姚 英, 吳 強(qiáng), 孫曉敏

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 上海市同濟(jì)醫(yī)院 1. 手術(shù)室; 2. 泌尿外科; 3. 護(hù)理部, 上海, 200065)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的一種疾病，發(fā)病率可達(dá)10%[1-2]，而復(fù)雜性腎結(jié)石更是泌尿外科領(lǐng)域的治療難點(diǎn)。隨著復(fù)雜性腎結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)的提升，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合治療腎結(jié)石患者已得到越來越多的應(yīng)用[3]。由于兩種手術(shù)方式所需要的體位不同，如何選擇最佳的體位，保證手術(shù)安全的同時提高醫(yī)護(hù)人員的效率，已成為國內(nèi)外專家關(guān)注的熱點(diǎn)[4-5]。本研究選取了2018年7月—2019年7月440例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，分別采取截石位后側(cè)臥位以及“騎馬射箭位”進(jìn)行雙鏡聯(lián)合一期治療，現(xiàn)將使用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年7月行雙鏡聯(lián)合一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者440例，隨機(jī)分成對照組和觀察組，各220例。對照組男153例，女67例；年齡23～81歲，平均年齡(51.47±12.21)歲。觀察組男142例，女78例；年齡23～82歲，平均年齡(49.03±13.68)歲。2組性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②診斷為腎臟鑄型結(jié)石或腎臟下盂結(jié)石；③擇期擬行經(jīng)皮腎鏡+輸尿管軟鏡雙鏡聯(lián)合取石手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重慢性系統(tǒng)性疾??；②髖關(guān)節(jié)手術(shù)后不宜擺放該體位者；③術(shù)中臨時改變術(shù)式者；④意識不清，溝通障礙的患者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均于納入前簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均采用氣管插管下全身麻醉方式。對照組先采取截石位，人工腎積水形成后取側(cè)臥位，見圖1。觀察組患者術(shù)前肩背部借助自制的15°斜坡墊呈15°斜仰臥位，固定后使患者下半身處于截石位，猶如騎馬射箭，故名“騎馬射箭位”，見圖2。體位擺放均由統(tǒng)一培訓(xùn)過的同一組手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行操作。手術(shù)步驟：經(jīng)尿道置入輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，可一期處理復(fù)雜石街、留置過久無法取出的輸尿管支架，或者留置輸尿管導(dǎo)管持續(xù)腎盂灌注形成腎積水，或者留置導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘；轉(zhuǎn)向患側(cè)腰部，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺，留置F16～F18可撕開鞘，經(jīng)腎造瘺置入腎鏡，處理鹿角狀結(jié)石或軟鏡無法到達(dá)的下盞結(jié)石，或者滯留過久的輸尿管支架，或者經(jīng)腎造瘺置入輸尿管軟鏡到達(dá)輸尿管下段處理扭曲段上方結(jié)石或者狹窄環(huán)。對于腎鏡無法到達(dá)的結(jié)石，軟鏡可經(jīng)輸尿管軟鏡鞘進(jìn)入腎盂，輔助處理或套石網(wǎng)籃將結(jié)石移入腎盂后，經(jīng)過經(jīng)皮腎鏡處理。嚴(yán)重扭曲段經(jīng)皮腎造瘺輸尿管軟鏡處理后，可糾正扭曲，下方可再經(jīng)輸尿管鏡處理。

圖1 先截石位后側(cè)臥位(1-a截石位；1-b側(cè)臥位)

圖2 “騎馬射箭”體位

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察2組術(shù)中、術(shù)后的出血情況，觀察2組手術(shù)結(jié)束時的心率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、呼吸、一次清石率以及術(shù)后有無并發(fā)癥。觀察2組體位放置時間、手術(shù)時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者生命體征及術(shù)后情況

觀察組術(shù)中出血少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后出血情況、手術(shù)結(jié)束時的心率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、呼吸及一次清石率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后均無并發(fā)癥。見表1。

