俞丹青 毛幫汛 李俊 俞頌平

甲 狀 腺 相 關 性 眼 病（Thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是眼眶組織的自身免疫性炎癥，是最常見的成人眼眶疾病［1］，常雙眼發(fā)病。發(fā)病時常伴有各種炎癥性細胞浸潤，引起眼外肌腫脹，甚至纖維化增粗，同時伴有眼眶內容物增多，最終引起眶壓升高，壓迫視神經，造成視力下降［2］。TAO 患者早期的視神經損害較輕，發(fā)病隱匿，既往門診隨訪時常進行最佳矯正視力、視野、對比敏感度、色覺檢查，視覺誘發(fā)電位等檢查難以早期發(fā)現(xiàn)。頻域光學相干斷層掃描是一種評估黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經纖維層厚度的非侵入性的快速檢測方法，具有可靠性、重復性及客觀性。隨訪觀察TAO 患者和健康者的視乳頭周圍神經纖維厚度及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的差異，為早期隨訪、診斷和治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2018 年1 月在本院診斷為甲狀腺相關性眼病患者63 例（126 眼），所有患者均符合Bartley 診斷標準［3］，與之性別、年齡相匹配的健康者36 例（72 眼）。排除標準：患有高度近視（＞-6.0D）、遠視（＞+5.0D），視神經疾患，玻璃體視網(wǎng)膜疾患，老年性及代謝性疾病，青光眼等會影響OCT 結果分析的眼病，既往眼科手術病史、眼外傷病史等。TAO 組患者63 例（126 眼），其中男21 例，女42 例；年齡18～60 歲，平均（40.81±10.83）歲。健康組36 例（72 眼），男11 例，女25 例；年齡20～62 歲，平均（38.29±9.75）歲。兩組年齡、性別構成比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 （1）一般檢查：收集分析所有患者臨床資料，包括視力及最佳矯正視力、視野、裂隙燈、眼球突出度、Goldmann 眼壓、色覺檢查等。（2）根據(jù)炎癥的典型癥狀和體征的CAS 評分，分為7 項，每項1 分：結膜充血，結膜水腫，淚阜腫脹，眼瞼水腫，自發(fā)性球后疼痛，眼球運動時疼痛。（3）光學相干斷層掃描儀（OCT）檢查：利用德國海德堡頻域光學相干斷層掃描儀，選用青光眼（Glaucoma）模式下的視乳頭周圍視神經纖維和后極部視網(wǎng)膜（P.POLE）進行檢查。RNFL 掃描依據(jù)視乳頭為中心，直徑為3.4mm的環(huán)形掃描，可以獲得平均cpRNFL、鼻側、鼻上、鼻下、顳側、顳上及顳下的神經纖維層厚度（見圖1）。P.POLE掃描是平行于黃斑視盤軸線的線性掃描，利用儀器自帶的分析軟件獲得黃斑各層厚度地形圖。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，兩組間Goldmann 壓平式眼壓計結果采用重復測量設計資料的方差分析，眼球突出度、OCT 各組間參數(shù)進行獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 眼球突出度及眼壓 眼球突出度：TAO 組（19.1±3.0）mm，健康組（15.2±1.2）mm，TAO 組眼球突出度較大，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01）。24h 眼壓：兩組患者24h Goldmann 眼壓平均值及波動值（見表1），時間*分組的P=0.213＞0.05，表示兩組間的眼壓不存在統(tǒng)計學意義，不因時間因素的作用而改變。

表1 兩組患者的24h Goldmann眼壓比較分析［mmHg，（）］

表1 兩組患者的24h Goldmann眼壓比較分析［mmHg，（）］

時間 TAO組 健康組 P值05：00 22.1±7.9 21.5±8.3 0.013 07：00 22.0±8.6 19.0±6.7 0.000 10：00 19.4±6.4 17.8±6.1 0.004 14：00 19.8±7.0 18.5±7.0 0.002 18：00 21.0±7.3 17.5±6.2 0.000 22：00 19.8±7.8 19.7±7.0 0.001波動值 7.53±0.73 6.88±0.79 0.015

2.2 兩組間cpRNFL 厚度的比較 見表2。

表2 兩組間視乳頭周圍神經纖維厚度的比較（）

表2 兩組間視乳頭周圍神經纖維厚度的比較（）

項目 TAO組 健康組 P值平均RNFL（μm） 99.3±19.3 102.9±16.9 0.075鼻側RNFL（μm） 89.6±16.4 92.6±16.3 0.068下方RNFL（μm） 120.8±16.8 126.9±19.3 0.034上方RNFL（μm） 124.3±18.3 126.8±16.4 0.083顳側RNFL（μm） 69.7±13.7 72.9±15.6 0.073視盤面積（mm2） 2.61±0.51 2.32±0.31 0.000視杯面積（mm2） 1.91±0.49 1.82±0.35 0.089 C/D值 0.28±0.12 0.21±0.11 0.021

