèi)血栓形成與支架釋放后血管貼壁不良有關(guān)，本組患者未發(fā)生手術(shù)相關(guān)血栓性事件，在合理選用支架及支架完全釋放的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班以及術(shù)后立即給予雙抗負(fù)荷劑量重疊6h，通過(guò)該方案抗血小板治療可以有效預(yù)防手術(shù)相關(guān)血栓性事件。但本組患者1 例栓塞后行腦室外引流后再次破裂出血，考慮與患者顱內(nèi)壓波動(dòng)及應(yīng)用抗血小板藥物有關(guān)；因此，在老年患者中，特別是對(duì)于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，出血急性期給予支架輔助栓塞仍須謹(jǐn)慎評(píng)估抗血小板藥物相關(guān)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后急診使用支架輔助血管內(nèi)介入栓塞治療的研究較少。Yang 等[7]報(bào)道應(yīng)用支架輔助栓塞211 例動(dòng)脈瘤患者，術(shù)后即刻完全閉塞率為45.5%，經(jīng)過(guò)平均12 個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪，完全閉塞率達(dá)到75.7%。本組病例術(shù)后即刻栓塞結(jié)果：RaymondⅠ級(jí)17 例；經(jīng)DSA 檢查隨訪，最終有18 例患者動(dòng)脈瘤完全閉塞，2 例動(dòng)脈瘤穩(wěn)定，1 例動(dòng)脈瘤瘤頸復(fù)發(fā)覆蓋第2枚支架后治愈。編織型支架在釋放過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一定程度的推壓，可使支架壓縮網(wǎng)孔相應(yīng)縮小，提高局部金屬覆蓋率，有效降低血流沖擊力，增強(qiáng)血流導(dǎo)向作用，促進(jìn)載瘤動(dòng)脈及瘤頸的血管內(nèi)膜修復(fù)[8]。本組資料術(shù)后完全閉塞率高于上述研究結(jié)果，考慮與該技術(shù)提高瘤頸金屬覆蓋率有關(guān)。本組有1 例患者僅通過(guò)載瘤動(dòng)脈內(nèi)支架植入，后經(jīng)隨訪證實(shí)動(dòng)脈瘤被完全治愈。

然而與傳統(tǒng)支架比較，LVIS 支架在手術(shù)操作上的要求更高。LVIS 支架釋放過(guò)程中展開(kāi)不良主要見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸彎段[9]，多與支架選擇不合理或血管條件不良有關(guān)。老年患者頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段迂曲，可合并狹窄，支架選擇不適合可能導(dǎo)致支架釋放困難或失敗。本組患者1 例支架釋放不良，考慮與支架選擇過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。如完全釋放支架后部分未完全張開(kāi)，可以將支架微導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢通過(guò)支架腔，或?qū)⑽?dǎo)絲塑形成J 形，反復(fù)通過(guò)支架腔按摩支架壁，或?qū)牒线m的球囊導(dǎo)管在支架腔內(nèi)擴(kuò)張，達(dá)到支架張開(kāi)貼壁的目的[10]。

總之，急診采取LVIS 支架輔助下微彈簧圈栓塞急性破裂出血的復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全可靠。通過(guò)合理的圍手術(shù)期用藥，選擇合適的支架、栓塞材料及操作技術(shù)，可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的急性期治療提供了新的治療辦法，但其長(zhǎng)期療效需要更大樣本的隨訪研究來(lái)證實(shí)。