王烈 李武軍 李予林 陳志軍

作為威脅人類生命健康的主要惡性腫瘤，肺癌是人類發(fā)病率和死亡率增長最為迅速的惡性腫瘤之一[1]。在男性惡性腫瘤中，肺癌發(fā)病率居首位；女性惡性腫瘤中，肺癌發(fā)病率居第3 位，并且均呈明顯直線上升趨勢；男性及女性肺癌病死率均居惡性腫瘤首位[2]。隨著低劑量螺旋CT 的發(fā)展，肺部磨玻璃樣病變（GGO）被大量檢查出來。電視輔助胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)點(diǎn)。這使得全胸腔鏡下肺部GGO 切除術(shù)被廣大患者和醫(yī)務(wù)人員接受。由于該類病變極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，楔形切除可對此類以GGO 為主要表現(xiàn)的早期腺癌達(dá)到治療目的[3]。其手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵在于尋找、確定結(jié)節(jié)的位置并完整切除，目前臨床應(yīng)用較多的是CT 引導(dǎo)Hook-wire 肺結(jié)節(jié)定位法。而筆者團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中肺解剖定位法具有定位準(zhǔn)確，無痛苦、無并發(fā)癥及無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為同行提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2017 年1 月本科收治的胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺部GGO 結(jié)節(jié)的患者60 例（肺結(jié)節(jié)共78 枚），肺結(jié)節(jié)與其肺表面垂直投影點(diǎn)距離均＜3.5cm，均行肺結(jié)節(jié)全胸腔鏡下切除術(shù)治療。其中30 例患者采用CT 引導(dǎo)Hook-wire 肺結(jié)節(jié)定位法，設(shè)為A 組；另30 例患者采用術(shù)中肺解剖定位法，設(shè)為B 組。兩組患者性別、年齡及結(jié)節(jié)部位、大小、距肺表面距離等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 肺節(jié)結(jié)定位方法

1.2.1 A 組 采用CT 引導(dǎo)Hook-wire 肺結(jié)節(jié)定位法?；颊哂谛g(shù)前CT 引導(dǎo)下穿刺針定位肺結(jié)節(jié)，術(shù)中找到穿刺針位置，行肺局部切除。

表1 兩組患者性別、年齡及結(jié)節(jié)部位、大小、距肺表面距離比較

1.2.2 B 組 采用術(shù)中肺解剖定位法。術(shù)中肺萎陷后可以看到肺表面許多標(biāo)志線，有橫軸線與縱軸線（類似地球表面的經(jīng)緯線）。縱軸線（經(jīng)線）：連接肺尖、肺底的線。主要有銳角線，前鈍角線，三肺交界點(diǎn)垂直線，后鈍角線，后內(nèi)鈍角線，脊柱旁線。橫軸線（緯線）：肺表面的水平線。主要有肺尖，奇靜脈水平線，隆突水平線，斜裂最高點(diǎn)水平線，通過斜裂與后鈍角線交界點(diǎn)的水平線，三肺交界點(diǎn)水平線，上、中、下肺靜脈水平線，肺底等。其部分標(biāo)志線對應(yīng)圖見圖1。根據(jù)術(shù)前肺CT 薄層掃描片找出肺結(jié)節(jié)與相鄰兩條橫軸和兩條縱軸標(biāo)志線的位置關(guān)系，術(shù)中肺完全萎陷（肺萎陷呈扇形狀萎陷）后，按比例計(jì)算并在肺表面定位，縫線標(biāo)記。

圖1 部分標(biāo)志線與CT 片上對應(yīng)位置介紹

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者肺結(jié)節(jié)定位正確率、手術(shù)切除時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者肺結(jié)節(jié)定位正確率、手術(shù)切除時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較見表2。

由表2 可見，兩組患者肺結(jié)節(jié)定位正確率、手術(shù)切除時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。A 組肺結(jié)節(jié)定位正確26 例，2 例患者肺結(jié)節(jié)位于縱隔旁，無法準(zhǔn)確定位，出現(xiàn)定位點(diǎn)與肺結(jié)節(jié)的肺表面垂直投影點(diǎn)距離（定位偏差距離）偏差＞2cm；2 例患者脫鉤，術(shù)中找不到準(zhǔn)確定位點(diǎn)，均采用術(shù)中肺解剖定位法補(bǔ)救后成功切除病灶，無中轉(zhuǎn)開胸；出現(xiàn)定位后出血2例，氣胸并發(fā)癥1 例。B 組肺結(jié)節(jié)定位正確27 例，3 例患者胸膜腔廣泛粘連，分離粘連后標(biāo)志線部分破壞，出現(xiàn)定位偏差距離＞2cm，采用擴(kuò)大楔形切除范圍的方法，無任何并發(fā)癥，所有肺結(jié)節(jié)完整切除，無中轉(zhuǎn)開胸。

