趙曉霞，李 偉，蔣立虹，王延洋

(1.昆明理工大學，云南 昆明 650093；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032)

貧困不僅是發(fā)展中國家及地區(qū)面臨的最大社會問題，也是諸多家庭導致健康問題的根源之一[1]。健康扶貧助力精準扶貧，防止“因病返貧、因病致貧”是健康扶貧目前的主攻方向[2]。云南由于地域偏遠、經濟基礎薄弱、居民受教育程度低等原因，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較慢，資源配置及效率遠低于全國整體水平。為提高云南省少數民族地區(qū)醫(yī)療機構工作效率，推動區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，本文針對云南20個少數民族自治縣2008-2014年醫(yī)院配置效率進行研究，提出提升衛(wèi)生資源配置效率的建議，為有效貫徹落實《云南省健康扶貧30條措施》提供科學依據及參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本文以云南省石林彝族自治縣(簡稱石林縣，后文同)、祿勸彝族苗族自治縣、尋甸回族彝族自治縣、峨山彝族自治縣、新平彝族傣族自治縣、元江哈尼族彝族傣族自治縣、玉龍納西族自治縣、寧蒗彝族自治縣、寧洱哈尼族彝族自治縣、墨江哈尼族自治縣、景東彝族自治縣、景谷傣族彝族自治縣、鎮(zhèn)沅彝族哈尼族拉祜族自治縣、江城哈尼族彝族自治縣、孟連傣族拉祜族佤族自治縣、瀾滄拉祜族自治縣、西盟佤族自治縣、雙江拉祜族佤族布朗族傣族自治縣、耿馬傣族佤族自治縣、滄源佤族自治縣等20個少數民族自治縣為研究對象，研究2008年、2010年、2012年和2014年各自治縣每千人醫(yī)院數的配置效率。數據來自云南省衛(wèi)生和計劃委員會相關調查統(tǒng)計、《云南省統(tǒng)計年鑒-2009》《云南省統(tǒng)計年鑒-2011》《云南省統(tǒng)計年鑒-2013》和《云南省統(tǒng)計年鑒-2015》。

1.2 研究方法

Malmquist全要素生產指數法是一種動態(tài)分析方法，該方法運用面板數據，輔之以距離函數的概念，得出全要素生產指數，即決策單元在前后兩個時期生產率變動情況。全要素生產率=技術效率×技術進步。其中技術效率值是從t時期到t+1時期的醫(yī)療衛(wèi)生資源技術的變動效率；技術進步是指從t時期到t+1時期的利用效率的變動[3]。本文選取2 a為一個步長，即單位1選取的數值為2(年)。

DEA-BC2模型已廣泛應用在非參數前沿效率評價中[4，5]。綜合效率=規(guī)模效率×純技術效率，其中規(guī)模效率是指投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源等比增加時，產出增加是否大于投入增加的情況；純技術效率是指醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是否能實現有效生產。當綜合效率等于1時，表示該決策單元醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率相對有效；當純技術效率等于1、規(guī)模效率小于1時，表示該決策單元衛(wèi)生資源配置效率弱有效；當純技術效率和規(guī)模效率均小于1時，表示該決策單元在規(guī)模和技術配置上均無效[6]。

本文運用Malmquist全要素生產率指數和數據包絡法DEA-BC2模型對云南少數民族自治縣醫(yī)院配置效率進行動態(tài)分析和靜態(tài)測算。在綜合考慮研究指標的代表性、系統(tǒng)性及可獲取性等因素的基礎上，本文選用病床使用率、平均住院日、門診病人次均醫(yī)藥費用、住院病人次均醫(yī)藥費用等4項作為產出指標，研究2008年、2010年、2012年和2014年各自治縣每千人醫(yī)院數的配置效率。本研究滿足DEA-BC2模型最小樣本容量的要求。

1.3 統(tǒng)計學方法

用Excel 2013建立數據庫，對數據進行清洗和整理，運用DEAP 2.1、Stata 13軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 Malmquist全要素生產指數動態(tài)分析

2008-2014年，20個自治縣整體全要素生產率均值為0.936，技術效率均值為0.882，技術進步均值為1.061。其中，2008-2010年20個自治縣全要素生產率為1.062，2010-2012年下降為0.960，2012-2014年下降為0.803，下降幅度逐步增大。分解全要素生產指數，2008-2010年和2010-2012年，技術進步均處于上升趨勢，但2014年下降至0.904；2008-2014年，技術效率均小于1，呈現逐年下降趨勢，表明20個自治縣全要素生產率下降主要是由技術效率的下降所導致，見表1。

