趙文娟

(山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院，山西 太原030009)

柴瑞霽主任為第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，家學淵源，臨證40余年，思維開闊，臨證辨證準確，效如桴鼓。筆者有幸隨診，本文探討柴瑞霽主任臨證治療瘀血咳嗽的思維方法，以期拓寬臨床診治瘀血咳嗽的思路。

1 咳嗽的病因

咳嗽是臨床最常見的病證，主要由肺失宣肅，肺氣不利導致?！夺t(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》曰：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿。只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣。客氣干之，則嗆而咳矣。亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣。病氣干之，亦嗆而咳矣?！蓖庑耙u肺，臟腑功能失調(diào)，是造成肺氣不利的兩大原因，故咳嗽有外感、內(nèi)傷之分。《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！狈沃?，可令人咳，有虛實之別，實者，六淫、七情、內(nèi)生五邪犯肺則咳；虛者，肺之氣血陰陽虧虛，亦令人咳，且邪可相兼，虛實并見。人是一個有機整體，病理情況下五臟六腑之病上干于肺而咳，五臟之病有寒熱虛實的不同，致咳之因，不可勝數(shù)。古代醫(yī)家通過實踐認識到咳嗽也可由瘀血所致。元·朱丹溪《丹溪心法》首論瘀血咳嗽，因痰夾瘀血礙氣而致肺脹咳嗽，治療以“養(yǎng)血以流動乎氣，降火疏肝以清痰”。明·孫一奎在《赤水玄珠》中用活血飲治療怒氣積血在胸脅，咳嗽年久不愈。明·李梴在《醫(yī)學入門》中提到“瘀血礙氣脹且腥”，因瘀血停肺，阻塞肺道則肺氣不利，病氣脹，咳嗽，且喉間常有腥氣。清·唐容川在《血證論》中詳述了瘀血咳嗽的病因病機：“人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！必S富了咳嗽的理論內(nèi)容。

2 瘀血咳嗽的病機

“五臟相關(guān)”“氣血相依”“痰瘀同源互化”，氣虛、氣滯、寒凝、熱灼皆可致瘀血內(nèi)停[1]。瘀血是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，同時又是致病因素，瘀血阻塞肺道，阻礙氣機，肺氣不利則上逆為咳。肺主氣、朝百脈、主治節(jié)，肝主疏泄、藏血，二者一氣一血，對人身氣血調(diào)暢至關(guān)重要，若肝肺氣滯則易血滯成瘀。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺臟病和他臟病及肺均可產(chǎn)生痰濁阻肺，又痰瘀同源，痰瘀相關(guān)，痰可釀瘀，瘀可生痰，痰瘀互結(jié)，阻于肺內(nèi)，形成宿根，導致咳嗽難以治療?？梢婐鲅诳人缘谋嬷沃杏兄匾匚?。

3 瘀血咳嗽的證治

中醫(yī)認為瘀血證主要表現(xiàn)為疼痛，以刺痛為主，拒按，固定不移，夜間痛甚；有腫塊；出血，血色紫黯，可夾有血塊；瘀血日久，可見面色黧黑、肌膚甲錯、口唇紫紺；舌質(zhì)紫黯，有瘀斑瘀點，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細澀或結(jié)代等。

柴瑞霽主任根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，提出瘀血證有顯證和隱證兩種。瘀血顯證具有行知可見、摸之有物的特點，表現(xiàn)為疼痛，可出現(xiàn)刺痛，也可出現(xiàn)鈍痛，因其部位不同，表現(xiàn)形式也不同，胸部血管神經(jīng)分布多的部位以刺痛為主，血管神經(jīng)分布少者則以鈍痛為主。臨床表現(xiàn)為癥瘕積聚，皮色紫紺，肌膚甲錯，舌邊尖有瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲，婦女經(jīng)血紫黯，脈澀等。顯證瘀血證易于辨識，在病因治療的同時加活血祛瘀法辨治。瘀血隱證具有隱而不露、行知不見、摸之無物、難以敘述、表現(xiàn)多樣、不可具述的特點。這種情況下要求診療者能審癥求因，多數(shù)病因辨證診斷，亦可通過四診診斷。

肺部瘀血證癥狀缺乏特異性，尤其是病情輕淺之時，瘀血尚未達到瘀阻血道或久瘀成積，常少見咯血、色青、疼痛等癥狀，多見咳、痰、喘等氣津液代謝失常的癥狀[2]，給臨床診治帶來困難，因此瘀血咳嗽顯證易辨，而隱證難識。柴瑞霽主任針對此類血瘀隱證的辨證，采用治療試探，在試探的過程中發(fā)現(xiàn)病因，同時要有轉(zhuǎn)彎思維，在整體觀的基礎(chǔ)上全面系統(tǒng)客觀地分析問題。臨證要有思維發(fā)散，防止孤立地看問題，有助于系統(tǒng)地、聯(lián)系地認識疾病，診治疾病。

治法方面，臨床常根據(jù)瘀血的成因，病癥互為因果的關(guān)系，采用針對性較強的方法。歷代醫(yī)家經(jīng)過臨床實踐提出多種治法。如朱丹溪針對因氣致瘀、因邪致瘀、因傷致瘀，提出養(yǎng)血活血、痰瘀同治、寒溫并用、補瀉兼施之法[3]；王清任“謹守病機……疏其氣血”，提出“結(jié)者散之”“留者攻之”“實宜決之，菀陳則除之”“氣虛宜掣引之”等治則。近代章真如根據(jù)外傷、出血、氣虛、氣滯、寒凝、熱郁及久病致瘀，提出溫經(jīng)化瘀、理氣化瘀、清熱化瘀、扶正化瘀、祛風化瘀、滋陰化瘀等[4]。總體思路為在病因治療的同時，對血瘀以消散祛除或攻逐破除。

