華榮譽(yù) 楊方英 梁冠冕

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 杭州 310053；2.浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科 杭州 310022)

吞咽障礙主要分為器質(zhì)性和功能性2類(lèi)。頭頸部腫瘤及其治療過(guò)程所致的吞咽障礙屬于器質(zhì)性的，腫瘤壓迫、阻塞，正常組織受累，腫瘤切除均影響了正常吞咽動(dòng)作的完成。手術(shù)切除腫瘤及其周?chē)Y(jié)構(gòu)超過(guò)50%以及放射化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)放化療)過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥是導(dǎo)致吞咽障礙的主要原因之一[1]。55例頭頸部腫瘤放化療后患者中45%患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的吞咽障礙，其他患者也出現(xiàn)不同程度的誤吸，需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，大部分患者都出現(xiàn)了明顯的體重下降[1]。吞咽障礙致患者進(jìn)食受限，體重下降，營(yíng)養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)紊亂，食物殘留致誤吸或吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高，最終影響患者預(yù)后以及增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用[2]。

洼田飲水試驗(yàn)(Kubota drinking test)因其簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)，在臨床評(píng)估中應(yīng)用較為廣泛，尤其多用于腦卒中患者吞咽障礙的評(píng)估；但其可靠性各研究結(jié)果差異較大。有研究[3]表明，以電視 X線(xiàn)透視吞咽功能檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，該飲水試驗(yàn)的敏感度為42%～92%，特異度為59%～91%。腦卒中所致吞咽障礙是其神經(jīng)損傷、解剖結(jié)構(gòu)正常的功能性吞咽障礙，屬于口咽、食管運(yùn)動(dòng)異常引起的；而頭頸部腫瘤多由于腫瘤本身以及治療方式所致的口、咽、喉等解剖結(jié)構(gòu)異常引起的器質(zhì)性吞咽障礙。由此可知，兩者性質(zhì)、疾病不同，飲水試驗(yàn)篩查的可靠性是否可等同視之，有待考據(jù)。同時(shí)，既往研究報(bào)道該篩查工具篩檢頭頸部腫瘤患者吞咽障礙時(shí)的敏感度和特異度也存在較大差異，因此洼田飲水試驗(yàn)篩檢頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的可靠性值得商榷。 本文將采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)洼田飲水試驗(yàn)篩檢頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以(Dysphagia OR deglutition OR deglutition disorders OR pneumonia OR inhalation OR cough OR aspiration )AND (water drinking test OR water swallow test OR kubota drinking test OR WST OR KDT) AND(larynx OR head and neck OR mouth OR hypopharynx OR nasopharynx OR oropharynx)AND(tumor OR cancer OR neoplasm)為英文檢索詞,檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、Ovid、Embase、EBSCO host、Web of Science、Science Direct、Cochrane liberary;以(吞咽困難 OR吞咽障礙OR誤吸OR肺炎OR嗆咳)AND(飲水試驗(yàn))AND(喉OR頭頸OR下咽OR口腔OR鼻咽OR口咽)AND(腫瘤 OR 癌AND瘤)為中文檢索詞，檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)：維普、CBM、CNKI、萬(wàn)方。檢索年限為建庫(kù)至2018年11月相關(guān)文獻(xiàn)，檢索過(guò)程中無(wú)語(yǔ)言限制。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究目的為評(píng)價(jià)洼田飲水試驗(yàn)篩查頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的可靠性；②研究對(duì)象為頭頸部腫瘤患者；③診斷金標(biāo)準(zhǔn)為電視 X線(xiàn)透視吞咽功能檢查或者吞咽光纖內(nèi)鏡檢查。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)及未發(fā)表、數(shù)據(jù)資料不全以及無(wú)法獲取四格表數(shù)據(jù)；②洼田飲水試驗(yàn)以外的其他篩查工具；③會(huì)議、綜述、學(xué)位論文、動(dòng)物試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等；④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)。

觀(guān)察指標(biāo)：敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比(positive LR)、陰性似然比(negative LR)、診斷比值比(diagnostic odds ratio, DOR)和匯總受試者工作特征(summary receiver operator characteristic,SROC)曲線(xiàn)下面積(area under curve,AUC)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Whiting等[4]提出的“診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具”(quality assessment of diagnostic accuracy studies, QUADAS)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。該量表有14個(gè)條目，每一個(gè)條目以“是”“否”“不清楚”為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)的為“是”，不滿(mǎn)足或未提及為“否”，部分滿(mǎn)足或從文獻(xiàn)無(wú)法得到有關(guān)信息的為“不清楚”。完全符合標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量高；部分符合標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量中等；完全不符合標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量低。由2位作者對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià)，有疑義2人協(xié)商討論，或由第3位作者仲裁。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：①基本資料的提取，如研究作者、發(fā)表時(shí)間、疾病種類(lèi)、樣本量；②診斷參數(shù)信息的提取，如陽(yáng)性、假陽(yáng)性、陰性、假陰性、敏感度、特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用meta-disc 1.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。采用Spearman相關(guān)系數(shù)和森林圖對(duì)納入的研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果I2<50%，則認(rèn)為異質(zhì)性尚可，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量；如果I2≥50%，則認(rèn)為研究結(jié)果間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量。

meta分析：采用meta-disc 1.4軟件進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇合適的效應(yīng)模型，計(jì)算合并敏感度和合并特異度，繪制SROC曲線(xiàn)，同時(shí)計(jì)算AUC，AUC越大，表示篩檢試驗(yàn)的準(zhǔn)確度越高[5]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)檢索及篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)一般資料 詳見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用QUADAS對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及分級(jí)。最終納入5篇文獻(xiàn)，其中4篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B、1篇為A(表2)。

