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        膽道鏡在急診膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用

        2013-04-07 09:12:07西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院西安710004程三放王立明陳穎波
        陜西醫(yī)學(xué)雜志 2013年6期
        關(guān)鍵詞:膽管炎化膿性膽總管

        西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(西安710004) 程三放 王立明 陳穎波 李 亮 馬 瑋

        急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是外科常見的急腹癥,是膽管疾病中最為嚴(yán)重的一種,它的病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染所致,臨床上除一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外,往往有休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn),即Reynolds五聯(lián)征,該病情兇險(xiǎn),病死率高,尤其老年患者易發(fā)生膿毒癥和多器官功能衰竭[1]。因此,采取有效的措施對(duì)此疾病的診治極為重要。我們對(duì)74例AOSC患者以膽道減壓引流手術(shù)為主,輔助膽道鏡檢查,極大地提高了診治成功率,現(xiàn)報(bào)道如下。

        臨床資料

        1 一般資料 本組74例患者AOSC均符合1983年全國膽道外科疾病會(huì)議制定的AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其中男39例,女35例;年齡40~82歲,平均62.7歲,其中65歲以上36例,合并糖尿病17例、高血壓10例、腦梗4例,5例既往有胰腺炎病史。

        2 方 法 器械為GTM-14116型纖維膽道鏡。本組74例均經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查(血常規(guī)、凝血全套、肝功、腎功、上腹部B超、CT等檢查,個(gè)別行 MRCP檢查),同時(shí)積極完成術(shù)前準(zhǔn)備,主要包括聯(lián)合足量的廣譜抗生素治療,積極糾正水、電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)血容量、改善和保證器官組織的良好灌注和氧供等治療方法。全部病例采取開放性手術(shù)治療。具體操作先行診斷性膽總管穿刺抽取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn),然后切開膽總管,使用取石鉗探取膽總管內(nèi)結(jié)石,并使用軟管進(jìn)行膽道的徹底沖洗,常規(guī)使用膽道鏡檢查,若發(fā)現(xiàn)結(jié)石,可在直視下使用取石網(wǎng)籃套取或者根據(jù)膽道鏡觀察的結(jié)石具體位置,使用取石鉗夾取,膽管內(nèi)膿苔或細(xì)小結(jié)石可用膽道鏡徹底沖洗,膽管下段難以通過時(shí),不宜勉強(qiáng)使用膽道擴(kuò)張器,以免引起膽總管下段或十二指腸損傷,遇到膽總管下段占位取活檢即可,術(shù)后常規(guī)行T管引流。

        3 結(jié) 果 本組74例均成功治愈,無臨床死亡病例。69例證實(shí)為肝內(nèi)、外膽管結(jié)石,肝外膽管結(jié)石取凈率為95.24%(60/63);肝外膽管和肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石發(fā)生率分別為4.76%(3/60)和16.67(1/6),膽總管良性狹窄3例,膽總管下段腫瘤2例。

        討 論

        急性梗阻性化膿性膽管炎它的病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染[2]。一旦出現(xiàn),極易導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能衰竭。梗阻原因常見于膽管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲、狹窄、膽管腫瘤等[3],細(xì)菌引起的化膿性感染以G-細(xì)菌、厭氧菌等為主[4]。AOSC治療的關(guān)鍵是減壓引流,解除膽道梗阻,降低膽管內(nèi)壓[5]。目前,在國內(nèi)臨床急診工作中,對(duì)于AOSC的診斷通常會(huì)應(yīng)用膽道鏡,并且取得較好的效果[6],尤其對(duì)年齡大于65歲的老年患者診治意義尤為突出[7]。

        纖維膽道鏡在膽管結(jié)石取石手術(shù)中具有很多優(yōu)點(diǎn)。首先膽道鏡能夠順利通過手術(shù)切口直接進(jìn)入患者膽管,能夠很清楚的發(fā)現(xiàn)膽道的解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石的數(shù)量、性狀、大小和位置,膽管有無狹窄,狹窄的性質(zhì)及程度等,使發(fā)生殘留結(jié)石的幾率降低。本組病例69例發(fā)現(xiàn)為肝內(nèi)、外膽管結(jié)石,其中肝外結(jié)石63例,肝內(nèi)結(jié)石6例,膽總管良性狹窄3例,膽總管下段腫瘤2例。其次,膽道鏡手術(shù)能夠直接進(jìn)入擴(kuò)張的一級(jí)肝管內(nèi)取石,將膽管下段難以觸及部位的結(jié)石使用取石網(wǎng)籃配合取石鉗、探條和導(dǎo)尿管取石。與傳統(tǒng)手術(shù)相比能夠清除難以操作部位的結(jié)石和巨大結(jié)石,本組6例肝內(nèi)膽管結(jié)石,取石成功率66.66%(1/6)。再次,膽道鏡手術(shù)在膽道鏡的可視狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù),能夠降低術(shù)中膽道或膽管損傷,減少術(shù)后并發(fā)癥,本組病例中膽道鏡觀察發(fā)生膽管存在不同程度的充血水腫、糜爛或潰瘍形成,用生理鹽水沖洗膽道,壓力不宜過大,膽總管下段狹窄或占位,可適當(dāng)擴(kuò)張或取活檢,不能勉強(qiáng)通過進(jìn)入十二指腸,未引起其他并發(fā)癥。對(duì)AOSC總體要求減壓引流,明確梗阻原因,盡可能解除梗阻,若有困難,可等待病情好轉(zhuǎn)后二次由T管處或其他方法治療。

        總之,急診膽總管探查術(shù)中常規(guī)應(yīng)用膽道鏡,不僅能夠提高診斷率,而且可以提高治愈率,降低并發(fā)癥,值得推廣應(yīng)用。

        [1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:581.

        [2]吳金術(shù).吳金術(shù)肝膽外科[M].長沙:中南大學(xué)出版社,2003:10.

        [3]王雪峰,周學(xué)平,李松崗,等.80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇[J].世界華人消化雜志,2008,16﹙26﹚:3005-3008.

        [4]柳漢榮,楊 萍.老年急性化膿性膽管炎的內(nèi)鏡治療和細(xì)菌感染特點(diǎn)[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(8):657-658.

        [5]黃 鵬,王穩(wěn)忠,莊彥章,等.老年急性重癥膽管炎伴多器官功能不全的手術(shù)治療機(jī)時(shí)機(jī)探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(7):42-43.

        [6]邱仁央.膽道鏡在臨床重癥膽管炎臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(30):177-178.

        [7]郭平學(xué),王 鋒,王惠民.老年人膽囊炎膽石癥急性發(fā)作的治療體會(huì)(附389例報(bào)告)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(11):1551.

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