王 麟，胡 鵬，成景松

（1.成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，成都 611730；2.安康市白河縣人民醫(yī)院檢驗科，陜西安康 725800）

兩性霉素B（amphotericin B）屬多烯類抗真菌藥物，適用于敏感真菌所致的深部感染[1]，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎（隱球菌及其他真菌）、腹腔感染（包括與透析相關(guān)者）、肺部感染、尿路感染和眼內(nèi)炎等。但該產(chǎn)品毒性大，易造成體內(nèi)血清鉀濃度的改變、腎損傷等不良反應(yīng)，它是目前治療危重深部真菌感染的首選藥物[2]，在治療期間臨床上要隨時了解患者血清鉀濃度及腎功能等檢測指標(biāo)。由于檢驗前周轉(zhuǎn)時間的不同，造成體內(nèi)血清鉀濃度的假性變化，給臨床診治帶來困難。本文通過體外實驗評估在應(yīng)用兩性霉素B藥物時不同的檢驗前周轉(zhuǎn)時間對血清鉀測定的影響，旨在給臨床提供一個準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果，為臨床監(jiān)測患者血清鉀濃度提供客觀的實驗室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2017年12月～2019年3月白河縣人民醫(yī)院檢驗科無疾患的健康體檢者180例，其中男性100例，女性80例，年齡23～56歲。本實驗已獲得患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 注射用兩性霉素B干粉由華北制藥股份有限公司提供，25mg/瓶，商品名“歐泊”，批號FDLD170201；真空采血管由瀏陽市三力醫(yī)用科技發(fā)展有限公司提供；500E電解質(zhì)分析儀及其配套的試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品由廣東梅州康立高科技有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 按藥品說明書每瓶兩性霉素B先加入1ml注射用水溶解，然后吸取0.1ml兩性霉素B溶解液用l5g/dl葡萄糖注射液9.9ml配制成2.5mg/L的藥液。

1.3.2 在肝素鈉采血管（綠頭管）和促凝劑采血管（紅頭管）中各加入含5g/dl葡萄糖注射液20μl作為對照管，用先前配好的2.5mg/L兩性霉素B藥液取20μl分別加入到肝素鈉采血管（綠頭管）和促凝劑采血管（紅頭管）中作為試驗管。

1.3.3 采集每位體檢志愿者靜脈血液16ml，立即分配給含5g/dl葡萄糖注射液和含0.25mg/ml兩性霉素B的對照管和實驗管中，每管2ml靜脈血各4份共8管，并充分混勻，用含0.25mg/ml兩性霉素B的靜脈血采血管作為試驗組，含5g/dl葡萄糖注射液的靜脈血采血管作為對照組。本實驗隨機(jī)分配180例志愿者，其中100例采集的靜脈血用于肝素鈉采血管，80例用于促凝劑采血管。

1.3.4 每日檢測標(biāo)本前，用儀器原裝質(zhì)控品做質(zhì)控，保證儀器相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)在控的前提下完成標(biāo)本檢測。將對照組和實驗組的血液標(biāo)本兩兩配對分別在采集30，60，90和120min后3 000r/min 離心 10min，立即測定各管血清鉀濃度。每管重復(fù)檢測2次取平均值為檢測值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。同一分離時間血清鉀水平采用兩配對樣本t檢驗，不同分離時間組內(nèi)血清鉀水平比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組不同血凝管在不同分離時間的血清鉀濃度比較 見表1及表2。含兩種不同抗凝劑的采血管在加入靜脈血放置30min后血清鉀濃度比較顯示：試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.74，-1.43，P＞0.05），但是隨著分離時間的延長，試驗組的血清鉀濃度明顯升高，與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-42.01～-3.38，P＜0.05）。

表1 肝素鈉管實驗組與對照組不同分離時間的血清鉀濃度比較(±s，mmol/L)

表1 肝素鈉管實驗組與對照組不同分離時間的血清鉀濃度比較(±s，mmol/L)

時間（min） 對照組 試驗組 t P 30 60 90 120 4.24±0.26 4.21±0.28 4.26±0.20 4.25±0.23 4.28±0.29 4.49±0.30 4.80±0.75 5.30±1.04-0.74-4.321-3.606-3.380 0.401 0.001 0.006 0.006

表2 促凝劑管實驗組與對照組不同分離時間的血清鉀濃度比較(±s，mmol/L)

表2 促凝劑管實驗組與對照組不同分離時間的血清鉀濃度比較(±s，mmol/L)

時間（min） 對照組 實驗組 t P 30 60 90 120 4.35±0.20 4.36±0.25 4.34±0.27 4.37±0.22 4.39±0.22 4.87±0.50 5.26±0.31 5.69±0.21-1.43-3.78-23.97-42.01 0.203 0.020 0.001 0.001

2.2 實驗組與對照組各組內(nèi)不同血凝管在不同分離時間的血清鉀濃度比較 見表3。對照組內(nèi)不同分離時間血清鉀濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.008～0.204，均P＞0.05），而實驗組內(nèi)血清鉀濃度隨著時間的延長明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.787～21.67，均P＜0.001）。

表3 實驗組與對照組各組內(nèi)不同抗凝管在不同分離時間血清鉀濃度比較(±s，mmol/L)

表3 實驗組與對照組各組內(nèi)不同抗凝管在不同分離時間血清鉀濃度比較(±s，mmol/L)