2.4 meta分析結(jié)果 研究結(jié)果顯示，Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.4，P=0.505，說(shuō)明不存在閾值效應(yīng)所致的異質(zhì)性；合并DOR為3.52(95%CI: 2.07～5.96)、I2=49.6%，P=0.094 1，提示納入研究結(jié)果間不存在非閾值效應(yīng)所致的異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型(圖2)。

meta分析結(jié)果顯示：合并敏感度為0.66(95%CI: 0.58～0.74；圖3)；合并特異度為0.65(95%CI: 0.59～0.72；圖4)；合并陽(yáng)性L(fǎng)R為1.85(95%CI: 1.39～2.47；圖5)；合并陰性L(fǎng)R為0.6(95%CI: 0.47～0.77；圖6)；SROC的AUC為0.742(SE=0.074 5；圖7)。根據(jù)納入研究的基本特征(金標(biāo)準(zhǔn)、治療方式)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果見(jiàn)表3。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

表1 文獻(xiàn)一般情況(n)

作者年份/年樣本量/例金標(biāo)準(zhǔn)疾病種類(lèi)治療方式TPFPFNTN靈敏度/%特異度/%王劍等[3]201237VFSS神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部腫瘤等a放療等13120339.3975Patterson等[6]2011129FESS頭頸部腫瘤b放化療145175766.752.7Hey等[7]201380FESS頭頸部腫瘤c手術(shù)5052396.282.1楊枝芳等[8]2015106VFSS鼻咽癌放療1118156237.9380.52蘇甜甜等[9]201731VFSS喉癌手術(shù)13141376.4792.86

注：TP：true positive，真陽(yáng)性數(shù)；FP：false positive，假陽(yáng)性數(shù)；TN：true negative，真陰性數(shù)；FN：false negative,假陰性數(shù)。a疾病種類(lèi)包括：神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，咽食管入口部因素14例，頭頸部惡性腫瘤及咽部反復(fù)潰瘍放療后遠(yuǎn)期吞咽障礙6例，無(wú)明顯原因5例；b疾病種類(lèi)包括：口咽癌、下咽癌、喉癌、鼻咽癌；c疾病種類(lèi)包括：口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌。

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：(1)病例譜是否包含了各種病例及易混淆的疾病病例；(2)研究對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)是否明確；(3)金標(biāo)準(zhǔn)是否能準(zhǔn)確區(qū)分有病、無(wú)病狀態(tài)；(4)金標(biāo)準(zhǔn)和待評(píng)價(jià)試驗(yàn)檢測(cè)的間隔時(shí)間是否足夠短，以避免出現(xiàn)疾病病情的變化；(5)是否所有的樣本或隨機(jī)選擇的樣本均接受了金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)；(6)是否所有病例無(wú)論待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的結(jié)果如何，都接受了相同的金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)；(7)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)是否獨(dú)立于待評(píng)價(jià)試驗(yàn)；(8)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的操作是否描述得足夠清楚且可進(jìn)行重復(fù)；(9)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的操作是否描述得足夠清楚且可進(jìn)行重復(fù)；(10)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的結(jié)果判讀是否在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果的情況下進(jìn)行的；(11)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的結(jié)果判讀是否在不知曉待評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果的情況下進(jìn)行的；(12)當(dāng)解釋試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，可獲得的臨床資料是否與實(shí)際應(yīng)用中可獲得的臨床資料一致；(13)是否報(bào)告了難以解釋或中間試驗(yàn)結(jié)果；(14)對(duì)退出研究的病例是否進(jìn)行解釋。

圖2 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

圖3 meta分析結(jié)果：合并敏感度

圖4 meta分析結(jié)果：合并特異度

圖5 meta分析結(jié)果：陽(yáng)性似然比

圖6 meta分析結(jié)果：陰性似然比

表3 亞組分析結(jié)果

治療方式文獻(xiàn)數(shù)量敏感度 (95%CI)I2值特異度 (95%CI)I2值DOR(95%CI)I2值A(chǔ)UC手術(shù)20.91(0.82～0.97)81.00 0.86(0.71～0.95)<0.01 80.82(20.37～320.70)<0.01 -放療或化療20.59(0.46～0.71)90.30 0.60(0.53～0.67)95.80 2.75(1.45～5.19)<0.01-

