傅楊

研究表明， 腰椎間盤突出（Lumbar Disc Herniation，LDH）患者健側和患側多裂肌組織學和解剖學特性存在差異［1］，這些差異主要與椎間盤突出有關，其中力學改變尤為重要，常表現(xiàn)為側彎等功能性畸形改變。椎間盤突出所產生的病理生理變化對臨近組織、甚至全身性造成最顯著的改變即為炎性反應，慢性炎癥反應被認為在LDH 的發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用［2-3］。通過調節(jié)脊柱外平衡，進而恢復脊柱的內平衡是治療腰椎間突出癥的重要環(huán)節(jié)之一，針刀治療具有調節(jié)脊柱生物力學平衡的功能。研究表明，針刀分期分度治療LDH 療效確切［4-5］，針刀治療LDH 采用針刀對壓痛部位施治，松解剝離粘連機化的軟組織，使其局部建立新的血液循環(huán)、新的組織再生達到“通則不痛”的目的。如何從整體調整和微觀調節(jié)兩方面來探討針刀治療LDH 的療效機制，評判其有效性和安全性具有重大現(xiàn)實意義和客觀價值。本院自2015 年7月至2018 年7 月，采用針刀療法治療LDH，基于炎性改變來探討其療效機制。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 納入標準：符合腰椎間盤突出癥診斷，并且符合本課題分期分度標準［4-5］，患者隨訪＞3 個月，未接受過針刀治療并簽署臨床研究知情同意書，通過本院倫理委員會的同意。排除標準：合并有嚴重原發(fā)性基礎性疾病，影像學顯示伴有各種畸形者，不愿意接受針刀治療，難以溝通并不遵醫(yī)囑，變更使用其他治療手段，無法判斷療效者。

1.2 一般資料 選擇符合納入與排除標準的LDH 患者60 例，按照隨機數(shù)字表法，隨機分為經(jīng)皮射頻椎間盤消融減壓聯(lián)合針刀組（聯(lián)合治療組）和經(jīng)皮射頻椎間盤消融減壓組（對照組），每組各30 例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、2。

表1 社會人口學基本特征基線分析（）

表1 社會人口學基本特征基線分析（）

指標 聯(lián)合治療組 對照組 χ2或t值 P值性別［n（%）］ 男 12（40） 16（53.3） 1.071 0.438女 18（60） 14（46.7）年齡［歲，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 37.17±6.73 37.67±8.17 0.434 0.797 BMI（cm/kg） 21.82±1.19 21.54±1.37 0.327 0.401工作類型 非體力勞動 非體力勞動身體活動量（PAS）［6］ ＜180分 ＜180分

表2 臨床特征及病情程度基線分析（）

表2 臨床特征及病情程度基線分析（）

指標 聯(lián)合治療組 對照組 χ2或t值 P值突出節(jié)段［n（%）］ L4、5 16（53.3） 17（56.7） 0.067 1.0 L5S1 14（46.7） 13（43.3）突出分度［n（%）］ 一度 15（50） 18（60） 0.606 0.604二度 15（50） 12（40）病程［d，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 13.63±5.31 13.67±4.88 0.147 0.980 VAS［分，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 6.00±1.51 5.60±1.79 0.440 0.354 JOA［分，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 9.43±2.52 8.50±1.74 2.248 0.101

1.3 治療方法 經(jīng)皮射頻椎間盤消融術治療，由同一組醫(yī)師采用局部浸潤麻醉，患者俯臥于脊柱托架上并腰橋準備，穿刺方法同經(jīng)皮激光髓核消融術，C型臂X 線機透視下，腰4/腰5 間隙后正中線旁開8～12cm，作好穿刺點標志，常規(guī)消毒鋪巾局麻后用12G、15cm 穿刺針穿刺，與冠狀面夾角35°～45°，與軀干軸線垂直。腰5/骶l 間隙則取髂嵴平面正中旁開6～8cm 與冠狀面夾角45°～60°、向下傾斜與矢狀面30°～45°，穿刺針達纖維環(huán)，手感阻力性質改變，穿刺成功后，連接射頻導線，預設射頻能量，神經(jīng)激發(fā)試驗安全，調好熱能模式：溫度分別為60°、75°、90°，脈沖持續(xù)時間60s，三個循環(huán)治療結束。針刀治療組由同一個醫(yī)師操作按照進針四步規(guī)程相關步驟進行操作，行兩側關節(jié)突附近松解，兩側椎旁多裂肌刺激，松解神經(jīng)內外側出口，相應腰背及肢體阿是穴松解；1 次/周，4 次為1 個療程。