表1 云南20個少數民族自治縣各年份平均Mamlquist全要素生產指數及其分解

2008-2014年，江城縣、玉龍縣、峨山縣、西盟縣、鎮(zhèn)沅縣、孟連縣、元江縣、景谷縣全要素生產率均大于1，醫(yī)院資源配置效率處于上升態(tài)勢，其余12個縣的醫(yī)院配置全要素生產率指數均處于下降態(tài)勢。各自治縣域相差較大，尋甸縣的全要素生產率只有0.535。在全要素生產率處于上升的縣中，孟連縣和景谷縣的全要素生產率的提升來自于技術進步的提升，其余各自治縣全要素生產率的提升來自于技術效率和技術進步共同提升。從各要素分解可見，醫(yī)院配置效率下降的縣域只有滄源縣是由技術進步和技術效率同時下降導致，其余各自治縣域均由技術效率下降所致，見表2。

2.2 BC2模型靜態(tài)分析

2.2.1 各自治縣醫(yī)院配置效率的相對有效性分析

2008-2014年各自治縣域綜合效率差距較為明顯，鎮(zhèn)沅縣連續(xù)4年醫(yī)院配置效率均處于相對有效狀態(tài)，瀾滄縣2010年的醫(yī)院配置效率處于相對有效狀態(tài)；2008年鎮(zhèn)沅縣、瀾滄縣、景東縣、寧蒗縣、西盟縣、寧洱縣、尋甸縣的純技術效率值等于1，規(guī)模效率值小于1，醫(yī)院資源配置效率處于弱有效狀態(tài)；2010年鎮(zhèn)沅縣、瀾滄縣、景東縣、墨江縣、寧蒗縣、玉龍縣、西盟縣的醫(yī)院資源配置效率處于弱有效狀態(tài)；2012年鎮(zhèn)沅縣、瀾滄縣、墨江縣、孟連縣的醫(yī)院資源配置效率處于弱有效狀態(tài)；2014年鎮(zhèn)沅縣、墨江縣、寧洱縣、孟連縣的醫(yī)院資源配置效率處于弱有效狀態(tài)；其余少數民族自治縣在此期間的醫(yī)院配置綜合效率非常低，均處于相對無效狀態(tài)，其中元江縣、峨山縣、新平縣的綜合效率均值低于0.2，見表3。

對于規(guī)模效率相對無效的自治縣，規(guī)模報酬遞減，說明如果該縣投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源等比增加時，產出增加不會大于投入增加，需要在投入、產出項做較大的調整。對于有效和弱有效的自治縣，因數據包絡分析的效率值僅代表相對效率概念，綜合效率值較高的自治縣不能表明該縣域醫(yī)院資源配置不具有調整的余地，僅表明資源效率在20個自治縣中處于前列，暫認為該縣資源使用效率達到理想狀態(tài)。資源使用效率處于無效狀態(tài)的自治縣，需要采取措施加強基層人才建設和醫(yī)院管理，扭轉不利形勢，使其達到理想產出。醫(yī)院配置的綜合效率處于相對無效的自治縣主要是規(guī)模效率無效導致。

表3 2008-2014年20個自治縣醫(yī)院配置綜合效率值變化趨勢

2.2.2 綜合效率相對無效的決策單元投入、產出值的投影分析

選取2014年綜合效率的計算結果，對該年份醫(yī)院配置綜合效率相對無效的自治縣的原始投入、產出數據進行優(yōu)化。如表4所示，非DEA有效的決策單元在投入和產出指標上與目標值均有一定的差距。在投入方面，均存在每千人醫(yī)院數冗余的情況。在產出方面，各自治縣產量不足的指標均有不同，以祿勸縣為例，如果每千人口醫(yī)院數減少0.225個，病床使用率提高8.70%，平均住院日提高0.68 d，門診病人次均醫(yī)藥費用增加104.53元，則資源配置達到最佳狀態(tài)。從以上分析可見，在保證提供居民基本醫(yī)療服務前提下，要進一步改進醫(yī)院管理團隊，提高基層機構服務能力，提升基層醫(yī)療機構資源配置效率。

