王紅漫，薛 鐳，楊 樂

(1.北京大學醫(yī)學人文學院，北京 100191；2.清華大學經(jīng)濟管理學院，北京 100084)

2015年12月，國務院印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)?！兑庖姟诽岢隽恕傲鶄€統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。2017年11月30日，北京市人力資源和社會保障局發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》，明確自2018年1月1日起，將原來的北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項制度合二為一，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。本文利用北京市統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)和北京市在哲學社會科學重大項目“北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化理論與實證研究”2017年、2018年調(diào)查數(shù)據(jù)進行對比分析，研究政策調(diào)整前后衛(wèi)生籌資公平性和衛(wèi)生資源配置的變化情況，以期發(fā)現(xiàn)相關問題，為衛(wèi)生相關主管部門的決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中的主要數(shù)據(jù)來源于歷年《北京市統(tǒng)計年鑒》及北京市哲學社會科學重大項目北京大學2017、2018年北京市城鄉(xiāng)居民社會保險調(diào)研數(shù)據(jù)。該調(diào)查采用對樣本地內(nèi)居民進行面對面問卷調(diào)查及半結構式訪談的方法。調(diào)查員由經(jīng)過培訓的北京大學醫(yī)學部研究生組成，采用課題組設計并使用成熟的問卷在北京市經(jīng)濟發(fā)展好、中、差的3個區(qū)(縣)的城鎮(zhèn)和農(nóng)村開展實證研究[1]。

1.2 研究方法

本研究采用描述性方法分析北京市2016年、2017年主要衛(wèi)生資源的配置水平、采用卡瓦尼指數(shù)計算北京市2017年、2018年醫(yī)療衛(wèi)生的公平程度、運用資源分布指數(shù)(IRD)來測量北京市2015年、2016年衛(wèi)生資源配置公平性。由于2016年開始實施地區(qū)研發(fā)支出核算改革，未對研發(fā)支出未計入地區(qū)生產(chǎn)總值部分進行補充核算，故2018年北京市統(tǒng)計年鑒未包含2017年衛(wèi)生總費用情況，本文將數(shù)據(jù)向前遞推1年，對2015年和2016年數(shù)據(jù)進行計算分析。

2 結果與分析

2.1 2016-2017年北京市衛(wèi)生資源變化情況

2016年和2017年，北京市醫(yī)療機構床位數(shù)及人力資源逐步增加，每千人口的衛(wèi)生機構床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)量呈現(xiàn)小幅增長(見表1)。然而，從醫(yī)護比結果來看，目前距離國家衛(wèi)健委(原國家衛(wèi)生計生委)提出的1∶1.25水平還有待提升[2]。同時，從2016年和2017年的數(shù)據(jù)對比結果看，醫(yī)護比卻略有下降。在醫(yī)護數(shù)量同時增長時需要考慮二者增幅和增速的差異。

表1 2016-2017年北京市每千人口衛(wèi)生資源變化情況

通過分析北京市2017年、2018年居民家庭距離不同層次醫(yī)療機構——“社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室”(見圖1)和“三級定點醫(yī)療機構”(見圖2)的距離遠近來評價定點醫(yī)療機構的可及性。結果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室的分布比較合理，2017年和2018年調(diào)查結果基本一致，選擇“不遠”的居民所占比重最大；而三級定點醫(yī)療機構的分布不太理想，其中認為“非常遠”的居民所占比重最大?；鶎俞t(yī)療機構是居民健康保障的首道防線，其分布的均勻性和合理性有利于提升居民的整體健康水平和醫(yī)療服務的可及性。三級醫(yī)療機構作為分級診療制度中的重大和特殊疾病的診療中心，而這類患病居民往往是疾病負擔最重的弱勢群體，因此三級醫(yī)療機構的分布情況也不容忽視。從圖2可看出，2017-2018年，三級醫(yī)療機構的分布情況都不太樂觀，并無好轉(zhuǎn)，不合理的三級醫(yī)療機構分布對于重大和特殊疾病患者來說，除了增加疾病的間接花銷以外，同時也增加了“看病難、看病貴”的就診體驗。