3 討論

近年來，隨著CT 技術(shù)在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，尤其是低劑量CT 用于肺癌篩查，越來越多的肺部孤立性小結(jié)節(jié)（SPN）和GGO 被發(fā)現(xiàn)[4-5]。GGO 結(jié)節(jié)是指在CT上表現(xiàn)為肺密度模糊增強(qiáng)，但仍顯示血管及支氣管影的區(qū)域。通過肺結(jié)節(jié)CT 三維重建成像檢查可以進(jìn)一步明確肺部GGO 結(jié)節(jié)的性質(zhì)。隨著電視胸腔鏡的不斷發(fā)展，其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)使得全胸腔鏡下肺部GGO 楔形切除術(shù)被廣大患者和醫(yī)務(wù)人員接受。但是術(shù)中胸腔鏡下無法肉眼直視結(jié)節(jié)，也無法手指觸及結(jié)節(jié)，使手術(shù)無法保證成功切除。故肺結(jié)節(jié)在全胸腔鏡下行肺楔形切除術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵在于尋找確定結(jié)節(jié)的位置并完整切除病灶，術(shù)中的準(zhǔn)確定位顯得尤為重要，也是胸外科醫(yī)生在行該手術(shù)時(shí)的最大難題。

目前，文獻(xiàn)報(bào)道的定位方法有手指探查定位，CT 引導(dǎo)穿刺留置Hook-wire 定位針或彈簧圈、亞甲藍(lán)注射、放射性示蹤劑注射、影像輔助導(dǎo)航定位、術(shù)中胸內(nèi)超聲定位[6-7]、術(shù)前同位素定位、注射硬化劑以及術(shù)中CT 檢查[8-9]等，各種方法都有優(yōu)劣勢。術(shù)前CT 引導(dǎo)下注射美蘭等染色劑，通過顏色改變定位GGO，但因其有擴(kuò)散性，無法精準(zhǔn)定位，同時(shí)對于肺實(shí)質(zhì)深部病變無法判斷具體位置；注射硬化劑能引起肺部的刺激性癥狀，且對病理診斷有一定干擾；術(shù)中胸內(nèi)超聲定位雖為無創(chuàng)操作，但對操作者要求較高，有一定主觀性因素，同時(shí)還受肺組織通氣影響，定位成功率較低；術(shù)前同位素定位準(zhǔn)確，但價(jià)格昂貴，需各科室良好協(xié)作，實(shí)際操作繁瑣，機(jī)動(dòng)性小；術(shù)中CT 檢查對手術(shù)室空間要求高，手術(shù)時(shí)間延長。目前應(yīng)用最廣泛的是CT 引導(dǎo)Hook-wire 肺結(jié)節(jié)定位法，具有定位準(zhǔn)確、成功率高的優(yōu)勢，但還是會(huì)給患者帶來一定的痛苦，有定位后出血、氣胸等并發(fā)癥，也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前CT 引導(dǎo)Hook-wire 肺結(jié)節(jié)定位可出現(xiàn)不同程度的脫鉤情況[10]，也有報(bào)道出現(xiàn)定位針找不到及游走到心臟大血管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者團(tuán)隊(duì)采用的術(shù)中肺解剖定位法的主要優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)。（1）這是一種無創(chuàng)傷定位方法，無出血、氣胸并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)發(fā)生定位針脫鉤、找不到及游走后重大并發(fā)癥。（2）患者無任何痛苦和心理負(fù)擔(dān)，無定位帶來的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。（3）可避免術(shù)前CT 下定位帶來的輻射影響，減少醫(yī)務(wù)工作者的術(shù)前定位工作量。（4）使用該方法可以給肺內(nèi)任何位置的肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位。而CT引導(dǎo)Hook-wire 肺結(jié)節(jié)定位無法給特殊部位的肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位，如肩胛骨區(qū)、女性乳腺區(qū)、肺葉裂處、縱隔面脊柱旁區(qū)、膈肌部位。

術(shù)中肺解剖定位法用于肺結(jié)節(jié)全胸腔鏡下切除術(shù)具有可行性好、安全性高、無定位帶來的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)時(shí)間不延長，術(shù)前定位工作量明顯減少，能夠有效避免胸腔鏡手術(shù)前有創(chuàng)定位給患者帶來的痛苦及負(fù)擔(dān)。術(shù)中肺解剖定位法可以作為其他定位方法失敗后的有效彌補(bǔ)方法，也可以作為常規(guī)肺結(jié)節(jié)定位方法及與多種方法結(jié)合使用，在臨床工作中具有很大的應(yīng)用價(jià)值。