厲彩霞，董恒進(jìn)，王靜華，張少華，戴慧芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

一、背 景

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)專(zhuān)門(mén)的學(xué)科，它的基本職責(zé)是診斷和治療急、慢性病，提供保健和預(yù)防醫(yī)學(xué)等服務(wù)[1]。根據(jù)健康中國(guó)的目標(biāo)，目前我國(guó)合格的全科醫(yī)生明顯不足[2]。加強(qiáng)基層全科醫(yī)生的培訓(xùn)是解決上述問(wèn)題的關(guān)鍵，雖然很多因素影響著全科醫(yī)生的培訓(xùn)效果，但最關(guān)鍵的問(wèn)題是全科師資的嚴(yán)重不足[3-4]。大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生是全科醫(yī)生培訓(xùn)的主力軍，臨床專(zhuān)科醫(yī)生缺少全科醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)，影響了培訓(xùn)質(zhì)量。為了改變這種狀況，我們首先對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，使他們樹(shù)立全科醫(yī)學(xué)的理念，成為有全科醫(yī)學(xué)理念的師資，然后參與對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)。

二、方 法

1.師資選擇。為了整體提升義烏市基層全科醫(yī)生的能力，前期我們根據(jù)當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生的現(xiàn)況設(shè)置了“4+6”的培訓(xùn)方案，即4個(gè)月的理論學(xué)習(xí)、臨床輪轉(zhuǎn)和6個(gè)月的基層實(shí)踐[5]。在理論學(xué)習(xí)與臨床輪轉(zhuǎn)過(guò)程中依托義烏市政府與浙江大學(xué)合作的市校平臺(tái)，挑選高學(xué)歷、高職稱(chēng)、對(duì)基層工作比較熟悉且有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的師資。臨床理論課程授課老師總計(jì)60人次，來(lái)自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院(浙大四院)杭派專(zhuān)家(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院在杭州各大附屬醫(yī)院援建的專(zhuān)家)中的各專(zhuān)科主任、浙大四院雙聘教授、省市衛(wèi)生健康委(局)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、加拿大阿爾伯塔大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座教授。理論師資年齡(40.88±10.30)歲，男性34人，女性26人，其中專(zhuān)科師資46人，占76.67%，博士學(xué)位15人，占25%。臨床帶教師資由各專(zhuān)科高年資主治以上職稱(chēng)人員組成。

2.師資培訓(xùn)。師資培訓(xùn)主要包括：全科醫(yī)學(xué)是注重健康而不一定是疾病、注重的是整體而不是器官、注重與病人的交流與溝通；同時(shí)傳授門(mén)診帶教、基層醫(yī)療相關(guān)的技能培訓(xùn)、全科工作坊等針對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)的教學(xué)形式與方法，其目的是要求專(zhuān)科師資從全科醫(yī)學(xué)角度講疾病、講診療，培訓(xùn)學(xué)員。為了在臨床輪轉(zhuǎn)過(guò)程中用全科理念進(jìn)行帶教，浙大四院教學(xué)部派出各大專(zhuān)科業(yè)務(wù)骨干參加國(guó)家級(jí)全科師資培訓(xùn)。國(guó)家級(jí)全科師資培訓(xùn)包括一周全科相關(guān)理論、教學(xué)方法的培訓(xùn)，優(yōu)秀基層全科基地的參觀學(xué)習(xí)；培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考核，學(xué)習(xí)結(jié)束回到原單位進(jìn)行一個(gè)月的邊實(shí)踐邊完成全科教學(xué)相關(guān)作業(yè)。理論考核與實(shí)踐作業(yè)經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科分會(huì)相關(guān)專(zhuān)家審核均合格后方能獲得國(guó)家級(jí)師資培訓(xùn)證書(shū)。我院派出學(xué)習(xí)人員均獲得國(guó)家級(jí)全科師資培訓(xùn)合格證書(shū)。

3.師資管理。由浙大四院科教部牽頭多次組織相關(guān)授課老師進(jìn)行座談，座談內(nèi)容關(guān)于教學(xué)大綱制定以及課程安排。大綱制定后發(fā)放給每位授課老師，老師們按照教學(xué)大綱要求進(jìn)行備課。在培訓(xùn)班開(kāi)班之前，全科醫(yī)學(xué)科對(duì)教案進(jìn)行審核、修改，其目的使授課內(nèi)容適合基層全科醫(yī)生的需要[5]。