圖1 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室距離遠近雷達圖

圖2 北京市三級定點醫(yī)療機構距離遠近雷達圖

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性

卡瓦尼指數(shù)是評價衛(wèi)生籌資公平性的指標，被廣泛應用。本文計算卡瓦尼指數(shù)的方式為集中指數(shù)(CI)與基尼系數(shù)(GI)的差。集中指數(shù)表示醫(yī)療費用負擔的不均等程度，是評價健康公平性的統(tǒng)計指標，基尼系數(shù)表示人均收入分配不均等程度。

將個人年收入從低到高排序，按照人口百分比分為5等分，以個人年醫(yī)療費用支出為統(tǒng)計指標計算三地的集中指數(shù)。計算公式如下：

CI=(P1L2-P2L1)+(P2L3-P3L2)+(P3L4-P4L3)+(P4L5-P5L4)

(公式1)

式中，Pt為第t組按照收入由低到高排列的人口累計率，Lt為第t組健康相關指標的累計率。本文中，集中指數(shù)橫軸為“個人年收入”從低到高人口累計率，縱軸為“個人年醫(yī)療費用支出”累計率。

為保障分析結果的真實性和有效性，本次計算將家庭人口數(shù)、去年家庭收入、去年醫(yī)療費用支出有缺失的個案去掉，帶入公式1計算，結果2017年、2018年集中指數(shù)分別為-0.148、-0.065，集中曲線圖見圖3。

圖3 北京市2017-2018年醫(yī)療支出集中曲線圖

基于集中指數(shù)和基尼系數(shù)的計算結果，最終得出北京市2017年、2018年基尼系數(shù)為0.244、0.220；卡瓦尼指數(shù)為：-0.392、-0.285。2017年、2018年北京市基本醫(yī)?？ㄍ吣嶂笖?shù)雖有浮動，但是一直為負數(shù)，表示其醫(yī)保籌資機制是累退的，即低收入人群的醫(yī)療負擔高于高收入人群。但是，卡瓦尼指數(shù)的絕對值在不斷減小，說明雖然機制仍是累退的，但是公平水平得到一定提升。

2.3 衛(wèi)生資源分布指數(shù)

衛(wèi)生資源配置公平程度高低，公平與否，都將直接影響不同地區(qū)、不同經(jīng)濟水平、不同社會群體的健康水平，這也直接關系到“健康中國”目標的全面實現(xiàn)。資源分布指數(shù)(the Index of Resource Distribution，IRD)，主要是以資源分布為評價視角，通過指數(shù)高低來衡量不同地區(qū)或者是同一地區(qū)不同時間的衛(wèi)生資源分布。IRD指數(shù)的評價指標主要包括人均衛(wèi)生總費用、千人口衛(wèi)生技術人員和千人口衛(wèi)生設施，指數(shù)值越高就表示衛(wèi)生資源越充足，指數(shù)越低則表示衛(wèi)生資源越貧瘠[3，4]。具體計算公式為：

(公式2)

式中，GPDx為某區(qū)人均衛(wèi)生總費用，DPDa為人均最高的支出(納入同類觀測數(shù)據(jù)中的最大值)，MDx為某區(qū)每千人口的衛(wèi)生技術人員數(shù)，MDa為每千人口的衛(wèi)生技術人員最大值(納入同類觀測數(shù)據(jù)中的最大值)，F(xiàn)Dx為某區(qū)每千人口的衛(wèi)生設施(以醫(yī)療衛(wèi)生機構和床位數(shù)計算)，F(xiàn)Da為每千人口的衛(wèi)生設施數(shù)最大值(納入同類觀測數(shù)據(jù)中的最大值)。

