馮 添，姜小明

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028)

2009年，新醫(yī)改第一次提出了要改革藥品加成政策，期間國家層面也多次發(fā)布了與取消藥品加成和公立醫(yī)院補償機制改革相關(guān)的文件[1]。新疆于2017年8月31日22時起推進城市公立醫(yī)院的綜合改革，改革方案包括藥品采取零差率銷售，并通過制定動態(tài)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案，提高政府對醫(yī)院的補償，倡導(dǎo)公立醫(yī)院控制成本等多種方式對減少的藥品加成收入予以補償[2]。此次綜合改革對醫(yī)院的整體運營充滿挑戰(zhàn)，本研究將對比新疆某三甲醫(yī)院改革前后的運營情況，分析改革的成效與存在問題，總結(jié)經(jīng)驗，繼而為推進新疆城市公立醫(yī)院改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究對象

本研究以新疆某三甲公立醫(yī)院為樣本醫(yī)院，通過醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、醫(yī)療統(tǒng)計報表等收集數(shù)據(jù)，報告期數(shù)據(jù)為2017年9月-2018年8月(改革后)，比較期數(shù)據(jù)為2016年9月-2017年8月(改革前)。

1.2 研究方法

采用Excel 2007對醫(yī)院改革前后的收支情況、補償現(xiàn)況、運行效率及患者負擔(dān)等的指標(biāo)的數(shù)據(jù)進行分析，評價政策實施效果及對醫(yī)院運營效果的影響。

2 結(jié)果

2.1 改革前后醫(yī)院總體收支情況

取消藥品加成后一年，醫(yī)院的總收入為57,353.91萬元，較改革前增長了6.75%。其中，醫(yī)療收入為50,891.16萬元，財政投入為6,214.23萬元，改革后政府增加了醫(yī)院的補助，財政投入同比增長14.32%。政策執(zhí)行后一年醫(yī)院的總支出為58,251.42萬元，低于改革前，增幅是-0.15%，其中醫(yī)療業(yè)務(wù)成本支出是46,537.12萬元，管理費用支出為11,267.66萬元，其他支出為446.63萬元。醫(yī)院損失的收入在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和政府支持下得到了補償，且有小幅度提高，醫(yī)院收支情況優(yōu)于改革前，總體經(jīng)濟運行平穩(wěn)，見表1。

表1 某三甲醫(yī)院改革前后的總體收支情況

2.2 取消藥品加成后醫(yī)院的補償情況

取消藥品加成減少的收入，采取調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格承擔(dān)70%、財政承擔(dān)20%、醫(yī)院消化10%，藥品差價率按照大約15%計算。取消藥品加成后，醫(yī)院減少的收入為2,461.12萬元，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后實際增加的收入為1,706.80萬元，可以分擔(dān)取消藥品加成而損失收入的69.35%；財政補償實際增加778.50萬元，政府財政補償達31.63%。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，基本達到了期望補償?shù)?0%，政府補償率高于方案的20%，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和增加財政投入這兩個補償渠道轉(zhuǎn)換基本有效。

2.3 改革前后醫(yī)院運行效率的情況

相比于改革前，改革后醫(yī)院總體門診工作量增加。其中，醫(yī)院的門診人次為480,600人次，較改革前增長了3.75%，急診量為54,429人次、較改革前同比增長3.48%；醫(yī)院住院工作量為30,212人次、較改革前同比上漲了5.35%。醫(yī)院運行效率指標(biāo)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)及平均住院日變化不大。取消藥品加成和醫(yī)療價格調(diào)整在一定程度上影響了醫(yī)院的門急診人次和出院病人數(shù)，對實際運行效率影響不大，見表2。

表2 某三甲醫(yī)院改革前后運行效率變化情況

2.4 改革前后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)情況

改革后，醫(yī)院的藥品費用在醫(yī)療費用的比重從43.81%下降到33.41%，診查費用占總費用的比例由0.78%上升到1.47%，床位費用由1.48%上升到2.52%，治療費用由8.33%上升至12.80%，護理費用由1.20%上升至3.55%，手術(shù)費用由2.64%上升到4.06%，與改革的方向基本一致。改革重點要降低的醫(yī)療服務(wù)項目中，檢查費用占比由15.06%降到14.97%，化驗費用占比由13.13%上升至13.39%，檢查費、化驗費結(jié)構(gòu)調(diào)整不理想，醫(yī)療服務(wù)收入中藥品費、檢查費和化驗費用占比較高，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)大致得到了優(yōu)化，見表3。

2.5 改革前后患者門診及住院費用對比

改革后，門診次均費用變化不明顯，較改革前小幅度上漲4.09元，但門診人均藥品費用由120.44元下降到110.67元，同期下降了8.11%；住院次均費用由12,427.50元上升至12,538.70元，較改革前有所增加，住院人均藥品費占比同期下降了29.03%，可以看出，改革后門診人均藥品費和住院患者人均藥品費都有所下降，見表4。

表3 某三甲醫(yī)院改革前后醫(yī)療費用構(gòu)成情況

表4 某三甲醫(yī)院改革前后門急診及住院患者次均費用對比情況

3 討論及建議

3.1 醫(yī)藥綜合改革效果初顯，補償機制轉(zhuǎn)換有效

在中央與地區(qū)政府的重視與支持下，藥品零加成政策已順利在全國各地區(qū)實施。取消藥品加成后，政策產(chǎn)生的正負效應(yīng)和醫(yī)院是否能夠適應(yīng)新的補償方式，對醫(yī)院整體的運營狀況起到了至關(guān)重要的作用。本文結(jié)果表明，政策實施一年后，醫(yī)院的總體運營情況良好，總收入較改革前有了提升，總支出也得到有效控制，收支情況好于改革之前，且保證了醫(yī)院的平穩(wěn)運行。通過補償機制的轉(zhuǎn)換，醫(yī)院藥品加成收入的損失得以補償，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格基本能彌補69.35%的藥品加成收入，政府的財政補助在藥品零差率以后有所提升，能彌補31.63%的藥品加成收入，該醫(yī)院能適應(yīng)新的補償機制，政策效果趨于正向變化，與荊麗等的結(jié)果一致[3]。

