吳小華，沈紹武，田雙桂

(湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065)

衛(wèi)生資源的公平配置是實現(xiàn)人群公平享受健康的基礎，是政府干預衛(wèi)生服務市場的目標[1]。中醫(yī)藥作為我國獨特的衛(wèi)生資源，其配置是否公平將直接影響我國中醫(yī)藥事業(yè)的繁榮昌盛。本研究運用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置情況及變化趨勢進行分析，以便更好的了解我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置狀況，為進一步優(yōu)化中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究原始數(shù)據(jù)均來源于2014-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和2018年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。主要研究指標包括中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(簡稱衛(wèi)生機構(gòu))數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)床位(簡稱床位)數(shù)、中醫(yī)藥人員數(shù)、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師〔簡稱執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師〕數(shù)。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中的分類，將我國(大陸部分)分為東部、中部和西部3個地區(qū)。此外，臺灣地區(qū)、香港和澳門特別行政區(qū)不在本研究范圍內(nèi)。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)在0～1范圍內(nèi)，其值若低于0.2表示絕對公平，0.2～0.3表示比較公平，0.3～0.4表示相對公平[2]。具體計算公式：

(1)

式(1)中，Wi與Yi分別為各省市區(qū)人口數(shù)和中醫(yī)藥衛(wèi)生資源數(shù)占全國總?cè)丝跀?shù)和總的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源數(shù)的比重；Vi為人均中醫(yī)藥衛(wèi)生資源按照升序排序后Yi從i=1到i的累計值。

1.2.2 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)作為衡量區(qū)域間經(jīng)濟發(fā)展均衡程度的重要指標，近幾年來在衛(wèi)生領域逐漸得到應用[3]。一方面，泰爾指數(shù)可以揭示衛(wèi)生資源配置的整體公平性，其值越小，公平性越好。另一方面，泰爾指數(shù)可分解為區(qū)域內(nèi)差異和區(qū)域間差異，并通過比較兩部分差異對總體泰爾指數(shù)的貢獻率大小判斷衛(wèi)生資源配置不公平性問題的來源[4]，從而有效彌補基尼系數(shù)在評價公平性方面的不足。具體計算公式：

各地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)：

(2)

式(2)中，Ti表示地區(qū)i的泰爾指數(shù)，Pij與Yij分別表示i地區(qū)內(nèi)第j個省的人口數(shù)和中醫(yī)藥衛(wèi)生資源數(shù)占該地區(qū)總?cè)丝跀?shù)和總的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源數(shù)的比重，m指某地區(qū)的省份總數(shù)。

各地區(qū)內(nèi)部中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)：

(3)

式(3)中，Pi表示i地區(qū)人口數(shù)占全國總?cè)丝跀?shù)的比重，k指劃分的地區(qū)總數(shù)。

各地區(qū)間中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)：

(4)

式(4)中，Yi表示i地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源數(shù)占全國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源總數(shù)的比重。

全國總的泰爾指數(shù)：T總=T區(qū)域內(nèi)+T區(qū)域間

(5)

區(qū)域內(nèi)差異貢獻率=T區(qū)域內(nèi)/T總

(6)

區(qū)域間差異貢獻率=T區(qū)域間/T總

(7)

各地區(qū)差異的貢獻率=(PiTi)/T總

(8)

2 結(jié)果

2.1 我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的基本情況

2013-2017年衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、中醫(yī)藥人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)總體均呈上升趨勢，增長率分別為29.25%、43.00%、26.99%、32.33%。就各地區(qū)每萬人口擁有的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源而言，2013-2017年，西部地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)均高于全國平均水平，而東、中部地區(qū)則低于全國平均水平；東、西部地區(qū)中醫(yī)藥人員數(shù)和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)均高于全國平均水平，而中部地區(qū)則低于全國平均水平。從發(fā)展趨勢上看，各地區(qū)每萬人口擁有的各項中醫(yī)藥衛(wèi)生資源均呈上升趨勢，見表1、表2。

表1 2013-2017年我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的基本情況

表2 2013-2017年各地區(qū)每萬人口擁有的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源數(shù)量

2.2 基尼系數(shù)分析

2013-2017年我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)為0.1022～0.2855，其中只有衛(wèi)生機構(gòu)的基尼系數(shù)是0.2～0.3，其他均在0.2以下。從發(fā)展趨勢上看，2013-2017年床位的基尼系數(shù)逐年上升，不公平性增加，其他各項指標的基尼系數(shù)總體均呈下降趨勢，不公平性減小，見表3。