2.3 兩組間mRNFL 厚度的比較 見表3。

表3 兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的比較［μm，（）］

表3 兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的比較［μm，（）］

項目 TAO組 健康組 P值黃斑區(qū)平均厚度 239.1±29.3 246.9±29.9 0.000黃斑區(qū)中央厚度 191.1±23.4 203.1±29.3 0.004鼻側RNFL 261.4±15.4 265.6±16.3 0.002下方RNFL 249.8±11.8 254.9±10.3 0.003上方RNFL 255.3±14.3 260.8±14.4 0.003顳側RNFL 241.1±12.7 249.9±25.6 0.001

2.4 根據(jù)眼別分組，兩組患者左、右眼的Goldmann眼壓、眼球突出度、視乳頭神經纖維層厚度的比較 見表4、5。

表4 TAO組根據(jù)眼別分組各參數(shù)的比較（）

表4 TAO組根據(jù)眼別分組各參數(shù)的比較（）

項目 右眼 左眼 P值鼻側RNFL（μm） 91.1±15.4 89.6±15.3 0.068下方RNFL（μm） 121.8±16.6 119.4±17.3 0.024上方RNFL（μm） 124.6±17.3 124.1±16.8 0.084顳側RNFL（μm） 70.7±14.4 68.9±14.6 0.035眼球突出度（mm） 18.9±2.3 19.0±2.9 0.184眼壓（mmHg） 19.1±7.4 19.8±8.3 0.204

表5 健康組根據(jù)眼別分組各參數(shù)的比較（）

表5 健康組根據(jù)眼別分組各參數(shù)的比較（）

項目 右眼 左眼 P值鼻側RNFL（μm） 93.1±15.4 92.8±15.7 0.088下方RNFL（μm） 126.5±15.6 123.3±16.3 0.035上方RNFL（μm） 126.3±17.3 125.9±17.4 0.076顳側RNFL（μm） 73.2±14.4 72.9±14.6 0.085眼球突出度（mm） 15.1±1.3 15.2±1.5 0.163眼壓（mmHg） 16.4±5.4 16.8±5.3 0.184

3 討論

TAO 患者治療方案的選擇及評估預后的關鍵之一是評估疾病的活動性。患者常經歷炎癥活動期和非活動期，目前臨床上常用臨床活動評分（CAS）系統(tǒng)用于評價疾病活動度［4］。納入本資料的TAO 患者的CAS評分平均（2.1±1.2）分，大部分處于甲狀腺相關性眼病發(fā)病早期階段，其結果對于早期隨訪治療具有很好的指導意義。

海德堡頻域OCT 是一種無創(chuàng)、非接觸式、高分辨率的生物組織結構顯像儀器，其不僅能夠精確測量視乳頭周圍神經纖維厚度，還可以測量后極部黃斑區(qū)神經纖維層厚度。本資料發(fā)現(xiàn)TAO 組患者下方視盤周圍神經纖維層厚度變薄，黃斑區(qū)神經纖維層厚度四個象限及中央?yún)^(qū)都下降，差異有統(tǒng)計學意義。Detorakis E等［5］發(fā)現(xiàn)早期的青光眼患者視乳頭周圍神經纖維厚度未發(fā)生改變之前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度已發(fā)生變薄。本研究發(fā)現(xiàn)早期TAO 患者已出現(xiàn)眼壓升高，杯盤比變大，視乳頭周圍神經纖維層厚度發(fā)生改變時已發(fā)生黃斑區(qū)神經纖維層厚度的改變，因此一旦確診TAO，隨訪應該常規(guī)行黃斑區(qū)及視乳頭OCT 的檢查，同時注意眼壓的控制性治療，能延緩甲狀腺相關性眼病視神經病變的病程。

作者將受試者根據(jù)眼別分組發(fā)現(xiàn)TAO 組患者左眼下方及顳側RNFL 厚度較右眼變薄，健康組患者左眼下方RNFL 厚度變薄，差異有統(tǒng)計學意義。但是雙眼的眼壓及眼球突出度的差異無統(tǒng)計學意義，表明除了眼壓和眼球突出度會導致視神經的損害，還有其他因素導致視乳頭周圍神經纖維厚度的損害，而且雙眼程度不一致。

監(jiān)測甲狀腺相關性眼病患者視神經纖維的變化有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關性眼病視神經病變，先進的頻域OCT 不僅可以監(jiān)測視乳頭周圍神經纖維層厚度，而且可以發(fā)現(xiàn)早期黃斑區(qū)神經纖維層厚度的改變，同時注意患者眼壓、眼球突出度、甲狀腺激素水平的變化，為甲狀腺相關性眼病的治療提供更多客觀的參考依據(jù)。