張百慧 黃瑾瑾 胡瑤琴 金海燕 葉文松 朱偉瑋

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨截骨術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）的療效令人滿意，能使髖關(guān)節(jié)的頭臼復(fù)位[1-3]；但術(shù)后髖臼的發(fā)育演變，仍有待進(jìn)一步探索。筆者觀察了21 例患兒Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨截骨術(shù)后髖臼發(fā)育演變的情況，現(xiàn)報(bào)道如下并作一分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013 年1 月至2014 年12 月在本院行Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨截骨術(shù)治療的21 例單側(cè)DDH 患兒為研究對(duì)象，其中男6 例，女15 例；年齡18～32（20.0±0.2）個(gè)月；左髖關(guān)節(jié)脫位11 例，右髖關(guān)節(jié)脫位10 例；術(shù)前TonnisⅠ度3 例，Ⅱ度18 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻痹性髖關(guān)節(jié)脫位；（2）痙攣性髖關(guān)節(jié)脫位；（3）多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥合并髖關(guān)節(jié)脫位；（4）雙側(cè)行骨盆截骨術(shù)；（5）既往骨盆骨折或骨盆畸形導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)形態(tài)不正常；（6）影像學(xué)資料不完整。

1.2 觀察指標(biāo) （1）分別于術(shù)前，術(shù)后1d 及1、6、12、18、24、36 個(gè)月時(shí)在骨盆正位X 線片上測(cè)量相關(guān)參數(shù)，包括髖臼指數(shù)（AI）、中心邊緣角（CE 角）、髖臼深度（D）、髖臼寬度（W）、髖臼指數(shù)深寬比[AI（D/W）]；其中術(shù)前CE 角為負(fù)值、甚至測(cè)不出，故術(shù)前不作測(cè)量。（2）根據(jù)術(shù)后末次隨訪時(shí)拍攝的骨盆正位X 線片，采用Severin 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：頭臼形態(tài)正常，CE 角＞25°為優(yōu)；頭臼中度變形，中心復(fù)位CE 角＞25°為良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)相關(guān)參數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪24～42（36±3）個(gè)月。末次隨訪療效為優(yōu)17 例，良4 例。與術(shù)前比較，術(shù)后1d 及1、18 個(gè)月AI、CE 角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后18 個(gè)月與24 個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后1d 及1、24 個(gè)月D、W、AI（D/W）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后24 個(gè)月與36 個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

典型病例：男，19 個(gè)月。左側(cè)DDH，TonnisⅡ度，行Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨截骨術(shù)。該患者手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)X 線檢查結(jié)果見圖1，參數(shù)測(cè)量結(jié)果見表2。

表1 手術(shù)前各時(shí)點(diǎn)相關(guān)參數(shù)測(cè)量結(jié)果

圖1 典型病例手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)X 線檢查所見

表2 典型病例手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)相關(guān)參數(shù)測(cè)量結(jié)果

3 討論

臨床上治療DDH 的目標(biāo)是獲得髖臼同心復(fù)位，但筆者注意到Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨截骨術(shù)治療DDH后髖臼形態(tài)是動(dòng)態(tài)演變的。因此，本文就術(shù)后髖臼發(fā)育演變情況進(jìn)行了觀察和分析。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AI 術(shù)后1d 較術(shù)前明顯減小，術(shù)后18 個(gè)月進(jìn)一步減小，說(shuō)明術(shù)后AI 和CE 角得到明顯改善；而術(shù)后18 個(gè)月與24 個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明到術(shù)后18 個(gè)月時(shí)，AI 維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定值。此外，D、AI（D/W）術(shù)后1d 較術(shù)前明顯增大，術(shù)后24 個(gè)月進(jìn)一步增大；而術(shù)后24 個(gè)月與36 個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)后D、AI（D/W）進(jìn)一步增大，髖臼本身的包容能力進(jìn)一步改善，到24 個(gè)月時(shí)維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定值。特別值得注意是，術(shù)后D、W 隨時(shí)間推移在一定時(shí)間內(nèi)不斷增大，但AI（D/W）也在不斷增大，這說(shuō)明術(shù)后D 增大較W 增大更顯著，說(shuō)明D 的加深對(duì)術(shù)后髖臼本身包容能力的改善起主要作用。到術(shù)后24 個(gè)月時(shí)，AI（D/W）維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定值，說(shuō)明此時(shí)髖臼本身的包容能力達(dá)到術(shù)后2 年來(lái)的最佳狀態(tài)。

Sun 等[4]指出，18 個(gè)月～4 歲DDH 患兒行Salter 骨盆截骨術(shù)后AI、髖臼傾斜角、閉孔角、閉孔高度均得到明顯改善，且1 年內(nèi)有繼續(xù)改善的趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，AI、CE 角在術(shù)后18 個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)不斷改善的趨勢(shì)。韋敏榮等[5]研究指出，術(shù)后患兒AI（D/W）逐年增加，一般2年左右達(dá)到正常，與本研究結(jié)果相似。有學(xué)者提出，術(shù)后AI（D/W）＞0.20 為髖臼發(fā)育良好，＜0.15 為髖臼發(fā)育欠佳[6-7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AI（D/W）術(shù)后24 個(gè)月較1 個(gè)月時(shí)明顯增大，平均為0.28。El-Sayed 等[8]指出，Salter 骨盆截骨術(shù)后AI 的改善增加了股骨頭的覆蓋，同時(shí)股骨頭刺激進(jìn)一步促進(jìn)了髖臼的發(fā)育，從而進(jìn)一步改善AI；股骨頭與髖臼的同心復(fù)位，能夠極大地促進(jìn)髖臼的重塑。劉天婧等[9]指出，Salter 骨盆截骨術(shù)后2～3 年是髖臼形態(tài)重塑最快速的階段，此時(shí)各種影像學(xué)指標(biāo)一般逐漸下降至接近正常，若影像學(xué)指標(biāo)沒有明顯改善、甚至是惡化，則提示長(zhǎng)期隨訪手術(shù)療效不好。

綜上所述，Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨截骨術(shù)治療DDH 后AI 持續(xù)減小，CE 角逐漸增大，髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋持續(xù)改善，18 個(gè)月時(shí)維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定值；術(shù)后D、W 持續(xù)增加，D 較W 增加更明顯。術(shù)后2 年髖臼本身的包容能力達(dá)到相對(duì)最佳狀態(tài)。