楊昭霞, 吳春梅, 戴靖華, 張端香, 張 平, 李亞楠, 李 哲

(1. 山西中醫(yī)藥大學(xué), 山西 太原, 030024;2. 山西省人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 山西 太原, 030024; 3. 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 預(yù)防保健科, 山西 太原, 030024)

手術(shù)患者的壓力性損傷發(fā)生率是用于評(píng)價(jià)手術(shù)室工作質(zhì)量控制的重要指標(biāo)[1]，也是“不可發(fā)生”事件[2]。由于手術(shù)患者的壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)18.96%[3]，而患者一旦發(fā)生壓力性損傷將增加住院時(shí)間、住院費(fèi)用，同時(shí)消耗大量的醫(yī)療資源、增加醫(yī)療成本，是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[3-4]。美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)發(fā)表了關(guān)于“預(yù)防手術(shù)患者圍手術(shù)期壓力性損傷”立場(chǎng)聲明，護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估所有手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷危險(xiǎn)的因素[5]，并于2015年12月在圍手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防管理工具包中公布了用于評(píng)估手術(shù)患者壓力性損傷的Munro量表[6]。目前，Munro量表已經(jīng)被引入國(guó)內(nèi)[7]，且有多項(xiàng)關(guān)于Munro量表的預(yù)測(cè)效果的研究，但由于研究所在地區(qū)、研究對(duì)象、樣本量、最佳診斷界值等不同，Munro量表的敏感度、特異度存在差異。此外，由于國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的手術(shù)患者壓力性損傷評(píng)估表[8]，因此，本研究采用Meta分析方法評(píng)價(jià)Munro量表對(duì)手術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)測(cè)有效性，以期為手術(shù)室護(hù)理人員篩選出壓力性損傷的高?；颊咛峁┮罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：觀察性研究；②研究對(duì)象：年齡≥18歲的手術(shù)患者；③待評(píng)價(jià)工具：Munro量表；④診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組(NPUAP)中的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)；2014版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》分期標(biāo)準(zhǔn)；⑤結(jié)局指標(biāo)：真陽(yáng)性數(shù)(TP) 、假陽(yáng)性數(shù)(FP) 、真陰性數(shù)(TN) 和假陰性(FN)；⑥語(yǔ)言：中英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②不能獲取全文的文獻(xiàn)；③原始數(shù)據(jù)缺失，且無(wú)法通過(guò)與作者聯(lián)系獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

中文檢索詞包括壓瘡、壓力性損傷、壓力性潰瘍、褥瘡、手術(shù)、評(píng)估表、量表，英文檢索詞包括Pressure Ulcer、Pressure Ulcers、Pressure Injury、Pressure Injuries、Bedsore 、Bedsores、Pressure Sore、Pressure Sores 、Bed Sore、Bed Sores、Decubitus Ulcer、Decubitus Ulcers、Operative、Surgical 、Operation、Surgery、 Intraoperative、Perioperative 、Operating、Risk Assessment、Assessment Scale 、Risk Tool、Munro scale。

通過(guò)主題詞、自由詞相結(jié)合的方式檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CMB)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，以及英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Embase、the Cochrane Library、Google Scholar。由于Munro量表的初稿發(fā)表于2010年[9]，因此設(shè)定檢索時(shí)間為2010年1月1日到2019年9月22日。為避免漏檢，追溯所有關(guān)于Munro量表研究的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料的提取

2名研究者獨(dú)立地篩選文獻(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)的分歧時(shí)由第3名研究者裁定。2名研究者同時(shí)提取資料：作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、年齡、壓力性損傷發(fā)生率、樣本量、臨界值、壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)、研究類(lèi)型。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用診斷性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(QUADAS-2)[10-11]評(píng)價(jià)所納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。該工具共有4個(gè)領(lǐng)域：病例選擇、待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和診斷實(shí)驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間間隔，每個(gè)領(lǐng)域有2～4個(gè)信號(hào)問(wèn)題。采用“是”、“否”和“不清楚”評(píng)價(jià)每個(gè)問(wèn)題，其中，“是”表示滿足該問(wèn)題、“否”表示不滿足該問(wèn)題，“不清楚”表明文獻(xiàn)信息不全難以評(píng)價(jià)。根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果，采用“高”、“低”、“不清楚”評(píng)價(jià)相應(yīng)領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Meta Disc 1.4軟件計(jì)算靈敏度對(duì)數(shù)與(1-特異度)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)，以檢驗(yàn)閾值效應(yīng)；采用Cochran-Q檢驗(yàn)、Inconsistency index檢驗(yàn)非閾值效益，同質(zhì)性較好(I2<50%，P>0.1)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)；異質(zhì)性較大(I2>50%，P<0.1)時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。采用Meta Disc 1.4軟件計(jì)算合并效應(yīng)量。計(jì)算合并靈敏度、合并特異度、SROC曲線下面積。采用Stata 14.0軟件繪制漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到623篇相關(guān)文獻(xiàn)，采用NoteExpress 3.2查重功能，刪除重復(fù)文獻(xiàn)198篇，去除與主題不相關(guān)、非Munro量表、綜述等文獻(xiàn)619篇，最終納入4篇文獻(xiàn)[12-15]，篩選流程見(jiàn)圖1。4篇文獻(xiàn)均為前瞻性研究，共納入720例手術(shù)患者，其中75例發(fā)生壓力損傷，納入研究的基本資料見(jiàn)表1。

