康曉媛 ，周川平（漢中市西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，陜西漢中 723500）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，全球感染率達(dá)到9.6%～66.7%[1]。MP感染通常具有自限性，通過大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療可治愈，但是有部分患兒例外，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療反應(yīng)性差，正規(guī)治療1周或以上仍不見好轉(zhuǎn)，遷延不愈，病情持續(xù)加重，甚至出現(xiàn)肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，稱為難治性支原體肺炎。目前對(duì)于難治性支原體肺炎的機(jī)制尚不十分清楚，但是目前可以確定的是小兒難治性支原體肺炎的發(fā)生發(fā)展與患者免疫系統(tǒng)的變化密切相關(guān)，具體是否具有特異性的相關(guān)性還不是很清楚，或者通過哪種機(jī)制也不是很清楚，目前臨床相關(guān)研究較多[2]，都沒有具體的定性，部分研究認(rèn)為與細(xì)胞免疫有關(guān)，部分研究認(rèn)為與體液免疫有關(guān)。本文研究通過收集相關(guān)研究對(duì)象，分別對(duì)患者的細(xì)胞免疫、體液免疫進(jìn)行了檢測(cè)，進(jìn)一步綜合分析難治性支原體肺炎免疫指標(biāo)的變化，為難治性支原體肺炎發(fā)生機(jī)制研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 難治性支原體肺炎的選擇：①符合《實(shí)用兒科學(xué)》中兒童支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②起病急驟，病情嚴(yán)重，長(zhǎng)時(shí)間高熱，熱型多為稽留熱[3]；③短期內(nèi)進(jìn)展為肺部大面積實(shí)變、壞死性肺炎、肺不張等[4]，并可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚黏膜、關(guān)節(jié)肌肉等肺外系統(tǒng)組織；④單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7天仍無效，病程長(zhǎng)，通常4周以上。

普通支原體肺炎的選擇：①符合《實(shí)用兒科學(xué)》中兒童支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范治療7天有效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)支氣管哮喘；②有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚黏膜、關(guān)節(jié)肌肉等病史；③有急性感染病史；④入組前近4周內(nèi)使用過免疫制劑。

選擇2016年9月～2018年5月46例難治性支原體肺炎（研究組）與50例普通支原體肺炎（對(duì)照組）。研究組：男性 27 例，女性19 例，平均年齡5.74±1.09歲；對(duì)照組：男性26例，女性24例，平均年齡5.81±1.34歲，兩組性別、年齡一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 試劑和儀器 全自動(dòng)生化分析儀：貝克曼庫(kù)爾特AU480；流式細(xì)胞儀：型號(hào)BD Biosciences FACS calibur ；D-二聚體試劑盒：購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司。超敏C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒：購(gòu)自無錫市申瑞生物制品有限公司。

1.3 方法 兒童支原體肺炎患兒治療后即按兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）[5]進(jìn)行規(guī)范治療。分別在治療第1，2，3和第5天檢測(cè)以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+（流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定），IgA，IgG，IgM，WBC，hs-CRP（免疫比濁法檢測(cè)），ESR及D-二聚體（D-dimer, D-D）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率或百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）false表示，符合獨(dú)立、方差齊、正態(tài)性分布采用組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，或者經(jīng)過矯正采用t '檢驗(yàn)，不符合以上條件采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法。相關(guān)性分析采用線性相關(guān)（Pearon相關(guān)）分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療不同時(shí)間細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 見表1。研究組治療第1，2，5天的CD8+明顯高于對(duì)照組（t=3.421，4.523，5.128，P=0.008，0.000，0.000），治療第5天的CD4+明顯高于對(duì)照組（t=6.112，P=0.000），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療不同時(shí)間細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

2.2 兩組治療不同時(shí)間體液免疫指標(biāo)比較 見表2。研究組治療第3，5天的IgA明顯高于對(duì)照組（t=2.897，3.452，P=0.038，0.009），治療第5天的IgG明顯高于對(duì)照組（t=6.102，P=0.000），治療第2，3，5天的IgM明顯高于對(duì)照組（t=6.332，5.34，4.534，P=0.000，0.000，0.000），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)治療不同時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組治療不同時(shí)間體液免疫指標(biāo)比較（±s，g/L）