注：“-”由于文獻(xiàn)數(shù)量較少，無(wú)AUC值。

圖7 meta分析結(jié)果：SROC曲線(xiàn)下分析面積

3 討論

頭頸部腫瘤本身及其治療過(guò)程均可導(dǎo)致患者吞咽困難，進(jìn)食梗阻感、嗆咳、誤吸、食物潴留于口腔、難以咽下、口腔分泌物增多等情況。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，因頭頸部腫瘤及其治療過(guò)程導(dǎo)致的吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)50%～75%[10]，所以對(duì)其進(jìn)行篩查并加以干預(yù)尤為重要。國(guó)內(nèi)對(duì)吞咽障礙的篩查處于初級(jí)階段，且更多的評(píng)估方式是引進(jìn)國(guó)外的量表如安德森吞咽困難量表[11]、頭頸部腫瘤治療功能評(píng)估量表(Functional Assessment of Cancer of Therapy Head and Neck，F(xiàn)ACT-H&N)[12]等。盡管如此，針對(duì)頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的特異性量表少之又少，更多的是傾向于腦卒中所致的吞咽障礙。洼田飲水試驗(yàn)在腦卒中吞咽障礙患者評(píng)估中應(yīng)用較為廣泛，但同一標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同機(jī)制、病因的疾病呢。在本研究中，該篩查工具并沒(méi)有表現(xiàn)出更高的敏感度與特異度，但也并不能排除本研究納入的研究較少的原因。同時(shí)，也因獲取的數(shù)據(jù)有限，并未對(duì)洼田飲水試驗(yàn)篩檢誤吸的敏感度、特異度進(jìn)行meta分析。

通常在選擇一種篩查工具時(shí)，最先考慮的是其敏感度與特異度，敏感度是篩選出真正有病或待評(píng)估癥狀的患者；特異度是將沒(méi)有疾病或相關(guān)癥狀的研究對(duì)象排除在外的能力。對(duì)于篩檢頭頸部腫瘤患者吞咽障礙而言，其篩查工具需要有較高的敏感度，最好≥70%，以避免漏診[13]。然而本研究結(jié)果顯示，合并敏感度為0.66，較低，可能會(huì)漏診部分患者。既往研究[14]也有報(bào)道，洼田飲水試驗(yàn)難以檢測(cè)出隱性誤吸患者，這也是導(dǎo)致敏感度低的原因之一。洼田飲水試驗(yàn)的結(jié)果主要依靠患者的主觀(guān)感覺(jué)，也可因患者害怕誤吸、嗆咳、傷口疼痛等原因，而小心翼翼地飲水，致相應(yīng)癥狀未顯露而漏診。同時(shí)，也可因頭頸部腫瘤患者吞咽障礙病因復(fù)雜，諸如腫瘤本身的壓迫阻塞、腫瘤浸潤(rùn)正常組織致正常組織結(jié)構(gòu)或功能受損，放療所致的延髓性麻痹(球麻痹)，手術(shù)所致的正常組織缺損，以及手術(shù)后所形成的瘢痕、狹窄等問(wèn)題所造成的吞咽障礙，各有特點(diǎn)，并不可用洼田飲水試驗(yàn)一概而論。從亞組分析結(jié)果中也可看出，洼田飲水試驗(yàn)篩檢因手術(shù)方式所致的吞咽障礙的敏感度與特異度明顯高于放化療所致的吞咽障礙，但因納入研究數(shù)量較少，其AUC并不可知，準(zhǔn)確性尚待研究。

ROC的AUC反映了診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，AUC為0.7～0.9時(shí)具有一定的準(zhǔn)確性[15]，本研究SROC的AUC為0.742 2，說(shuō)明洼田飲水試驗(yàn)篩檢頭頸部腫瘤患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)具有一定的準(zhǔn)確性。

綜上所述，該篩檢試驗(yàn)可作為頭頸部腫瘤患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的初步篩查工具，但鑒于靈敏度不高，需聯(lián)合其他篩檢試驗(yàn)或量表，提高靈敏度，諸如聯(lián)合頭頸部腫瘤患者吞咽障礙專(zhuān)用的自評(píng)量表安德森吞咽困難量表、華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷，同時(shí)對(duì)頭頸部腫瘤患者進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，只要有其中一個(gè)試驗(yàn)陽(yáng)性即可認(rèn)為試驗(yàn)陽(yáng)性，只有全部試驗(yàn)結(jié)果均為陰性才認(rèn)為試驗(yàn)為陰性，用這種方法可以提高靈敏度。針對(duì)誤吸問(wèn)題，也可以聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測(cè)法[16]。

頭頸部腫瘤因手術(shù)、化療以及放療所致的延遲性吞咽障礙，在術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月甚至6年后[17]依然存在吞咽障礙相關(guān)癥狀。然而吞咽障礙的評(píng)估以及干預(yù)卻沒(méi)有得到足夠重視：頭頸部腫瘤高發(fā)人群以老年人居多，疾病加之治療本身，年齡更是增加吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)[18]?？傊?，加強(qiáng)對(duì)頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的篩查以及干預(yù)，洼田飲水試驗(yàn)可以作為初步篩查的工具，但同時(shí)也應(yīng)聯(lián)合其他篩查方法，提高敏感度。