三、培訓(xùn)結(jié)果

1.師資的反饋。在培訓(xùn)結(jié)束后組織師資代表進(jìn)行座談，在座談中針對(duì)培訓(xùn)方案與培訓(xùn)過(guò)程老師們發(fā)表他們的感受。感染科的專(zhuān)家認(rèn)為基層全科醫(yī)生培訓(xùn)應(yīng)圍繞常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，因此他的教案編寫(xiě)不同于專(zhuān)科醫(yī)生的培訓(xùn)。在他的抗生素合理應(yīng)用這一章節(jié)中，不是講述抗生素治療的高尖精理論，而是選擇在基層醫(yī)院中常見(jiàn)感染問(wèn)題的抗生素合理應(yīng)用。外科主任在座談中談到，針對(duì)全科醫(yī)生急腹癥處理的課程上課思路明顯不同于專(zhuān)科醫(yī)生。專(zhuān)科醫(yī)生主要傳授的是急腹癥具體問(wèn)題的處理方法，比如急性闌尾炎的具體手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)把握等；而全科醫(yī)生主要是讓他們掌握詳細(xì)的病史采集與體格檢查，根據(jù)病史與體格檢查識(shí)別出哪些急腹癥是需要立即轉(zhuǎn)診，哪些情況可以繼續(xù)觀察。消化科的臨床資深帶教老師在座談時(shí)談到，這批學(xué)員整體來(lái)說(shuō)求知欲強(qiáng)，平時(shí)很少有機(jī)會(huì)外出學(xué)習(xí)，看出他們也很珍惜這次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，但是在臨床輪轉(zhuǎn)過(guò)程中把大量的時(shí)間花在基層不實(shí)用的問(wèn)題如胃腸鏡的操作與治療的觀摩等，在學(xué)習(xí)過(guò)程中帶教老師發(fā)現(xiàn)學(xué)員偏離大綱時(shí)他們也會(huì)主動(dòng)指出。老師們也指出學(xué)員的整體水平比較低，且參差不齊，在教案撰寫(xiě)與授課時(shí)應(yīng)該針對(duì)具體學(xué)員進(jìn)行不同層次的教學(xué)；針對(duì)學(xué)員偏離大綱或是無(wú)目標(biāo)的學(xué)習(xí)情況，全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管與跟蹤。

2.學(xué)員對(duì)老師的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。所有臨床課程按照我們前期的大綱要求，在課后由學(xué)員進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果表明學(xué)員對(duì)課程的滿(mǎn)意度達(dá)99.8%以上(見(jiàn)附表)。學(xué)員對(duì)師資總體感覺(jué)是知識(shí)淵博、責(zé)任心強(qiáng)、素養(yǎng)好[6]。但也提出醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與科研方法太深?yuàn)W、有些專(zhuān)科課程沒(méi)有結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)，導(dǎo)致部分內(nèi)容聽(tīng)不懂；醫(yī)學(xué)倫理與溝通技巧方面的課程占比相對(duì)少；跟日常工作密切的某些疾病在理論課中沒(méi)有提到，全科醫(yī)學(xué)科沒(méi)有放入輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中[6]。

附表 學(xué)員對(duì)任課教師的具體評(píng)價(jià)

3.培訓(xùn)過(guò)程的完善。根據(jù)教師和學(xué)員的反饋意見(jiàn)，我們對(duì)后續(xù)培訓(xùn)過(guò)程中關(guān)于授課內(nèi)容、師資選擇、培訓(xùn)過(guò)程的管理方面進(jìn)一步完善。(1)修改教學(xué)大綱，增加全科醫(yī)學(xué)科的教學(xué)大綱內(nèi)容：掌握全科醫(yī)學(xué)的基本概念和基本特征，掌握常見(jiàn)慢性病的管理原則與轉(zhuǎn)診，掌握疾病的早期篩查，掌握健康管理與健康促進(jìn)的概念；(2)增加基層常見(jiàn)骨科臨床問(wèn)題的處理原則與轉(zhuǎn)診指征的把握、慢性貧血原因待查、慢性腎功能不全患者的社區(qū)管理、醫(yī)學(xué)人文等課程；(3)對(duì)相應(yīng)授課師資與課程內(nèi)容進(jìn)行微調(diào)，經(jīng)過(guò)兩期培訓(xùn)結(jié)果表明科研設(shè)計(jì)與論文寫(xiě)作不適合基層全科醫(yī)生，取消這堂課，把基層衛(wèi)生工作中的科研思路改為更適合全科醫(yī)生的基層衛(wèi)生工作中隊(duì)列研究的隨訪；(4)發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)科在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中的監(jiān)管作用，在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)過(guò)程中規(guī)定必須掌握的具體教學(xué)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)學(xué)員或師資有偏離大綱的學(xué)習(xí)與教學(xué)及時(shí)糾正，在規(guī)定的課程外增加醫(yī)學(xué)倫理、溝通技巧以及門(mén)診教學(xué)等內(nèi)容。

四、結(jié) 論

臨床專(zhuān)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)理念培訓(xùn)后授課質(zhì)量和針對(duì)性得到有效提高，培訓(xùn)學(xué)員對(duì)教師的滿(mǎn)意度比較高，培訓(xùn)效果顯著。因此在培訓(xùn)過(guò)程所取得的成績(jī)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)可以為國(guó)內(nèi)類(lèi)似地方全科醫(yī)生培訓(xùn)作參考與借鑒。