天津市泰達(dá)醫(yī)院普外科 （天津 300450）

內(nèi)容提要： 針對(duì)單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，研究單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)范圍，分別包含體表切口入路、單孔腹腔鏡裝置。結(jié)合這些內(nèi)容，總結(jié)了單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)安全性及療效評(píng)價(jià)，包含近期療效和遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，并對(duì)單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)面臨問題和存在技術(shù)改進(jìn)探討。

腹腔鏡技術(shù)發(fā)展于20世紀(jì)九十年代初，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式相比，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者住院時(shí)間較短，恢復(fù)更快。經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科手術(shù)是近幾年逐漸興起一種新型外科手術(shù)技術(shù)，一般情況下是做單一小切口完成全部手術(shù)操作，屬于當(dāng)前最為可行的“無(wú)瘢痕”手術(shù)方式之一。

1.單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)范圍

1.1 體表切口入路

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)體表切口選擇，需要考慮下列幾個(gè)方面的內(nèi)容：①要考慮到美觀效果；②需要分析是否需要進(jìn)行造瘺術(shù)；③分析操作難易程度[1]。

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)一般選擇臍部切口是安全可行的[2]。人體臍部屬于一個(gè)天然瘢痕，選擇此處切口有較好的美容效果。但有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)臍部對(duì)直腸進(jìn)行離斷處理十分困難，很難實(shí)現(xiàn)垂直切割[3]。此外，部分研究顯示將恥骨聯(lián)合上切口，用作單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，然后從患者會(huì)陰部位陰毛位置以衣物掩蓋，則能夠?qū)崿F(xiàn)體表無(wú)瘢痕效果，該位置低于骶骨峽位置，其處于盆腔區(qū)域，并不會(huì)受到骶骨峽的影響[4]。與此同時(shí)，部分學(xué)者對(duì)單一切口入路設(shè)置在預(yù)定回腸造瘺口位置或者結(jié)腸造瘺口位置。

1.2 單孔腹腔鏡裝置

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的成功開展，是依賴于腹腔鏡裝置和先進(jìn)機(jī)械設(shè)備的研發(fā)。當(dāng)前使用比較廣泛的有幾種單孔腹腔鏡操作平臺(tái)[5]。

SILS por（tCovidien Ltd，Norwalk，CT，USA)其中有1個(gè)氣腹孔以及3個(gè)操作通道，分別有2個(gè)5mm Trocar和1個(gè)12mm Trocar，這種單孔腹腔鏡裝置存在較好的柔韌性，是使用最為廣泛的一種單孔腹腔鏡裝置。但是該種裝置的內(nèi)外緣相距較小，因此不適應(yīng)于肥胖體質(zhì)和腹壁相對(duì)較厚的患者[6]。

Gelpoint（Applied Medical，RanchoSanta Margarita，CA，USA）和Triport（AdvancedSurgical Concepts，Wicklow，Ireland）：包含單孔腹腔鏡操作平臺(tái)以及切口保護(hù)套，比較適合在肥胖、腹壁比較薄的患者中應(yīng)用。Homemade glove device，是外科醫(yī)生的研究成果，該種設(shè)備的使用十分便捷，價(jià)格也相對(duì)便宜。其是通過切口保護(hù)套以及無(wú)菌手套共同構(gòu)成的，借助手套的不同手指，放入3～5個(gè)Trocar作為操作通道，同時(shí)可以借助手套的柔軟性，來減少體外的碰撞[7]。

2.單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)學(xué)安全性評(píng)價(jià)

2.1 單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)近期療效

近幾年，單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)逐漸從良性病灶的切除轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的根治上，初步研究結(jié)果顯示，對(duì)該技術(shù)進(jìn)行應(yīng)用，近期效果良好。

2.2 單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)方式，始終處于發(fā)展的初期階段，缺乏3～5年無(wú)病生存等遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是存在部分研究顯示，單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)之后，針對(duì)每組納入的26例結(jié)腸癌患者進(jìn)行隨訪，其中單孔腹腔鏡手術(shù)患者隨訪13個(gè)月，多孔組隨訪21個(gè)月，結(jié)果顯示單孔和多孔手術(shù)結(jié)果均有1年無(wú)病生存患者，但是該研究的樣本量較小，不能充分反映出單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的遠(yuǎn)期效果[8]。

3.單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)面臨問題和技術(shù)改進(jìn)

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)面臨的主要問題是操作難度大。單孔操作所用通道和空間均有限，手術(shù)視野較小，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。這種情況下，Single-port等引入了腸管懸吊技術(shù)，其主要是借助絲線從腸系膜位置穿過，然后將腸管提拉起來，此后從腹壁位置引出，起到牽拉腸管的作用，使單孔手術(shù)牽拉和暴露均比較方便[9]。但是在牽拉過程中，牽拉效果不是十分確切，特別是對(duì)于肥胖的患者的牽拉力不足[10]。

吻合口瘺屬于結(jié)腸切除手術(shù)當(dāng)中最為嚴(yán)重，也是最為重要的并發(fā)癥之一，留置引流管對(duì)于吻合口瘺具有早期診斷效果，同時(shí)也是治療措施。單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)一般難以放置引流管，吻合口瘺并發(fā)癥相對(duì)較高，使其潛在的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)下降[11]。

4.結(jié)論和展望

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)費(fèi)方式是近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)內(nèi)容，該種手術(shù)方式的切口較小，切口美觀，腹部創(chuàng)傷小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)及切口愈合更快，逐漸受到廣泛關(guān)注，但其操作難度大，安全性評(píng)價(jià)并無(wú)優(yōu)勢(shì)，還需要不斷研究和發(fā)展。