表3 2013-2017年中醫(yī)藥衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)

2.3 泰爾指數(shù)分析

2.3.1 總泰爾指數(shù)及其分解情況分析

從總的泰爾指數(shù)計算結(jié)果來看，2013-2017年各項中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的泰爾指數(shù)為0.0172～0.1352，其中衛(wèi)生機構(gòu)的泰爾指數(shù)最大，中醫(yī)藥人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師次之，床位的泰爾指數(shù)最小。從發(fā)展趨勢上看，2013-2017年，除床位的泰爾指數(shù)呈上升趨勢外，其他各項指標總體均呈下降趨勢。

從泰爾指數(shù)分解結(jié)果來看，2013-2017年各項指標區(qū)域間與區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)分別為0.0030～0.0382和0.0127～0.0977，且區(qū)域間的泰爾指數(shù)均遠小于區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)。從發(fā)展趨勢上看，2013-2017年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師區(qū)域間的泰爾指數(shù)變化不明顯，衛(wèi)生機構(gòu)區(qū)域間的泰爾指數(shù)逐年下降，中醫(yī)藥人員和床位則逐年上升；對于區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)，除床位呈上升趨勢外，其他各項指標總體均呈下降趨勢，見表4。

2.3.2 各地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的公平性分析

2013-2017年，與中、西部地區(qū)相比，東部地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配置的公平程度最高，且泰爾指數(shù)逐年下降，公平性進一步增加；床位配置的公平程度最低，且泰爾指數(shù)總體呈上升趨勢，不公平性加大。與東、西部地區(qū)相比，中部地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配置的公平程度最低，但泰爾指數(shù)逐年下降，不公平性減?。恢嗅t(yī)藥人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師公平程度均最高，但泰爾指數(shù)總體均呈上升趨勢，公平性減小。與東、中部地區(qū)相比，西部地區(qū)中醫(yī)藥人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師公平程度均最低，但泰爾指數(shù)總體均呈下降趨勢，不公平性減小，見表5。

表4 2013-2017年全國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)及其分解

表5 2013-2017年各地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)

2.3.3 泰爾指數(shù)貢獻率分析

2013-2017年各項中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻率最小為64.18%，遠大于區(qū)域間泰爾指數(shù)貢獻率。從發(fā)展趨勢上看，除衛(wèi)生機構(gòu)區(qū)域間泰爾指數(shù)貢獻率呈下降趨勢外，其他各項指標總體均呈上升趨勢；衛(wèi)生機構(gòu)的區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻率呈上升趨勢，其他各項指標均呈下降趨勢，見表6。

進一步分析各地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)貢獻率，對于衛(wèi)生機構(gòu)，中部地區(qū)的貢獻率最大；對于床位，東部地區(qū)的貢獻率最大，說明衛(wèi)生機構(gòu)和床位配置的不公平性分別受中部和東部地區(qū)內(nèi)部差異的影響較大。西部地區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置的泰爾指數(shù)對總泰爾指數(shù)的貢獻率最大，不公平性配置因素主要來源于西部地區(qū)內(nèi)部差異。對于中醫(yī)藥人員，東部和西部地區(qū)的貢獻率均較大，不公平性主要來源于東、西部地區(qū)內(nèi)部差異，見表7。

表6 2013-2017年中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置總泰爾指數(shù)中區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)的貢獻率 %

表7 各地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)貢獻率 %

3 討論

3.1 我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的整體公平性較好

2013-2017年，各項中醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量、全國及各地區(qū)每萬人口擁有的各項中醫(yī)藥衛(wèi)生資源量總體均呈上升趨勢。此外，2013-2017年，衛(wèi)生機構(gòu)、床位、中醫(yī)藥人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師4項指標的基尼系數(shù)均在0.3以下，說明近年來在政府的宏觀調(diào)控和統(tǒng)籌推進下，我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置相對公平且公平性逐步改善。

3.2 區(qū)域內(nèi)差異是造成我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因

由以上分析結(jié)果可以看出，西部地區(qū)各項指標的泰爾指數(shù)對總體泰爾指數(shù)的貢獻率均較大，說明中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的不公平性主要是由西部地區(qū)內(nèi)部差異較大所致。這與西部地區(qū)各省份的發(fā)展水平及人口密度差異較大密切相關(guān)。因此，與區(qū)域間衛(wèi)生資源配置的公平性相比，各級政府更應注重區(qū)域內(nèi)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的公平性，采取有效措施，縮小地區(qū)內(nèi)部差異。