表4 綜合效率相對無效的自治縣投入、產出投影分析

續(xù)表4

縣域變量原始值投入冗余量產量不足目標值病床使用率/% 86.35 0.00 0.00 86.35平均住院日/d8.430.000.268.69景谷縣門診病人次均醫(yī)藥費用/元140.490.00100.73241.22住院病人次均醫(yī)藥費用/元3126.740.00430.663557.40每千人口醫(yī)院數0.14-0.090.000.05病床使用率/%93.210.000.0093.21平均住院日/d8.390.001.009.39江城縣門診病人次均醫(yī)藥費用/元86.300.00174.09260.39住院病人次均醫(yī)藥費用/元2327.900.001512.113840.01每千人口醫(yī)院數0.16-0.110.000.05病床使用率/%74.920.000.0074.92平均住院日/d7.400.000.147.54孟連縣門診病人次均醫(yī)藥費用/元154.440.0054.85209.29住院病人次均醫(yī)藥費用/元2700.150.00386.363086.51每千人口醫(yī)院數0.14-0.100.000.04病床使用率/%94.800.000.0094.80平均住院日/d6.420.003.139.55瀾滄縣門診病人次均醫(yī)藥費用/元153.490.00111.34264.83住院病人次均醫(yī)藥費用/元3623.110.00282.413905.52每千人口醫(yī)院數0.08-0.030.000.05病床使用率/%83.200.000.0083.20平均住院日/d7.490.000.898.38西盟縣門診病人次均醫(yī)藥費用/元136.200.0096.22232.42住院病人次均醫(yī)藥費用/元2613.920.00813.713427.63每千人口醫(yī)院數0.11-0.060.000.04病床使用率/%68.680.000.7969.47平均住院日/d6.310.000.697.00雙江縣門診病人次均醫(yī)藥費用/元114.430.0079.64194.07住院病人次均醫(yī)藥費用/元2862.030.000.002862.03每千人口醫(yī)院數0.17-0.130.000.04病床使用率/%76.980.000.0076.98平均住院日/d6.900.000.857.75耿馬縣門診病人次均醫(yī)藥費用/元120.720.0094.33215.05住院病人次均醫(yī)藥費用/元2854.820.00316.563171.38每千人口醫(yī)院數0.20-0.160.000.04病床使用率/%80.270.006.4386.70平均住院日/d8.730.000.008.73滄源縣門診病人次均醫(yī)藥費用/元96.760.00145.45242.21住院病人次均醫(yī)藥費用/元2604.680.00967.323572.00每千人口醫(yī)院數0.22-0.170.000.05

3 討論及建議

3.1 各自治縣整體醫(yī)院配置全要素生產率處于下降趨勢

按時間維度分析2008-2014年20個自治縣醫(yī)院配置全要素生產率處于下降趨勢，主要由技術效率導致。從地區(qū)維度分析，2008-2014年有江城縣等8個自治縣全要素生產率處于上升趨勢，占比40%，大部分縣域得益于技術效率和技術進步的雙重進步。其余12個各自治縣的全要素生產率均處于下降趨勢，其中，除滄源縣外，其余各自治縣均由技術效率下降導致，且各縣域相差較大。提高基層醫(yī)療機構的管理水平和能力，加快推進醫(yī)院信息化建設，實現智慧醫(yī)療[9]，通過遠程醫(yī)療和遠程教學，使基層民眾在本地能得到及時診治，帶動基層診療水平的提高，提升基層醫(yī)療服務效率和服務能力，有效緩解醫(yī)療資源結構失衡難題，整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，助推全省健康扶貧建設[10]。采用科學的激勵措施提高醫(yī)務人員積極性，在反映醫(yī)務人員勞務價值和高技術服務項目上的收費要趨于平衡，既可保證醫(yī)院經濟效益、提高醫(yī)務人員積極性，又可減輕患者經濟負擔和心理負擔，從而促進資源合理有效利用。實現科學合理有序的分級診療新秩序，確保和引導醫(yī)療衛(wèi)生資源科學、合理、高效配置[11，12]。縣辦醫(yī)院主要承擔常見病和多發(fā)病診療、急危重癥搶救與疑難病轉診等工作完善常見病、慢性病、多發(fā)病的常規(guī)藥物配置。

3.2 大部分自治縣綜合效率處于非DEA有效狀態(tài)，均存在投入有冗余的問題

本研究結果表明，20個自治縣在2008-2014年大部分醫(yī)院配置綜合效率處于非DEA有效狀態(tài)，主要由于規(guī)模效率低下導致，均存在每千人醫(yī)院數冗余的情況，在產出不足方面各自治縣情況不同。這可能是新醫(yī)改促進了各少數民族自治縣衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但近年來城市公立醫(yī)院的盲目擴張，對基層醫(yī)務人員產生了虹吸效應，基層醫(yī)務人員流失加劇。同時隨著社會經濟的進步發(fā)展，人民群眾的健康意識越來越強，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和水平要求越來越高，對渴望獲得優(yōu)質健康服務的期望也越來越高。在這種背景下，廣大患者“趨高就醫(yī)”的現象十分普遍，三級醫(yī)療機構人滿為患，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門可羅雀。因此，非DEA有效的自治縣需要控制或縮小運行規(guī)模，提升縣域內現有醫(yī)院資源利用效率。政府應從構建醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制、建立基層簽約服務制度、建立完善利益分配機制、健全醫(yī)療服務價格形成機制、推進醫(yī)保支付制度改革等多方面入手，努力推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，實現“?；?、強基層、建機制”的新一輪醫(yī)改目標[7，8]。加大分級診療宣傳力度，從根本上引導和改變公眾的就醫(yī)習慣。對邊遠少數民族地區(qū)可采取講座、入戶普及等方式，加大對健康扶貧政策宣傳力度，力求將健康扶貧政策宣傳到村、到戶、到人，做到人人皆知；減少“因病致貧，因病返貧”的現象發(fā)生。