張新 魏莉

[關(guān)鍵詞]中重度燒燙傷;早期干預(yù);生活質(zhì)量;創(chuàng)面愈合;軀體功能

中重度燒燙傷會(huì)引起人體體表皮膚及組織大面積損傷性病理改變，會(huì)對(duì)患兒機(jī)體造成瘢痕、畸形和功能障礙等生理負(fù)擔(dān)，會(huì)對(duì)患兒及其家長造成嚴(yán)重的心理應(yīng)激，產(chǎn)生恐懼等一系列的心理打擊[1]，對(duì)患兒身心都可造成嚴(yán)重影響。因此臨床在注重物理修復(fù)的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注患兒的心理治療，使患兒在回歸家庭及社會(huì)后，促進(jìn)身心達(dá)到真正的康復(fù)[2]。因此，為了提高中重度燒燙傷患兒社會(huì)適應(yīng)能力及生活質(zhì)量，以“心理-生理-社會(huì)”醫(yī)療模式為指導(dǎo)而提出的早期干預(yù)對(duì)改善燒燙傷患兒治療依從性及促進(jìn)康復(fù)有重大意義[3-4]。為進(jìn)一步評(píng)估早期干預(yù)相對(duì)于常規(guī)?？谱o(hù)理的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，本研究對(duì)66例中重度燒燙傷患兒分別進(jìn)行早期干預(yù)及常規(guī)護(hù)理，以患兒創(chuàng)面愈合指數(shù)及軀體功能為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，分析比較兩種護(hù)理模式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：入組患兒共66例，均為2016年3月-2018年4月于筆者醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的中重度燒燙傷患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組33例及對(duì)照組33例。觀察組男19例，女14例;年齡2～12歲，平均（4.35±1.58）歲;火焰燒燙傷10例，熱液灼傷21例，其他燒燙傷2例;按《外科學(xué)》[ 5 ]燒燙傷嚴(yán)重程度分類：中度17例，重度16例。對(duì)照組男17例，女16例;年齡2～14歲，平均（5.02±1.47）歲;火焰燒燙傷11例，熱液灼傷19例，其他燒燙傷3例;燒燙傷嚴(yán)重程度分類：中度18例，重度15例。兩組患兒性別、年齡、燒燙傷類型及燒燙傷程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[5]中重度燒燙傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);②既往無神經(jīng)精神疾病;③患兒或其家長具備基本文字閱讀和理解能力;④燒燙傷未累及視力及聽力，患兒意識(shí)清醒;⑤家長對(duì)研究知情同意并簽署相關(guān)文件。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病;②除外瓦斯爆炸燒燙傷及皮膚放射性燒燙傷等特殊燒燙傷;③合并嚴(yán)重的復(fù)合傷及開放性外傷者;④合并嚴(yán)重全身性感染者。

