趙峰 趙霞 路文 周天驕 徐菲菲 陳斌

(1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200233；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200040)

外鼻在可辨識性與美兩方面都發(fā)揮著重要作用，這就對外鼻皮膚腫瘤切除之后的創(chuàng)面修復提出了更高的要求，不僅要保證功能，保留可辨識性，更應盡量不留或少留瘢痕，不影響美觀。外鼻可分為鼻下1/3和鼻上2/3，其中鼻下1/3由于外形和功能的特殊性又分為鼻翼、軟三角、鼻尖、鼻小柱；鼻上2/3分為鼻背和鼻根[1]。鼻部缺損的修復方式很多，以下選取我科外鼻皮膚腫瘤術后缺損修復方面有關病例進行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2015年8月～2019年1月我科收治的鼻部皮膚腫瘤病例19例，其中女性11例、男性8例；年齡55～86歲，平均69歲。5例經(jīng)病理證實為良性腫瘤，14例為惡性腫瘤，其中基底細胞癌13例、惡性黑色素瘤1例。腫瘤生長于鼻尖3例、鼻翼9例、鼻根2例、鼻背2例、鼻唇溝3例。

1.2 手術方法 19例患者均采用局部麻醉下進行手術。于皮膚腫塊周圍0.3 cm處做切口，切開皮膚及皮下組織，至肌層淺面，完整切除腫瘤及切緣并送快速冷凍行病理活組織檢驗，確定切緣未見累及后根據(jù)手術部位及缺損大小選擇合適的皮瓣進行修復。本文中鼻部腫瘤完整切除后雙葉瓣修復的病例，部分與鼻腔相通，其他均未與鼻腔相通。采用的修復方法包括：雙葉瓣、Rieger皮瓣、耳郭復合組織瓣游離移植、風箏瓣、鼻唇溝瓣、菱形皮瓣(表1)。

2 結 果

所有病例均一期修復，良性腫瘤最長隨訪6個月，最短隨訪2個月；惡性腫瘤最長隨訪20個月，最短隨訪3個月，隨訪至今均無復發(fā)且功能與外觀滿意。對于惡性腫瘤，術后隨訪時間尚顯不足，仍在隨訪中。

圖1～6顯示6類皮瓣修復在不同患者修復前、中、后當時及術后1個月的情況。

1)雙葉瓣修復鼻尖皮膚腫瘤術后缺損(圖1)。

2)風箏瓣修復鼻翼皮膚腫瘤術后缺損(圖2)。

3)鼻唇溝瓣修復鼻翼皮膚腫瘤術后缺損(圖3)。

4)耳郭復合組織瓣游離移植修復鼻翼皮膚腫瘤術后缺損(圖4)。

5)菱形皮瓣修復鼻根皮膚腫瘤術后缺損(圖5)。

6)Rieger皮瓣修復鼻背皮膚腫瘤術后缺損(圖6)。

表1 19例患者缺損亞單位及修復方式

圖1 左鼻尖缺損的皮瓣修復 A.修復前；B.修復中；C.術后當時；D.術后1個月。

圖2 左鼻翼皮膚腫瘤切除術后的皮瓣修復 A.術前；B.術中；C.術后當時；D.術后1個月。

圖3 左鼻翼皮膚腫瘤術后的皮瓣修復 A.術前；B.術中；C.術后當時；D.術后1個月。

圖4 右鼻翼皮膚腫瘤切除術后的皮瓣修復 A.術前；B.耳郭復合組織瓣切取范圍；C術后當時；D.術后1個月。

圖5 左鼻根皮膚腫瘤切除術后的皮瓣修復 A.術前；B.術中；C.術后當時；D.術后1個月。

圖6 鼻背皮膚缺損的皮瓣修復 A.術前；B.術中；C.術后當時；D.術后1個月。

3 討論

鼻部皮膚腫瘤術后缺損的修復要符合美學與功能學的雙重要求[2]。外鼻位于面中部，以骨與軟骨為支架，外面覆蓋皮膚，皮下脂肪含量少，活動性差，腫瘤切除后往往難以直接縫合。鼻部又分為鼻尖、鼻翼、鼻小柱、軟三角、鼻背、鼻根等不同的亞單位，各亞單位有各自的標志及特點。在修復時既要保證功能又要兼顧美觀，所以如何進行修復是外鼻手術的難點[1]。以下重點討論鼻翼、鼻尖、鼻背及鼻根缺損的修復。