從表2中可以看出，2015-2016年北京市IRD呈上升趨勢，其值不斷趨向于1，顯示北京市相關部門在不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生資源的投資，使其衛(wèi)生資源更為充沛。

表2 北京市2015-2016年資源分布指數(shù)

3 問題討論

3.1 低收入人群面臨的“因病返貧”

社會醫(yī)療保險制度遵循的主要原則就是“社會共濟，風險共擔”，如果在橫向上缺乏公平，那么也就意味著在同一時期下，不同經(jīng)濟水平、不同地區(qū)、不同社會群體之間缺乏公平，而這種公平往往是表現(xiàn)為如何提高對于弱勢或者低收入群體的政策保障。

從本文結果可見，2017年、2018年北京市基本醫(yī)?；I資機制一直是累退的，這也就意味著低收入人群的醫(yī)療負擔問題一直未能得到較好緩解。現(xiàn)階段醫(yī)保未能較好地滿足北京市居民需求。這與2016年李扶搖等對于京、津、冀居民自由選擇基本醫(yī)保的研究結果相符合[5]。低收入者的費用負擔反而高于高收入者，加劇了收入分配不平等。黃韻宇在其博士論文中基于杭州和寶雞，分別作為我國東、西部城市代表，認為新醫(yī)改實施后全民醫(yī)保體系下我國目前城鎮(zhèn)地區(qū)的衛(wèi)生籌資仍然屬于累退性[6]；徐偉和許正圓認為我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；I資體系呈累退性[7]；盧建龍在其碩士論文中揭示了我國農(nóng)村衛(wèi)生籌資累退性較嚴重的現(xiàn)狀。上述研究結果表明，除遼寧省以外我國其他各省的醫(yī)保籌資機制也大多是累退的，而醫(yī)?；I資機制的累退性是目前全國各地面臨的重要難題[8]。

從社會保障制度設置的出發(fā)點來看，其本意在于當社會發(fā)展導致不同群體間經(jīng)濟水平差距較大從而造成不同群體在社會資源的占有和獲取上存在懸殊之時，通過惠益性政策來平衡不同群體在獲取各種基本權益的差距，從而達到社會公平。而政府組織由于財政能力有限，往往不能直接通過經(jīng)濟手段消除該種差異，因此在制定惠益性制度和政策時，采取的是居民和政府同時出資的方式，以最大限度地保障居民的基本權益。本文中，惠益性制度為基本醫(yī)保制度，基本醫(yī)保制度的初衷在于保障居民看病就診的基本健康權益。面對參與基本醫(yī)保的不同群體，基本醫(yī)保制度在其設置上應該更傾向于弱勢群體(低收入群體或患病群體)。若以此為政策設置出發(fā)點，那么基本醫(yī)保制度籌資機制應為累進性的，即高收入群體籌資水平高，低收入群體籌資水平低，通過政策的平衡機制達到互助共濟的目標。而本文研究結果顯示在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合后，基本醫(yī)保制度的籌資機制為累退的。

3.2 衛(wèi)生資源配置的公平性

在醫(yī)保公平性的相關研究中不乏對于資源配置公平性的相關研究。而我國的醫(yī)療資源配置目前并尚未達到最佳公平狀態(tài)。杜鳳姣在其關于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性分析的碩士論文中指出，醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量目前仍是東部地區(qū)優(yōu)勢明顯，在國家的投入和積極干預下，中、西部地區(qū)的增長速度較快，但是，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置呈現(xiàn)明顯的不公平性[9]。楊樂和王紅漫在對于北京市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的分析中指出，北京市當前醫(yī)療衛(wèi)生資源在人口密度分配上呈現(xiàn)較好的公平性，但是就地理面積分布情況來看，公平性較差，需要進一步提升[10]。