表2 兩組治療不同時(shí)間體液免疫指標(biāo)比較（±s，g/L）

研究組不同治療天數(shù)（n=46） 對(duì)照組不同治療天數(shù)（n=50）項(xiàng)目 1 2 3 5 1 2 3 5 IgA 0.95±0.47 1.01±0.52 1.25±0.61 1.00±0.59 0.85±0.26 0.87±0.33 0.82±0.31 0.74±0.30 IgG 11.25±2.15 10.42±2.77 10.28±3.09 9.55±2.70 10.77±3.04 9.68±2.69 9.14±2.14 7.36±1.09 IgM 1.40±0.51 1.58±0.64 1.62±0.87 1.81±0.65 1.36±0.73 1.24±0.55 1.24±0.67 1.01±0.58

2.3 兩組入院后治療不同時(shí)間WBC，hs-CRP，ESR及 D-二聚體水平比較 見表3。兩組的WBC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組治療第2，3，5天的hs-CRP與ESR明顯高于對(duì)照組（t=6.231，5.320，4.534，均P=0.000），治療第1，2，3，5天的D-二聚體明顯高于對(duì)照組（t=4.345，5.102，4.832，均P=0.000），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組治療不同時(shí)間WBC，hs-CRP，ESR及 D-二聚體水平比較（±s）

表3 兩組治療不同時(shí)間WBC，hs-CRP，ESR及 D-二聚體水平比較（±s）

研究組不同治療天數(shù)（n=46） 對(duì)照組不同治療天數(shù)（n=50）項(xiàng)目 1 2 3 5 1 2 3 5 WBC（×109/L） 7.47±2.50 7.31±2.14 7.06±2.44 6.46±2.01 6.58±2.77 6.37±1.29 6.24±1.79 6.07±1.83 hs-CRP（mg/L） 17.84±4.37 19.41±3.51 20.52±3.26 20.83±4.51 15.77±3.04 13.68±2.69 14.37±2.58 11.36±1.09 ESR（mm/h） 21.62±2.73 20.62±3.51 24.37±5.07 23.73±4.09 17.46±2.73 16.14±2.61 15.47±3.09 13.84±2.18 D-二聚體（(μg/L）1 372.62±302.671 763.88±417.392 292.15±738.442 216.70±583.94 957.37±110.59941.62±236.67950.35±371.72711.70±250.92

2.4 相 關(guān) 性 分 析 CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+，IgG與WBC，hs-CRP，ESR及 D-二聚體水平均無相關(guān)性，IgA與hs-CRP，D-二聚體呈正相關(guān)（r=0.627，0.681，P=0.005，0.004），IgM與 D-二聚體呈正相關(guān)（r=0.657，P=0.008）。

3 討論

免疫因素被認(rèn)為在肺炎支原體感染致病的過程中發(fā)揮了重要作用。肺炎支原體抗原與心、肺、肝、腎、平滑肌等臟器組織存在著一些共同抗原，肺炎支原體感染后可引起強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)，刺激自身抗體產(chǎn)生，形成免疫復(fù)合物，并在臟器中沉積，引起交叉免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致多臟器組織損傷[6]。支原體肺炎是免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)[7]。T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)著細(xì)胞免疫應(yīng)答過程。有研究表明，與無肺外系統(tǒng)并發(fā)癥、病情較輕的支原體肺炎患兒比較，難治性支原體肺炎患兒無論是在急性期還是恢復(fù)期，CD4+T淋巴細(xì)胞均顯著降低，而CD8+T淋巴細(xì)胞顯著升高[8]。與健康兒童比較，難治性支原體肺炎患兒在急性期的 IL-4，IL-6，IL-10，TNF-α，IFN-γ水平顯著升高，并且IL-4，IL-10水平也顯著高于普通支原體肺炎患兒[9]，提示難治性支原體肺炎患兒存在CD4+T淋巴細(xì)胞亞群Th1/Th2失衡狀態(tài)。