1.3 方法：對(duì)照組采用常規(guī)?？谱o(hù)理[6]，根據(jù)醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室責(zé)任制護(hù)理原則，告知患兒及家長治療過程中的注意事項(xiàng)及家庭護(hù)理的注意事項(xiàng)。告知患兒及家長中重度燒燙傷轉(zhuǎn)歸預(yù)后和后期的康復(fù)鍛煉方法。讓患兒及家長了解中重度燒燙傷的相關(guān)知識(shí)，學(xué)習(xí)基本用藥方法，遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查。護(hù)理30d后進(jìn)行療效評(píng)估。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)?？谱o(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行早期干預(yù)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、早期心理干預(yù)和早期康復(fù)訓(xùn)練。1）基礎(chǔ)護(hù)理：①病室環(huán)境準(zhǔn)備：避免和多重耐藥患兒同一病房，必要時(shí)保護(hù)性隔離。保持病房清潔及空氣流通，每日定時(shí)使用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒;②監(jiān)護(hù)觀察：監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征，觀察患兒創(chuàng)面紅腫及滲液等情況，嚴(yán)格記錄出入量，包括液體量、飲食量、大小便量、滲出液量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理;③飲食干預(yù)：遵醫(yī)囑予患兒加強(qiáng)營養(yǎng)，可進(jìn)食患兒選用高蛋白飲食，禁食患兒腸內(nèi)營養(yǎng);2）早期心理干預(yù)：①盡早安撫患兒因疾病、換藥和手術(shù)痛苦等產(chǎn)生的不安、恐懼、緊張、焦慮及躁動(dòng)等負(fù)性情緒，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。各項(xiàng)操作、檢查前做好充分溝通交流取得其同意，給予患兒鼓勵(lì)、關(guān)愛，年幼兒播放音樂，年長兒予其閱讀圖書，建立家長患兒溝通本，消除患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼。對(duì)于年長兒應(yīng)特別重視，盡早對(duì)發(fā)現(xiàn)異常的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù);②定期對(duì)患兒進(jìn)行心理評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)患兒有創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)心理治療。開導(dǎo)和勸說過程注意語言表達(dá)及方式方法;3）功能康復(fù)護(hù)理：中重度燒燙傷患兒病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開展科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)、全面的功能恢復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)患兒恢復(fù)的不同階段，開展不同的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練[7]。加強(qiáng)對(duì)患兒及家長的培訓(xùn)，使其掌握功能康復(fù)訓(xùn)練的方法。前期以床上訓(xùn)練為主，避免大量高強(qiáng)度訓(xùn)練;后期逐步恢復(fù)站立、行走等能力后，采用主動(dòng)活動(dòng)結(jié)合被動(dòng)活動(dòng)。鼓勵(lì)患兒家長開展循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，在家長幫助下先被動(dòng)活動(dòng)，后期采用主動(dòng)活動(dòng)結(jié)合被動(dòng)活動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合日常生活的方法，在患兒生理狀況允許的前提下，進(jìn)行強(qiáng)度適宜的恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)，通過康復(fù)訓(xùn)練提升患兒身體素質(zhì)。護(hù)理30d后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)：①創(chuàng)面愈合相關(guān)指數(shù)：記錄并分析干預(yù)后兩組患兒創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間;②生活質(zhì)量：根據(jù)簡(jiǎn)明燒傷健康量表（Burn specific healthscale，BSHS-A）[8]評(píng)估兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量，內(nèi)容包括一般健康狀況、軀體功能、心理功能及社會(huì)關(guān)系等4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越高;③護(hù)理滿意度：根據(jù)自制問卷考察中重度燒燙傷患兒及家屬在干預(yù)過程中對(duì)護(hù)理人員語言、溝通、服務(wù)、護(hù)理技術(shù)及護(hù)理質(zhì)量等10個(gè)方面評(píng)估滿意程度，總分100分，低于50分表示不滿意;50～70分為一般滿意;大于70分為非常滿意。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參考創(chuàng)面修復(fù)情況及臨床表現(xiàn)評(píng)估兩組患兒干預(yù)后臨床療效[9]，分為4個(gè)等級(jí)。治愈：治療后燒燙傷部位無創(chuàng)面疼痛、瘙癢及毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張;顯效：燒燙傷部位偶有創(chuàng)面疼痛及瘙癢，毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯好轉(zhuǎn);有效：燒燙傷部位仍有輕度創(chuàng)面疼痛及瘙癢，毛細(xì)血管擴(kuò)張有所減輕;無效：燒燙傷部位恢復(fù)差，創(chuàng)面明顯疼痛及瘙癢，毛細(xì)血管擴(kuò)張無改善甚至加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。臨床療效、護(hù)理滿意度為計(jì)數(shù)資料，以率（%）表示，采用χ 2檢驗(yàn);創(chuàng)面愈合相關(guān)指數(shù)和BSHS-A評(píng)分為計(jì)量資料，以（x?±s）表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：干預(yù)后，觀察組患兒的總有效率為96.97%，對(duì)照組總有效率為72.73%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2=7.543，P=0.006）。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合相關(guān)指數(shù)比較：干預(yù)后，觀察組患兒的創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組BSHS-A評(píng)分比較：干預(yù)前，兩組患兒的一般健康狀況、軀體功能、心理功能和社會(huì)關(guān)系評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患兒的一般健康狀況、軀體功能、心理功能和社會(huì)關(guān)系評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較：干預(yù)過程中，患兒及家長對(duì)觀察組的護(hù)理滿意度為90.91%，對(duì)照組護(hù)理滿意度為69.70%，觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2=4.694，P=0.030）。見表4。

3 討論

燒燙傷是指熱力作用后皮膚和/或黏膜受到的組織損害，中度燒燙傷損害面積為11%～30%;重度燒燙傷損害面積為31%～50%，中重度燒燙傷損害面積大，可能影響全身多個(gè)器官系統(tǒng)功能，嚴(yán)重影響患兒生理及心理健康[10-11]。隨著燒燙傷救治護(hù)理水平的提高，越來越多的醫(yī)院開始把康復(fù)治療及護(hù)理心理干預(yù)融為一體，盡最大可能使中重度燒燙傷患兒身心得到全面康復(fù)。