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)的篩選流程

表1 納入研究基本信息

表2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性分析： 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段的靈敏度對(duì)數(shù)與(1-特異度)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.60、-1.00、-0.40，尚不能說(shuō)明存在閾值效應(yīng)；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段的 Cochran-Q分別為14.16、12.12、4.16，說(shuō)明異質(zhì)性是由非閾值效應(yīng)引起的。此外，由于4篇研究在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段均存在異質(zhì)性，I2分別為術(shù)前78.8%(P=0.003)、術(shù)中75.2%(P=0.007)和術(shù)后63.2%(P=0.043)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。

2.3.2 合并效應(yīng)量： Munro量表術(shù)前階段的合并靈敏度、合并特異度、SROC曲線下面積分別是0.64 ( 95%CI：0.52～0.75)、0.66(95%CI: 0.62～0.69)、0.75，見(jiàn)圖2；術(shù)中階段的合并靈敏度、合并特異度、SROC曲線下面積分別0.85(95%CI:0.75～0.92)、0.69(95%CI: 0.66～0.73)、0.60，見(jiàn)圖3；術(shù)后階段的合并靈敏度、合并特異度、SROC曲線下面積分別0.77 ( 95%CI: 0.66～0.86)、0.82 ( 95%CI: 0.79～ 0.85)、0.88，見(jiàn)圖4。

2.3.3 亞組分析： 為探討診斷界值是否為異質(zhì)性來(lái)源，排除診斷界值跨度最大研究后[15]，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段I2分別為28.5%(P=0.1550) 、26.1%(P=0.2349)、 30.9%(P=0.2061)，說(shuō)明診斷界值可能是異質(zhì)性的來(lái)源。

圖2 術(shù)前部分合并敏感度、合并特異度、最佳診斷界值

圖3 術(shù)中部分合并敏感度、合并特異度、最佳診斷界值

2.3.4 敏感性分析結(jié)果： 根據(jù)合并效應(yīng)量的計(jì)算結(jié)果，刪除差異最大的1篇研究[15]后，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段的合并敏感度分別為0.60(95%CI: 0.79～0.96)、0.90(95% CI:0.79～0.96)、0.83(95% CI: 0.71～0.91)。說(shuō)明納入文獻(xiàn)具有較好的穩(wěn)定性。

2.3.5 發(fā)表偏移結(jié)果： 經(jīng)計(jì)算，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段P=0.44、0.47、0.28，說(shuō)明納入文獻(xiàn)無(wú)發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖5。

圖4 術(shù)后合并敏感度、合并特異度、最佳診斷界值

圖5 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后發(fā)表偏移結(jié)果

3 討論

手術(shù)患者的壓力性損傷相關(guān)問(wèn)題已經(jīng)引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。由于護(hù)理人員應(yīng)在圍術(shù)期內(nèi)評(píng)估患者的壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)[16]，而Munro量表包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圍手術(shù)期的3個(gè)階段，是專(zhuān)門(mén)針對(duì)手術(shù)患者的壓力性損傷評(píng)估表，此外，有研究[2, 6]推薦使用該量表，因此，Munro量表的相關(guān)研究較多。但目前在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用中,Munro量表的部分內(nèi)容存在差異，主要表現(xiàn)為：①術(shù)前評(píng)估部分BMI具體分段不同；②診斷界值不同。由于美國(guó)人群的BMI自2006年到2015年由28.9 kg/m2的逐漸增加到了29.6 kg/m2[17]，而中國(guó)人群的BMI約21～24 kg/m2，當(dāng)中國(guó)人群的BMI超過(guò)28 kg/m2時(shí)，即為肥胖[18]，因此國(guó)內(nèi)外具有較大的差異，研究者應(yīng)考慮國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，可通過(guò)多中心大樣本研究，采用多元回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法形成統(tǒng)一適宜于國(guó)內(nèi)手術(shù)患者的Munro量表。

靈敏度是指患者中診斷結(jié)果仍為陽(yáng)性的概率，用于反映疾病存在時(shí)正確發(fā)現(xiàn)疾病的能力[19]。本研究結(jié)果顯示，Munro量表的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段的合并靈敏度分別為0.64、0.85、0.77，說(shuō)明其波動(dòng)性較大，術(shù)前、術(shù)后階段合并靈敏度有待提高。特異度是指非患者中診斷結(jié)果仍為陰性的概論，用于反映疾病不存在時(shí)正確排除疾病的能力[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段的合并特異度分別為0.66、0.69、0.82，說(shuō)明術(shù)前、術(shù)中階段的合并特異度有待提高。ROC曲線是近年來(lái)被公認(rèn)的最佳的評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的綜合指標(biāo)[19]，用于綜合評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確性，其取值范圍為0≤A≤1，數(shù)值越大說(shuō)明診斷的準(zhǔn)確性越高[20]，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段的SROC曲線下面積分別為0.75、0.60、0.88，說(shuō)明術(shù)后階段波動(dòng)較大，診斷價(jià)值中等[20]。

綜上所述，本研究共納入4篇Munro量表的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，Munro量表的部分內(nèi)容存在差異，尚未統(tǒng)一，此外，Munro量表對(duì)手術(shù)患者的壓力性損傷具有中等預(yù)測(cè)效度，說(shuō)明其對(duì)手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的篩選具有一定指導(dǎo)意義。本研究存在以下局限：①經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢索所納入研究較少；②原始研究的部分細(xì)節(jié)未描述清楚；③納入研究所在地區(qū)、研究對(duì)象、樣本量、最佳診斷界值存在一定異質(zhì)性，可能是導(dǎo)致合成過(guò)程中的異質(zhì)性的原因。因此，Munro量表的真實(shí)檢驗(yàn)效能仍需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。