柴瑞霽主任根據(jù)王清任“瘀血不祛，新血不生”的理論，仿血府逐瘀湯之調(diào)暢氣機、活血祛瘀法，以古方桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，審因辨證加用理氣止咳之桔梗、枳殼、柴胡、苦杏仁，祛痰止咳之清半夏、陳皮、茯苓，潤肺止咳之炙紫菀、炙款冬花、炙百部等藥物，治療瘀血咳嗽療效顯著。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由熟地黃、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花六藥組成，具有活血化瘀、養(yǎng)血補血之效。方中熟地黃為君，長于滋陰補血、補腎填精，為補血要藥；當歸為臣，補血活血，《神農(nóng)本草經(jīng)》有“當歸主咳逆上氣”的記載；白芍養(yǎng)血柔肝，《名醫(yī)別錄》言其“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”；川芎活血行氣，疏肝散郁，為“血中之氣藥”；桃仁“主瘀血，血閉癥瘕”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，《名醫(yī)別錄》云其“止咳逆上氣”，故桃仁不僅活血，也可止咳；紅花可“破血、行血、和血、調(diào)血”(《本草匯言》)?？v觀全方，標本兼顧，氣血流暢，氣機宣通，則瘀血自除。

4 典型病案

患者，女，41歲，于2018年5月28日初診，主訴“間斷咳嗽半年”?；颊?017年12月因感染甲型流感病毒導致發(fā)熱、咳嗽，服奧司他韋后發(fā)熱改善，仍有咳嗽，經(jīng)住院抗感染、口服中藥等方法治療，改善效果均不明顯。因咳嗽影響日常生活遂來就診?？滔掳Y：咳嗽，咽癢則咳，咽部不適，咳嗽呈陣發(fā)性，惡風怕冷，乏力，納可，睡眠欠佳，大便稀，日一次，小便利，近1年情緒欠佳，雙面頰色斑，色暗，成片狀。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。既往體健。月經(jīng)紊亂2年，經(jīng)期提前1周，10余日可干凈，無痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：肝氣郁滯，肺失宣降。治則為疏肝解郁、理氣止咳。給予四逆散加味治療。組方如下：柴胡15 g，炒白芍15 g，枳殼10 g，炒杏仁10 g，桔梗10 g，炙紫菀15 g，炙甘草5 g，生姜10 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年6月4日二診：仍咽癢，咳嗽。病情改善不明顯，癥狀同前。考慮患者有惡寒怕冷，表證未解，故聯(lián)合止嗽散取其辛溫解表、宣肺疏風、止咳化痰之效。上方加白前10 g，荊芥10 g，陳皮10 g，炙百部10 g，麻黃3 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年6月11日三診：患者服藥后自覺咳嗽加重，白天夜間均咳，咽癢，無痰；2018年6月6日患者行經(jīng)，目前月經(jīng)量多，色暗，有塊。考慮“久病多瘀”，患者久治不愈，可能存在瘀血內(nèi)阻，氣機不暢，致使病情纏綿，調(diào)整治療方向為理氣活血、化瘀止咳，以桃紅四物合四逆散加減治療。組方如下：當歸20 g，川芎10 g，赤芍20 g，桃仁10 g，炙紫菀15 g，炙百部10 g，柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，炒杏仁10 g，桔梗5 g，炙甘草5 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。服藥后日漸好轉(zhuǎn)，6劑后咳嗽止，隨訪未再復發(fā)。

按語：肺為嬌臟，開竅于鼻，主皮毛，直接與外界相通，因而六淫瘟疫等外邪侵襲，首先犯肺，肺氣失調(diào)，不能宣發(fā)肅降，則氣機壅滯不暢，故出現(xiàn)咳嗽。肺主氣，以降為順，肝主疏泄，以升為用，升降得宜，則氣機舒暢；肝氣旺，升發(fā)太過，木火刑金，故咳嗽反復不愈。初投以四逆散加減，以恢復臟腑氣機失調(diào)，投后無好轉(zhuǎn)，考慮患者可能合并表證，調(diào)整治療方向后仍無改善，提示治療方向欠妥；恰逢患者經(jīng)期，失血后咳嗽加重，考慮經(jīng)期出血，肝肺血虛，肺金枯燥而致咳嗽加重，結(jié)合“久病多瘀”理論，考慮患者氣滯易血滯成瘀，兩種因素相互疊加，故纏綿難愈。雖然患者當前無明顯瘀血表現(xiàn)，考慮為瘀血隱證，改投以養(yǎng)血、活血、理氣之品，咳嗽迎刃而解。

5 小結(jié)

柴瑞霽主任認為，辨證論治的最高境界為方無定方，法無定法，沒有固定僵死套路，一切都要觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。在治療過程中，統(tǒng)觀全局，注重疾病的發(fā)展趨勢，對久治不愈的疾病可通過試探理論、轉(zhuǎn)彎思維，結(jié)合前人治療經(jīng)驗及用藥后患者的反應(yīng)，求證治療方法的可行性，最終找到合適的治療方案。該法體現(xiàn)了柴瑞霽主任的臨證思維方式，為瘀血咳嗽的治療拓展了診療思路。