另外，從北京市醫(yī)護比來看，雖然降幅較小，但依然需要引起相關部門的重視。醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置合理與否將會直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的可及性、有效性以及服務水平，同時醫(yī)療衛(wèi)生人力資源若配置的失衡也是醫(yī)患矛盾的重要影響因素。北京市衛(wèi)生相關部門應積極落實國家“十三五規(guī)劃”目標，加強護理專業(yè)人才培養(yǎng)，繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)護比至預期目標1∶1.25，從而提高現(xiàn)有醫(yī)療服務水平和服務效率。

北京市基本醫(yī)保政策報銷規(guī)定與分級診療制度相互呼應，旨在通過制度層面的規(guī)定來合理疏散患者流動，從而達到醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效利用。各級醫(yī)療資源配置的公平性非常重要，若醫(yī)療衛(wèi)生資源配置未能達到公平，該種不公平將會直接影響居民的醫(yī)療選擇。當前北京市基本醫(yī)保政策報銷比例主要依據(jù)居民實際看病就診的醫(yī)療機構等級，因此居民的就醫(yī)選擇對于其實際報銷受益影響較大。從本文研究結果來看，當前基層醫(yī)療機構的分布尚可，然而，三級醫(yī)院的分布仍有待優(yōu)化。從三級醫(yī)院的就診群體來看，多為重大疾病和特殊疾病的患病群體，三級醫(yī)院分布不均或較遠，或?qū)е戮用窨床【驮\的間接花銷較大，加大居民醫(yī)療負擔，從而降低其基本醫(yī)保參保的受益感；也可能導致患者由于就診不便利而耽誤或放棄治療。此外，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源，尤其是醫(yī)護比的配置也將直接影響基本醫(yī)保的保障能力和居民的就醫(yī)選擇，以基層醫(yī)療機構為例，當基層醫(yī)療機構的醫(yī)護配置不當或服務水平有限時，居民則容易因為醫(yī)療需求未得到有效滿足或不滿情緒而選擇高等級的醫(yī)療機構，而該種選擇將會降低居民在基本醫(yī)保制度下享受的報銷待遇，基本醫(yī)保制度就未能有效發(fā)揮其保障作用。

4 結論與建議

新政策實施以來，就醫(yī)范圍進一步擴大。原有的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構，全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構統(tǒng)一協(xié)議管理，定點醫(yī)療機構數(shù)量增加至3000余家，參保人員就醫(yī)范圍明顯擴大。另外，參保人員需在全市定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)，選擇3所醫(yī)院和1所社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人的定點醫(yī)院；協(xié)和、人民、中日友好、北醫(yī)三院等19家A類定點醫(yī)院，醫(yī)科院腫瘤、阜外心血管、口腔、安定醫(yī)院等144家專科定點醫(yī)院，東直門、廣安門、北京中醫(yī)院等124家中醫(yī)定點醫(yī)院無需選擇。

衛(wèi)生資源是人們維護健康的物質(zhì)基礎，達到衛(wèi)生資源配置的公平并不要求絕對的均等化，而是根據(jù)居民的健康需求，為其提供所需的不同層次的一定種類、數(shù)量、質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，使全體社會成員享有均等的“底線”層次上的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，達到充分利用、不浪費的目的。基于本文研究，提出以下建議：