修復方式應根據(jù)缺損的部位、大小和深度，采取個體化的設計方案[2]。本文中不同的亞單位選擇了不同的修復方式，其中鼻翼部位的組織結構為皮膚、軟骨、皮膚3層，在修復上難度最大。本文重點討論鼻翼部位缺損的修復，對于單純鼻翼皮膚的缺損在修復時常用的有雙葉瓣、風箏瓣、鼻唇溝瓣以及耳郭復合組織游離移植。

以上4種皮瓣修復方式在設計和修復的應用方面各有特點。雙葉瓣在鼻尖和鼻翼的缺損修復中是首選的修復方式，具有操作簡單、修復后皮瓣無色差、皮瓣易存活的優(yōu)點。但雙葉瓣會造成2個繼發(fā)缺損，修復后瘢痕線增多，且瘢痕位置相互垂直不易隱蔽。因此，雙葉瓣在修復鼻尖、鼻翼(近鼻尖)時，缺損0.5～1.5 cm時是較好的選擇[3-4]。我們的經(jīng)驗：雙葉瓣修復操作性強，修復后皮瓣顏色相同，易存活，瘢痕也不明顯；但修復后整體外觀有變形，修復的缺損越大，變形越明顯。鼻唇溝皮瓣以鼻唇溝處皮下豐富的血管網(wǎng)為皮下蒂，形成順行或逆行皮瓣，旋轉軸長等于旋轉點至缺損邊緣長度，根據(jù)缺損大小設計皮瓣外形。鼻唇溝瓣具有以下特點：皮膚薄、皮瓣旋轉度高、顏色質地與受區(qū)接近、供區(qū)可直接縫合。但是也有不足之處：①沒有軟骨支撐，修復鼻翼全層缺損后會有塌陷并且影響吸氣功能；②修復范圍有限[5]。我們的經(jīng)驗：鼻唇溝瓣的切取厚度應與缺損處厚度保持一致，否則會造成修復后皮瓣凹陷或隆起，影響外觀。對于缺損累及鼻尖及鼻翼2個部位，且范圍較大者，可應用雙葉瓣和鼻唇溝瓣聯(lián)合修復[6]。風箏皮瓣的設計應在缺損皮膚松弛一側，以皮下真皮層或真皮下血管網(wǎng)為血供來源，蒂可以在皮瓣中央，也可以在皮瓣的一側或兩側，修復中小面積的鼻背皮膚缺損時常將蒂設計在皮瓣中央，重點是在松解皮瓣的同時保證蒂部的大小[7]。風箏皮瓣修復鼻部缺損，皮瓣顏色質地均與缺損部位相近，術后美學效果好。本文中鼻翼皮膚腫瘤接近左側鼻唇溝，利用風箏皮瓣進行修復，術后外觀改變輕，瘢痕隱蔽，美觀。風箏瓣用于修復鼻背部皮膚小塊缺損，眶周、顏面部，鼻唇溝等部位也可取得很好的美學效果[2, 4, 8]。我們的經(jīng)驗：應用風箏皮瓣進行修復時，缺損周圍軟組織需要有一定的松弛度，這樣皮瓣只需適當?shù)乃山饩涂色@得滿意的游離度。耳郭復合組織瓣由于皮下有豐富的血管網(wǎng)，移植后易于從受區(qū)接受營養(yǎng)，增大復合組織與受區(qū)的接觸面積以及穩(wěn)妥的固定有助于血運的建立，可游離移植修復鼻部缺損[9]。手術時應仔細測量缺損的大小，并切取相應大小的耳甲腔皮膚軟骨膜復合組織瓣，移植于受區(qū),邊緣緊密縫合后打荷包加壓使皮瓣的軟骨膜面緊貼于受區(qū)基底。耳郭在結構上與鼻翼具有相似的皮膚、軟骨結構，用于修復鼻翼部位皮膚軟骨缺損可支撐鼻翼，防止塌陷，在功能和外形上獲得滿意效果[10]。根據(jù)缺損的厚度及具體部位可靈活選取耳郭復合組織的厚度及是否包含耳郭軟骨，在具體應用時又可細分為耳甲腔皮膚軟骨瓣、耳背側皮膚軟骨瓣、耳郭全層皮膚軟骨皮膚皮瓣，前兩者可用于鼻翼內2層或外2層缺損的修復，保證鼻翼美學外觀。對于部分鼻翼全層的缺損可選擇耳郭全層皮膚、軟骨皮瓣進行修復，但缺損大小不應超過1 cm×1 cm[10]。耳郭軟骨聯(lián)合鼻唇溝瓣修復鼻翼缺損也可以取得良好的修復效果，術中鼻唇溝瓣需完整覆蓋軟骨[10-11]。我們認為：耳郭復合組織瓣最大的優(yōu)勢是可以根據(jù)鼻翼缺損的深度靈活選擇皮瓣厚度，鼻翼軟骨缺損可以耳郭軟骨作為支架，修復后滿足鼻翼的外觀及功能，且耳郭復合組織皮瓣顏色、質地與鼻翼皮膚接近；耳郭復合組織皮瓣有一定的厚度，修復后受區(qū)凹陷不明顯；不增加鼻面部切口。但是耳郭復合組織瓣屬于游離移植，血供來源于受區(qū)基底部及周邊，較帶蒂皮瓣容易發(fā)生缺血壞死，修復創(chuàng)面大小受到限制；增加耳郭手術切口，且耳郭供區(qū)需要修復，使手術時間延長。我科耳郭復合組織皮瓣修復鼻翼缺損的病例中，缺損累及部分鼻背，大小為1.5 cm×1.5 cm，深度未累及軟骨，利用耳郭皮膚軟骨膜復合組織瓣進行修復，移植修復缺損后打包壓迫使軟骨膜與受區(qū)基底緊密接觸。2周后拆除荷包及縫線，皮瓣顏色紅潤，受區(qū)無明顯的凹陷。后期隨訪外形滿意。但皮瓣短期之內會呈現(xiàn)脫皮、顏色變深等缺血表現(xiàn)，經(jīng)過遠期觀察有遺留色素沉著的可能[12]。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能為皮瓣大小超過1 cm×1 cm，受區(qū)基底及周邊的營養(yǎng)供應在短期內不足以滿足皮瓣良好生長的需求。