本研究連續(xù)監(jiān)測(cè)了難治性支原體肺炎患兒治療第1，2，3，5天的T淋巴細(xì)胞亞群，結(jié)果顯示，在治療第1～3天，難治性支原體肺炎患兒CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+變化都不明顯，除CD8+外，與對(duì)照組比較差異不顯著。而到治療第5天才發(fā)生較明顯的變化，CD3+，CD4+，CD4+/CD8+總體在升高，而且CD8+也較對(duì)照組高。CD3+升高表示T淋巴細(xì)胞活化在增加；CD4+升高表示對(duì)外界抗原引起的免疫應(yīng)答防御能力增強(qiáng)，它與CD8+在免疫反應(yīng)中相互制約，CD4+/CD8+的比值升高則表示T淋巴細(xì)胞數(shù)量在增多。早期發(fā)現(xiàn)難治性支原體肺炎對(duì)并發(fā)癥防治和預(yù)后改善是非常重要的，而以上結(jié)果提示，在治療前3天，難治性支原體肺炎患兒的T淋巴細(xì)胞亞群與普通支原體肺炎并無顯著區(qū)別，通過檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)早期發(fā)現(xiàn)難治性支原體肺炎的幫助不大。住院期間患兒接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等治療，一定程度上能延緩病情，并且糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白對(duì)過強(qiáng)的免疫反應(yīng)具有抑制作用，故患兒的CD3+，CD4+，CD4+/CD8+水平在逐步改善。

肺炎支原體感染也可誘導(dǎo)體液免疫反應(yīng)，可使多克隆B細(xì)胞增殖、活化異常，產(chǎn)生特異性和非特異性抗體，從而引起免疫球蛋白升高[10]。血清免疫復(fù)合物可能在支原體肺炎肺外表現(xiàn)發(fā)生體液免疫機(jī)制中起到重要作用[11]。肺炎支原體感染后可在一周左右陸續(xù)產(chǎn)生特異性抗體，IgM是最早產(chǎn)生的，第3～4 周達(dá)高峰，8～16周消失。IgA與IgG出現(xiàn)均晚于IgM，其中IgA特異性強(qiáng)，而IgG持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)，最長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)年，故對(duì)難治性支原體肺炎的早期診斷價(jià)值有限。本研究結(jié)果顯示，兩組治療第1天的IgA，IgG，IgM無明顯差異，而研究組治療第2天的IgM就開始顯著高于對(duì)照組，IgA在治療第3天也開始和對(duì)照組有明顯區(qū)別，IgG在治療第5d也異于對(duì)照組。提示，體液免疫指標(biāo)可能對(duì)早期篩選難治性支原體肺炎有所幫助。

支原體肺炎患兒的WBC一般僅輕度升高或完全正常，可與細(xì)菌性肺炎相鑒別。CRP對(duì)難治性支原體肺炎的意義尚存在爭(zhēng)議。有研究表明，重癥支原體肺炎患兒的CRP水平顯著較普通支原體肺炎升高[13]。而另有研究表明，CRP在病毒性肺炎中基本正常，在支原體肺炎中稍有升高，在細(xì)菌性肺炎中顯著升高[14]。本研究結(jié)果顯示，支原體肺炎患兒的hs-CRP顯著超過了正常范圍，且難治性支原體肺炎高于普通支原體肺炎。研究表明，CRP≥40mg/L，ESR≥50mm/h是難治性肺炎支原體肺炎的危險(xiǎn)因素[15]。MP感染的毒素及炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，刺激凝血系統(tǒng)激活，引起微血栓，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致肺栓塞等。D-二聚體異常升高應(yīng)警惕血液高凝和血栓形成。研究表明，D-二聚體＞5 μg/ml對(duì)難治性支原體肺炎的診治有意義。有學(xué)者提議，對(duì)于D-二聚體過高的難治性肺炎支原體肺炎患兒，即使無栓塞的臨床表現(xiàn)，也不可忽視抗凝治療的重要性。以上，hs-CRP，ESR，D-二聚體對(duì)反映難治性支原體肺炎的嚴(yán)重程度有意義。本研究相關(guān)性分析顯示，IgA與hs-CRP，D-二聚體呈正相關(guān)，IgM與 D-二聚體呈正相關(guān)。

綜上所述，兒童難治性支原體肺炎患兒存在著以過度的體液免疫應(yīng)答反應(yīng)為主的免疫功能紊亂，其中IgA，IgM一定程度上還可反映病情嚴(yán)重程度，有必要重視兒童難治性支原體肺炎的免疫干預(yù)措施。