3.3 中醫(yī)藥人力資源配置總量不足且區(qū)域性差異明顯

雖然近年來我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展較為迅速，2017年中醫(yī)藥人員達663,557人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為527,037人，但與《中醫(yī)藥人才發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中提出的到2020年中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員總量達到89.33萬人，衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達到69.48萬人的發(fā)展目標還相差甚遠。此外，西部地區(qū)以上2項指標的泰爾指數(shù)及其對總泰爾指數(shù)的貢獻率均相對較高，公平性較差。這既與西部地區(qū)的經(jīng)濟及衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展水平有關(guān)，還與政府對醫(yī)療的傾向程度有關(guān)[5]。

4 建議

4.1 堅持政府引導，市場驅(qū)動的基本原則

國務院《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》中提出“促進我國中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展要堅持改革完善中醫(yī)藥發(fā)展體制機制，發(fā)揮政府在制定規(guī)劃、出臺政策、引導投入、規(guī)范市場等方面的作用”的基本原則[6]。通過政府引導，打破配置失衡，優(yōu)化配置工作向薄弱環(huán)節(jié)傾斜，發(fā)揮政府在中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中的主導作用。同時，應遵循市場規(guī)律、依據(jù)市場競爭、通過市場調(diào)節(jié)，發(fā)揮中醫(yī)藥潛力，促進中醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理流動，提高其利用率，發(fā)揮市場在中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中的決定性作用。

4.2 推進“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥”行動

當前，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)融入到社會生活的方方面面，展望未來，泛在的互聯(lián)網(wǎng)將成為水和電一樣與人們生活息息相關(guān)的基礎設施。互聯(lián)網(wǎng)與中醫(yī)藥的深度融合，既可以實現(xiàn)地區(qū)內(nèi)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的整合，又可以實現(xiàn)地區(qū)間中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的共享，縮小地區(qū)間發(fā)展的差異，實現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務[7]。國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于推進中醫(yī)藥健康服務與互聯(lián)網(wǎng)融合發(fā)展的指導意見》中明確指出要推進中醫(yī)藥健康服務與互聯(lián)網(wǎng)融合發(fā)展。在此背景下，主動適應互聯(lián)網(wǎng)時代發(fā)展新要求，借勢而起，乘勢而發(fā)，發(fā)揚釘子戶精神，利用云大物移智的現(xiàn)代信息技術(shù)傳承和發(fā)展中醫(yī)藥，對提升中醫(yī)藥自動化、智能化水平，改善中醫(yī)藥衛(wèi)生服務質(zhì)量，形成公平與效率兼顧的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置格局具有重要意義。

4.3 建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，推進分級診療制度建設

建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措[8]。醫(yī)聯(lián)體是建立分級診療制度的重要抓手，通過建設多種形式的醫(yī)聯(lián)體，可將現(xiàn)在相對比較固定的格局縱橫上下聯(lián)通起來，形成一個合理的布局，從而解決“看病難”的問題[9]。各級衛(wèi)生健康行政部門應加強統(tǒng)籌規(guī)劃，加快推進多模式中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設，從而推動分級診療制度的落地，整合優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和布局，促進中醫(yī)藥衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源上下貫通、公平共享。

4.4 加強中醫(yī)藥人才隊伍建設

作為中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新的第一資源，中醫(yī)藥人才的數(shù)量、質(zhì)量和分布決定了中醫(yī)藥事業(yè)整體水平的高低[10]。因此，要繼承好、發(fā)展好、利用好中醫(yī)藥，加強中醫(yī)藥人才隊伍建設至關(guān)重要。為此，應加大對中醫(yī)藥教育事業(yè)的投入力度，營造有利于人才成長的寬松政策環(huán)境，從而增加中醫(yī)藥人才數(shù)量；加快實施中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程，進一步推進中醫(yī)藥高層次人才培養(yǎng)；建立健全與中醫(yī)藥人才特點相適應的評價激勵機制，積極引導過剩及優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥人力資源向經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)流動，縮小各地區(qū)中醫(yī)藥人力資源配置差距，解決“看病貴、看病難”、“大城市病”等一系列社會問題，滿足人民群眾中醫(yī)藥健康需求，提升人民幸福感。