第一，引進新機制，增加靈活性。統(tǒng)一定額的籌資機制，其本質(zhì)是一種絕對平均主義，在貧富差距的社會下，該種高累退性的籌資機制會導致居民負擔加劇，尤其是經(jīng)濟水平較差的居民，而該種做法也違背了社會醫(yī)?；I資的基本經(jīng)濟原理[11]。對于經(jīng)濟水平高的人群來說，統(tǒng)一定額的醫(yī)?；I資標準并沒有很大影響，然而對于經(jīng)濟水平較差的居民來說，該種醫(yī)?；I資機制不僅給個人帶來巨大的支出，更是給其家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。這種繳費水平高則受益高的賠付機制，其最終很可能導致醫(yī)療花銷的逆向補償，即醫(yī)保實際花銷向高收入人群傾斜。在當前統(tǒng)一定額的籌資標準下，收入水平高的人群其繳費檔次高，患病時醫(yī)療花銷報銷比例高，這種補償機制導致醫(yī)?；鸬哪嫦蛄鲃?，而低收入居民雖然在醫(yī)保覆蓋下能夠獲得一定的醫(yī)療報銷，但是其醫(yī)療花銷較高收入人群仍高居不下。而對于一些有需求的中低收入群體來說，放開醫(yī)保參保門檻，讓其自由選擇醫(yī)保類別，這樣能夠讓不同收入水平居民根據(jù)自身需求選擇適合其自身的醫(yī)保類型，保障居民的參保權利，同時能夠削弱由于經(jīng)濟水平差異而造成醫(yī)保保障水平差異。國家哲學社會科學基金重點項目“城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”(項目編號：13AGL010)通過定義優(yōu)良性指標和建立模型，提出了可供居民自由選擇型醫(yī)保體系的經(jīng)費測算模式和實施方法，為衛(wèi)生改革提供了可參考的新思維邏輯和技術工具[12-17]。

第二，提升醫(yī)護比，加強能動性。雖然長期以來，北京市對于衛(wèi)生資源的投入與重視程度較高，但是在醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置上仍需進一步完善和優(yōu)化，從表1可以看出，北京市醫(yī)護比持續(xù)偏低，尚未達到國家十三五規(guī)劃目標，同時也與世界衛(wèi)生組織推薦的1∶2相距甚遠。護士在診斷、治療、康復等醫(yī)療行為過程中扮演著重要的角色，過低的醫(yī)護比會導致護理人員工作效率降低、工作壓力過大、護理質(zhì)量降低、護理人才流向發(fā)達地區(qū)等問題，從而造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分布失衡和醫(yī)療衛(wèi)生服務水平下降。醫(yī)療衛(wèi)生相關部門應在促進各項醫(yī)療衛(wèi)生資源合理發(fā)展的同時，充分考慮覆蓋地區(qū)的人口密度、地理面積、衛(wèi)生需求等方面，重視醫(yī)療人才，尤其是護理人才隊伍的培養(yǎng)與構建，優(yōu)化醫(yī)護配備比例，加強對薄弱環(huán)節(jié)的投入。

第三，重視時空間，強化公平性?？v觀北京市2015年和2016年衛(wèi)生資源分布指數(shù)情況亦可看出，雖然北京市的相關衛(wèi)生資源(衛(wèi)生技術人員數(shù)量、醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)療機構床位數(shù)等)在不斷增加，但是衛(wèi)生資源分布指數(shù)卻相對較為穩(wěn)定，未表現(xiàn)出較大提升。造成該種現(xiàn)象的原因主要是，當前醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布過程中，相較于按地理面積和衛(wèi)生需求而言，更為普遍的是按照人口密度進行配置。同時，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給和需求處于“供不應求”時，醫(yī)療衛(wèi)生資源更容易集中于發(fā)達地區(qū)和人口密集地區(qū)，而缺乏對于服務半徑的考量。忽視服務半徑的公平性，將會直接導致醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的可及性下降，若該轄區(qū)居民不能夠獲得及時有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，很可能直接跨區(qū)域選擇最為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，從而不利于分級診療制度的開展和實施，同時也增加了該居民的醫(yī)療負擔，降低其醫(yī)保獲得感。因此，政府相關部門在制定本區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，要加強對于初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的衛(wèi)生資源合理優(yōu)化配置，保證衛(wèi)生資源利用的可及性、有效性和合理性，在能夠兼顧地理面積時，充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生資源的服務半徑，同時逐步推進遠程醫(yī)療在全市范圍，尤其是郊區(qū)的使用，充分運用信息化手段和醫(yī)聯(lián)(共)體機制，在保證衛(wèi)生資源高效利用的同時，更好地實現(xiàn)公平性。