鼻根部軟組織活動度較大且血供較豐富，缺損如部位合適除了選擇上述皮瓣修復之外，還可選擇菱形皮瓣修復。菱形皮瓣又稱為Limberg皮瓣，為利用缺損周邊正常皮膚組織旋轉推進菱形皮瓣修復創(chuàng)面的方法，具有并發(fā)癥發(fā)生率低，設計靈活、簡便易行、應用范圍廣的特點[13]。在利用菱形皮瓣修復鼻部缺損時，適合修復缺損周邊組織較疏松的部位。文中的病例利用鼻根部及眉間活動的皮膚及皮下組織修復鼻根部及偏向一側內眥部位的缺損，取得滿意效果。

鼻尖及鼻背部軟組織活動度相對較差，修復時可參考上述方法。當缺損較大但<2.5 cm×2.5 cm時可以采用Rieger皮瓣修復[14]。正確的皮瓣設計和轉移可避免術后出現(xiàn)的鼻尖抬高。相對比其他修復方法，該修復方式應用的皮膚缺損大，切口位置相對隱蔽；但具有創(chuàng)傷大，術后鼻尖抬高的風險。本文中用于修復鼻背部基底細胞癌術后缺損3.5 cm×3.5 cm大小，缺損較大超過常規(guī)修復大小，將Rieger皮瓣眉間切口向前額部正中延伸，增加皮瓣的游離度，轉移修復鼻背皮膚缺損。術后隨訪觀察，外形恢復可，患者滿意。

綜上所述，對于外鼻不同鼻部亞單位的缺損、不同大小的缺損，選擇合適的修復方式在根治腫瘤保證功能的基礎上外鼻形態(tài)獲得滿意效果。