組別 30min 60min 90min 120min F P對照組 肝素鈉管 4.24±0.26 4.21±0.28 4.26±0.20 4.25±0.23 0.204 0.893 促凝劑管 4.35±0.20 4.36±0.25 4.34±0.27 4.37±0.22 0.008 0.999實驗組 肝素鈉管 4.28±0.29 4.49±0.30 4.80±0.75 5.30±1.04 6.787 0.001 促凝劑管 4.39±0.22 4.87±0.50 5.26±0.31 5.69±0.21 21.67 0.001

3 討論

臨床檢驗醫(yī)學(xué)實驗室的質(zhì)量控制包括分析前、分析中和分析后，特別是分析前的影響因素占整個檢驗質(zhì)量的65%～80%[3]。分析前的影響因素包括標(biāo)本的采集、運(yùn)輸、檢驗前的周轉(zhuǎn)時間等環(huán)節(jié)。從衛(wèi)計委臨床檢驗中心2015年血清鉀檢驗前周轉(zhuǎn)時間調(diào)查結(jié)果看不同醫(yī)院有不同周轉(zhuǎn)時間[4]，有小于30 min的，也有超過180 min的。而臨床在應(yīng)用兩性霉素B藥物治療時發(fā)現(xiàn)不同的檢驗前周轉(zhuǎn)時間對血清鉀濃度的準(zhǔn)確性造成影響，離體后靜脈血的血清鉀濃度受溶血、EDTA-K2污染、采血時的溫控及采血后的周轉(zhuǎn)時間等因素的干擾。這些因素會導(dǎo)致臨床醫(yī)生在應(yīng)用兩性霉素B藥物治療時對患者血清鉀濃度的錯誤判斷，給診治帶來困難，嚴(yán)重威脅患者的醫(yī)療安全。本研究用體外模擬體內(nèi)常規(guī)劑量下使用兩性霉素B后，當(dāng)血藥峰濃度達(dá)到2.5mg/L（與實驗組內(nèi)各抗凝管濃度一致）時觀察血清鉀隨周轉(zhuǎn)時間的變化，從表1及表2中觀察到：實驗組與對照組不同血凝管在不同分離時間的血清鉀濃度在放置30min內(nèi)試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在分離時間≥60min以上時，血清鉀濃度明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對各組內(nèi)不同血凝管在不同分離時間的血清鉀濃度比較顯示：實驗組內(nèi)血清鉀濃度隨著時間的延長明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），而對照組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，檢驗前周轉(zhuǎn)時間的延長能引起血清鉀假性升高。其原因可能為兩性霉素B抗真菌的作用是通過與真菌細(xì)胞膜上的麥角甾醇結(jié)合，改變真菌細(xì)胞壁的通透性而發(fā)揮作用[5]，其優(yōu)先與真菌細(xì)胞壁發(fā)生結(jié)合，引起真菌死亡，它也可與哺乳動物細(xì)胞中的膽固醇相結(jié)合引起同樣的損傷[6]。而紅細(xì)胞膜的膽固醇含量在脂類中占比達(dá)22%，因此，兩性霉素B在血液中同樣也能改變?nèi)祟惣t細(xì)胞膜的通透性。由于人體內(nèi)98%的鉀離子存在于細(xì)胞內(nèi)，血液離體后在兩性霉素B的作用下紅細(xì)胞內(nèi)K+緩慢漏出到血漿或血清中，導(dǎo)致血漿或血清鉀假性升高。這與劉曉東等[7]報道臨床在應(yīng)用兩性霉素B藥物治療后，在血藥峰濃度時采血時，隨著血液標(biāo)本周轉(zhuǎn)時間的延長會導(dǎo)致血清鉀濃度假性增高相一致。本實驗考慮到兩性霉素B藥物副作用較大，主要是應(yīng)用于危重深部真菌感染治療，因此，未進(jìn)行充分的臨床對比試驗，如果做臨床對比試驗還需要聯(lián)合多中心開展進(jìn)一步研究。

在實際工作中，臨床醫(yī)生在應(yīng)用兩性霉素B藥物治療時患者體內(nèi)常引起血清鉀濃度的改變。主要見于低鉀血癥[8]，其機(jī)制為在體內(nèi)兩性霉素B可以引起細(xì)胞膜通透性的改變使胞內(nèi)鉀離子丟失，但由于有細(xì)胞內(nèi)Na+,K+-ATP活性酶，使血液內(nèi)紅細(xì)胞外血鉀濃度不會升高太多。同時兩性霉素B通過多種機(jī)制引起腎血管收縮、損傷腎小球及腎小管，最終導(dǎo)致腎臟損害[9]。出現(xiàn)腎小管酸中毒，而腎小管酸中毒使鉀離子的排泄增多，尿中排出大量鉀離子，從而引起低鉀血癥，它的發(fā)生率為75%～90%[10]。

綜上所述，與患者癥狀和體征不相符合的假性高血鉀，容易誤導(dǎo)臨床，威脅醫(yī)療安全，因此臨床上在應(yīng)用兩性霉素B藥物治療時監(jiān)測血清鉀除了要錯開血藥峰濃度采血，還要在采集標(biāo)本后30 min內(nèi)分離血清或血漿立即測定，才能給臨床提供一個準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果，為臨床監(jiān)測血清鉀濃度提供科學(xué)、客觀的實驗室依據(jù)。