3.2 醫(yī)院運營效率尚待提升

改革后，醫(yī)院的門急診人次和出院病人數(shù)沒有因為藥品零差價和醫(yī)療價格改革而受到影響，門診人次增加了3.75%，急診人次增加了3.48%，出院人次增加了5.35%，這主要是由于醫(yī)療服務(wù)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，改革不會影響患者的醫(yī)療需求。但醫(yī)院的運營效率與改革前相比有所降低，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)下降了6.35%，平均住院天數(shù)增加了3.52%。主要是由于該院在改革后新啟用了1棟老年康復(fù)大樓，增加了病床數(shù)量，又由于其自身是以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為特色，收治病種大多為老年病、慢性病，致使病床周轉(zhuǎn)次數(shù)有所下降，平均住院日上升，影響了該院的運行效率。未來醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展需要重視自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高運營效率，才能與其他同級別醫(yī)院良性競爭[4]。

3.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，群眾負擔(dān)有待進一步減輕

改革后，醫(yī)院的藥品收入的比例下降明顯，從改革前的43.81%下降到33.41%；表現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目，如診查、手術(shù)費等醫(yī)療收入占比分別從0.78%、2.64%上升到1.47%、4.06%，在一定程度上優(yōu)化了醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)。但目前的藥占比仍然處于較高的水平，距控制在30%上下的國家要求還有一定差距。衛(wèi)生行政部門需進一步規(guī)范醫(yī)院的合理用藥，對藥品的流通加強管理，降低藥占比。本文數(shù)據(jù)顯示，改革后檢查、化驗費在醫(yī)療收入中仍占有較大的比例，需要進一步規(guī)范檢查、化驗收入，避免出現(xiàn)新的“以技養(yǎng)醫(yī)”[5]。同時，該醫(yī)院的門急診次均醫(yī)療費用、出院患者人均醫(yī)療費用都較改革前有小幅度增長，患者實際醫(yī)療負擔(dān)未減輕，公立醫(yī)院改革的最終目標(biāo)是回歸公益性，而只有確實降低患者負擔(dān)才能使醫(yī)院回歸公益性[6]。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價格需進一步調(diào)整，財政補助需實時提供

目前，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還有一定的改善空間。雖然新疆的醫(yī)療服務(wù)價格是在改革前的標(biāo)準(zhǔn)上進行小幅度變動，壓縮了藥品、檢查、化驗費用，騰空間給床位、診查等費用，與改革前相比床位費上調(diào)50%、診查費上調(diào)100%、治療費上調(diào)32%、手術(shù)費上調(diào)45%、護理費上調(diào)200%，但醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格收費還是比較低廉的。尤其是護理費和手術(shù)費，經(jīng)過調(diào)整之后，在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中所占比例仍較低，這與醫(yī)務(wù)人員勞動價值相悖，如何厘清醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)務(wù)人員和患者之間的動態(tài)關(guān)系，合理制定服務(wù)價格，是未來改革的難點[7]。此外，該醫(yī)院的財政補償率占31.63%，彌補了醫(yī)院取消藥品加成后的收入，對醫(yī)院的正常運營起到保障作用。我國的公立醫(yī)院是具有公益性質(zhì)的，政府作為指引方，為了滿足今后衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，政府財政補助需要實時提供，發(fā)揮其激勵導(dǎo)向的作用，確保醫(yī)院的運營能力，增強其發(fā)展信心，推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[8]。

3.5 醫(yī)院應(yīng)加強內(nèi)部成本管理，推動醫(yī)院績效改革

本次醫(yī)改通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和財政投入，對公立醫(yī)院運營起到了一定的支撐作用。該醫(yī)院的總支出在醫(yī)改前后也得到了有效控制，但公立醫(yī)院自身也應(yīng)加強內(nèi)部的成本核算，自行消化10%的藥品加成收入，更好地應(yīng)對改革中的難點。未來醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展需要的是精細化的成本管理與控制[9]。同時，醫(yī)療服務(wù)價格改變后，醫(yī)院可以根據(jù)具體的情況建立適合自身的績效管理方案，引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，調(diào)動醫(yī)院員工的積極性。國務(wù)院辦公廳近日發(fā)布了關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核方案的文件，強化績效考核導(dǎo)向，以提高公立醫(yī)院的運行效率與綜合能力，推動公立醫(yī)院的內(nèi)涵式發(fā)展[10]。

總體來說，根據(jù)新疆某三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析，醫(yī)藥改革實行一年以后，在本著不影響醫(yī)院基本運行的原則下，減少了醫(yī)院部分不合理的藥品收入，并完善了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，基本滿足了其改革的基本目標(biāo)，醫(yī)改政策實施有效，效果整體向好。目前，處于藥品零差率政策執(zhí)行的初期，政策效果不穩(wěn)定，下一步在保證政府財政補償?shù)那闆r下，應(yīng)著重加大醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整幅度，并加快各項配套措施的跟進，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，切實解決群眾的看病負擔(dān)問題，使患者真正有獲得感，從而發(fā)揮出政策的延伸效果[11]。