早期干預(yù)以外科重癥監(jiān)護(hù)室常規(guī)?？谱o(hù)理為基礎(chǔ)，聯(lián)合全面的基礎(chǔ)護(hù)理、早期心理干預(yù)及早期康復(fù)訓(xùn)練，通過生理功能和心理情緒的多方面護(hù)理作用，提高護(hù)理質(zhì)量，加快患兒康復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的總有效率為96.97%，對(duì)照組為72.73%;觀察組護(hù)理滿意度為90.91%，對(duì)照組患兒的滿意度為69.70%，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組。分析原因可能是對(duì)照組以常規(guī)護(hù)理為主，護(hù)理的重點(diǎn)僅在于對(duì)中重度燒燙傷疾病進(jìn)行相關(guān)的告知義務(wù)，告知家長用藥及進(jìn)行相關(guān)檢查，提醒家長簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)，總之，護(hù)理依然停留在“不違反常規(guī)護(hù)理原則”的層面，患兒及其家長滿意度不高。而中重度燒燙傷患兒由于疾病的打擊和恢復(fù)過程中燒燙傷帶來的痛苦，單純的常規(guī)護(hù)理難以提高患兒及其家長對(duì)治療的配合度及積極性。觀察組除了重視常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理，還注重盡早開導(dǎo)患兒，注重患兒心理及生理的全面健康，及時(shí)采取相關(guān)應(yīng)對(duì)措施。作為科學(xué)全面的護(hù)理手段，早期干預(yù)護(hù)理過程中重視醫(yī)患溝通，使用患兒說話的語氣及表達(dá)方式，用正確、生動(dòng)的語言及誠懇的態(tài)度對(duì)患兒進(jìn)行鼓勵(lì)和安慰，動(dòng)員患兒家長開導(dǎo)患兒，提高了中重度燒燙傷患兒及其家長度護(hù)理干預(yù)的滿意度[13]。

早期干預(yù)首先強(qiáng)調(diào)清潔無菌的治療環(huán)境，通過及時(shí)通風(fēng)和紫外線消毒減少燒燙傷康復(fù)過程中二次感染的幾率，同時(shí)由于嚴(yán)密的病情監(jiān)控，在創(chuàng)面出現(xiàn)異常的第一時(shí)間即可采取相應(yīng)的措施，避免創(chuàng)面進(jìn)一步惡化。早期干預(yù)使患兒以積極向上的心態(tài)配合燒燙傷后相關(guān)治療，提高了患兒的依從性[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患兒的創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，提示早期干預(yù)進(jìn)行的無菌護(hù)理操作、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練、注重飲食健康、避免辛辣油膩食物等干預(yù)方法，可促進(jìn)患兒創(chuàng)面愈合，最大程度避免燒燙傷后導(dǎo)致的生理功能障礙[15-16]。患兒在護(hù)理過程中逐漸提高生活能力后，在護(hù)理人員及家長鼓勵(lì)激勵(lì)下產(chǎn)生正性心理作用，降低了心理及情緒異常的可能性，形成心理干預(yù)-康復(fù)訓(xùn)練的良性循環(huán)，觀察組的早期干預(yù)除了關(guān)注疾病本身，也重視患兒心理健康，強(qiáng)調(diào)身心全面康復(fù)。在外科重癥監(jiān)護(hù)室?？谱o(hù)理下進(jìn)行的早期干預(yù)，能夠有效提高中重度燒燙傷患兒的治療效果及護(hù)理滿意度，改善患兒預(yù)后。

BSHS-A量表能夠通過燒燙傷患兒健康狀況、軀體功能、心理功能及社會(huì)關(guān)系等多個(gè)層面評(píng)估患兒生活質(zhì)量。干預(yù)后兩組患兒BSHS-A評(píng)分均明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，表明中重度燒燙傷患兒康復(fù)過程漫長，需要醫(yī)務(wù)人員、患兒及家長共同配合，以提升患兒的生活質(zhì)量。早期心理干預(yù)調(diào)整患兒情緒，消除焦慮及抑郁，維持患兒健康的心理功能;早期的康復(fù)訓(xùn)練可以改善患兒康復(fù)效果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[17]。護(hù)理前期以輕量的床上活動(dòng)為主，鼓勵(lì)家長對(duì)患兒進(jìn)行被動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練;后期根據(jù)患兒病情恢復(fù)程度，進(jìn)行長期規(guī)律的功能鍛煉，以被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并配合健康的生活方式[18]。根據(jù)病情改善程度進(jìn)行循序漸進(jìn)的干預(yù)措施，包括：自主起床、吃飯、行走、洗澡、穿衣玩玩具、學(xué)習(xí)及其他量力而行的下床活動(dòng)，以提高患兒的生活質(zhì)量，使患兒能夠更好的回歸正常生活和學(xué)習(xí)[19]。

綜上，早期干預(yù)在燒燙傷?？谱o(hù)理輔助下，強(qiáng)調(diào)身心康復(fù)，能夠提高中重度燒燙傷患兒生活質(zhì)量，提升護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度，從生理和心理兩個(gè)層面改善患兒預(yù)后，值得臨床推廣。