表1 2組患者生命體征及術(shù)后情況比較

2.2 體位放置時間、手術(shù)時間

觀察組體位放置時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組體位放置時間、手術(shù)時間比較

3 討論

目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的方法有多種，但對于復(fù)雜的泌尿結(jié)石，如腎結(jié)石并發(fā)多段嵌頓的輸尿管結(jié)石，導(dǎo)絲難以通過，無論是使用經(jīng)皮腎鏡還是輸尿管鏡都很難一次性處理。因此，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石或輸尿管狹窄也成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的常用方法，國內(nèi)外目前均有所報(bào)道[6-8]。然而，經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡所需體位不同，當(dāng)變換體位后，再進(jìn)行之前的手術(shù)方式，需重新變換體位。如有嚴(yán)重的嵌頓結(jié)石或狹窄，上下端手術(shù)無法同時進(jìn)行相互指引，可能導(dǎo)致手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行而失敗[9]，同時也會給手術(shù)帶來并發(fā)癥[10]。且術(shù)中需要變換體位及再次消毒鋪巾，打亂了手術(shù)的連貫性。因此，手術(shù)體位的擺放也成為國內(nèi)外專家關(guān)注的重點(diǎn)。

雙鏡聯(lián)合一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石發(fā)展到現(xiàn)在，已由原來的側(cè)臥位、平臥位、斜仰臥位發(fā)展到現(xiàn)在的改良斜臥位，但無論何種體位，均需截石位操作輸尿管鏡[11]。聯(lián)合體位因此而誕生，本研究的“騎馬射箭位”為改良后的聯(lián)合體位。多項(xiàng)研究均證實(shí)，聯(lián)合體位有諸多益處[12-14]：①聯(lián)合體位可以避免多次擺動體位，避免重新消毒、鋪巾，縮短了手術(shù)時間。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組平均體位擺放時間為(21.76±1.95)min，而觀察組僅需要(8.75±1.13)min，有效縮短了手術(shù)時間(P<0.05)；②遇嚴(yán)重嵌頓或狹窄，不必頻繁變換體位便可上下端同時進(jìn)行手術(shù)，從而減少穿刺通道，減少對腎組織的損傷及出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)；③避免體位的變動，從而減少結(jié)石移動的概率，確保術(shù)中結(jié)石位置與術(shù)前影像學(xué)資料一致，也能夠保持術(shù)中血壓的平穩(wěn)。

由于聯(lián)合體位的眾多優(yōu)勢，越來越多的雙鏡或多鏡聯(lián)合手術(shù)采用該體位。目前的研究大多以30°～45°斜仰臥位聯(lián)合截石位[15]或奔跑位[16]為標(biāo)準(zhǔn)體位。30°～45°的斜仰臥位要求患者患側(cè)腰背部抬離手術(shù)臺面較高，與臀部呈較大角度，可能造成患者肌肉酸痛等不適癥狀；同時，通用的軟墊并不是專門為本手術(shù)準(zhǔn)備，可能會出現(xiàn)過大或過小等情況，無法根據(jù)每個患者的情況快速、方便地安置患者。本研究綜合以往研究的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行改良，采用“騎馬射箭位”，即患者上身采取自制的15°斜坡墊進(jìn)行固定，下半身采取截石位，較小的角度能夠減輕患者腰部的扭轉(zhuǎn)程度，提高患者的舒適度。本研究還專門為該體位設(shè)計(jì)了15°斜坡墊，使整個體位擺放流程更加簡單、流暢。有研究[17]表明，奔跑位的體位擺放過于復(fù)雜，無法保證擺放一次成功，且與手術(shù)床面接觸面積小，易造成小腿血液循環(huán)障礙引起血栓形成，若術(shù)中患者煩躁則易造成移位。因此，本研究采用了截石位，既便于標(biāo)準(zhǔn)化擺放，也能夠充分暴露尿道出口，保證手術(shù)操作空間。

綜上所述，騎馬射箭位相對于先截石位后側(cè)臥位更加高效、安全，大大地提高了手術(shù)效率。