1.4 觀察項目 （1）療效評定：參照中醫(yī)藥管理局1994 年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，能恢復原工作；好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；無效：癥狀、體征無改善。（2）JOA 評定量表：滿分29 分。差：＜10分；中 度：10～15 分；良 好：16～24 分；優(yōu)：25～29分。治療改善率＝［（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）］×100%，優(yōu)：≥75%；良50%～74%；中：25%～49%；差：0%～24%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應于通常采用的療效判定標準：改善率為100%時為治愈，改善率＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。（3）視覺疼痛量表（VAS）：劃一條10cm 長的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度。0 分：0cm，無痛，無任何疼痛感覺；2分：1～3cm，腰腿輕度疼痛，不影響工作、生活；4 分：4～6cm，腰腿靜息時輕微疼痛，日?；顒訒r疼痛加重，不影響睡眠；6 分：7～10cm，腰腿靜息或日?；顒訒r疼痛劇烈，影響睡眠。治療前及治療后均由患者根據(jù)自己的痛覺在長為10cm線上畫明疼痛所在的位置。（4）血清CRP 及銅藍蛋白（CP）測定：所有標本均為晨起6：00～8：00 期間留取，分別于治療前、治療后1 個月采集肘部靜脈血4ml，血清標本及時離心，離心后吸取血清置于-70℃冰箱保存。由檢驗科進行常規(guī)生化指標C 反應蛋白（CRP）測定，采用免疫擴散法測定血清CP。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 見表3。

表3 兩組患者療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分變化比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評分分析［分，（）］

表4 兩組患者治療前后VAS評分分析［分，（）］

注：與本組術前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05

組別 術前 術后聯(lián)合治療組 6.00±1.51 1.57±0.68*#對照組 5.60±1.79 2.07±0.98*

2.3 兩組患者治療前后JOA 評分變化及臨床改善率比較 見表5。

表5 兩組患者治療前后JOA評分變化及臨床改善率比較分析（）

表5 兩組患者治療前后JOA評分變化及臨床改善率比較分析（）

注：與本組術前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05

組別 術前（分） 術后（分） 臨床改善率（%）聯(lián)合治療組 9.43±2.52 22.93±4.59*# 0.69±0.24對照組 8.50±1.74 20.03±5.73* 0.56±0.29

2.4 兩組患者治療前后生化指標血清CRP 及CP 比較 見表6。

表6 兩組患者治療前后血清CRP及CP比較（）

表6 兩組患者治療前后血清CRP及CP比較（）

組別 CRP（mg/L） CP（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合治療組 18.22±10.60 1.93±2.06 589.94±179.86 70.59±38.68對照組 15.12±13.73 3.77±4.18 529.23±183.04 87.67±21.33 t值 1.544 13.210 0.366 9.048 P值 0.331 0.035 0.200 0.038

3 討論

LDH 是臨床的常見病、多發(fā)病，約占腰背痛患者的1/5～1/4，大多數(shù)臨床椎間盤突出發(fā)生在30～50歲，約占LDH 的 65%～80%。在無癥狀的個體中存在20%～40%的影像學上椎間盤突出。但是椎間盤突出的終生患病率在1%～3%，大約40%的腰背痛患者尋求治療也是因為椎間盤突出。目前主要認為該病與機械壓迫、化學性神經(jīng)根炎、自身免疫學說等有關。其中機械壓迫為LDH 發(fā)病的主要病理機制，壓迫對于脊神經(jīng)根可產生直接的機械效應和通過擠壓神經(jīng)血供而產生間接效應，可以導致神經(jīng)根傳導功能的障礙，臨床上表現(xiàn)為感覺和運動障礙。經(jīng)皮射頻椎間盤髓核消融（介入治療）是本治療的中心目的，可配合“微創(chuàng)”，甚至“無創(chuàng)”被廣泛應用于LDH 的治療中，然而伴隨的周圍神經(jīng)卡壓一直都是治療的難點和困惑?，F(xiàn)有的文獻表明，針刀療法作為治療LDH 的一種有效的臨床手段被廣泛使用［4-5，7］。在臨床與實驗中創(chuàng)造性的采用針刀周圍神經(jīng)松解技術，實現(xiàn)椎管外的進一步減壓，從而使療效得到進一步增強。不僅如此，針刀治療LDH 還可以通過改變多裂肌形態(tài)學活化多裂肌，達到調節(jié)和穩(wěn)定腰椎的目的［7］。如何有效、合理的結合起來運用至LDH 的治療中具有較強的臨床實際意義。

臨床中更多的關注LDH 患者局部病理變化如致壓物的變化，神經(jīng)根的位移，然而忽視了作為整體效應的炎癥、免疫等反應體系的變化［2-3］。LDH 臨床癥狀和體征與神經(jīng)根通路及多裂肌形態(tài)功能的關系密切，臨床上神經(jīng)根的松解與減壓、脊柱內外平衡的調節(jié)和炎性介質的改善是治療的目標。越來越多的研究表明，慢性炎癥反應被認為是在LDH 的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，已有的研究表明CP 作為一個急性時相炎癥抑制蛋白，其與LDH 具有明顯的相關性［8］，重視整體的炎性調節(jié)機制可能對LDH 的治療認識產生深遠的影響。本資料表明，LDH 患者CP 和CRP 均為不同程度的升高，與LDH 相關炎性反應是一致的。在聯(lián)合治療組與對照組治療前后炎性反應標志物相比較，聯(lián)合治療組差異顯著，表明聯(lián)合治療組具有明顯改善炎癥反應的作用，表示聯(lián)合治療療法對LDH 患者炎性反應的改善作用優(yōu)于對照組，從而驗證了聯(lián)合治療具有消除炎癥的作用。經(jīng)皮射頻髓內減壓聯(lián)合針刀椎管外松解可以有效緩解LDH 相關炎性反應，達到治療目的，可能也是經(jīng)皮射頻髓內減壓聯(lián)合針刀椎管外松解治療LDH 的療效機制之一。