汪軼婷 劉君 張奕 李吉平

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200127)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME) 定義為不伴有急性中耳炎癥狀和體征的中耳積液,以鼓室積液和聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]。本病發(fā)病率較高，是耳鼻咽喉科常見疾患之一[2]。成人OME通常發(fā)生于上呼吸道感染或乘飛機(jī)后，與上呼吸道感染、咽鼓管功能不良或堵塞、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、氣壓性損傷以及鼻咽部腫瘤等病因有關(guān)，病程可能持續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月[3],但很少有研究者關(guān)注影響其病程的疾病相關(guān)及患者本身的因素。本研究的目的是分析成人OME臨床特征及發(fā)病病因與OME病程及預(yù)后的關(guān)系，探討與成人OME治療療效相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為在今后的臨床治療中更好地判斷患者的預(yù)后及選擇合理的治療方案提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我科2016年4月～2018年9月門診確診為OME成人患者291例(342耳)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者以聽力下降、耳悶脹感、耳鳴、鼻塞等癥狀就診；②耳內(nèi)鏡檢查可觀察到氣液平面(可以是垂直向的)，鼓膜活動(dòng)度減弱、透明度降低，無(wú)明顯充血征象、膿性及血性積液；③純音聽閾測(cè)試均為傳導(dǎo)性聽力損失或混合性聽力損失，聲導(dǎo)抗圖均為B型或C型。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽癌及鼻咽癌放射治療后的患者。

1.2 患者評(píng)估及分組方法

1.2.1 疾病評(píng)估 隨訪時(shí)詢問患者既往是否有30 d內(nèi)上呼吸道感染史、變應(yīng)性疾病史[5]以及目前是否存在持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月以上的鼻塞、流膿涕和頭痛等鼻竇炎[6]癥狀。并接受捏鼻吞咽試驗(yàn)(Toynbee法)、捏鼻鼓氣試驗(yàn)(Valsalva法)。所有患者常規(guī)行鼻咽鏡檢查。有3個(gè)月以上鼻塞、流膿涕和頭痛等鼻竇炎癥狀患者行鼻竇CT、純音聽閾測(cè)試、聲導(dǎo)抗、過(guò)敏原皮試等檢查。部分患者行顳骨CT檢查明確有無(wú)鼓室積液等病變。

1.2.2 咽鼓管功能評(píng)估 用GSI-33中耳分析儀測(cè)試鼓室導(dǎo)抗圖。依次檢測(cè)受試者靜態(tài)時(shí)、Toynbee法時(shí)、Valsalva法后的鼓室導(dǎo)抗圖。每種狀態(tài)下的鼓室導(dǎo)抗圖相對(duì)應(yīng)的峰壓點(diǎn)依次為P1、P2、P3。以P1-P2>10 daPa或Pmax-Pmin> l5 daPa判斷為咽鼓管功能正常，否則視為咽鼓管功能不良[7]。

1.2.3 分組 根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果，將患者分成4組：①上呼吸道感染+咽鼓管功能正常；②上呼吸道感染+咽鼓管功能不良；③鼻咽、鼻及鼻竇疾病+咽鼓管功能正常；④鼻咽、鼻及鼻竇疾病+咽鼓管功能不良。比較不同組別之間病程、治療有效率、鼓膜置管率及轉(zhuǎn)變?yōu)槁設(shè)ME的比例。

1.3 治療方法 所有患者首診時(shí)均行鼓膜穿刺抽液，告知患者疾病特點(diǎn)并囑其每周復(fù)診。復(fù)診時(shí)均先接受耳內(nèi)鏡檢查及純音聽閾、聲導(dǎo)抗測(cè)試。同時(shí)符合下列條件者即再次行抽液治療：相關(guān)癥狀恢復(fù)到治療前；耳內(nèi)鏡檢查有積液征；聲導(dǎo)抗圖呈B型或C型曲線。反復(fù)鼓膜穿刺超過(guò)5次或積液黏稠無(wú)法抽出時(shí)予鼓膜置管。同時(shí)給予藥物治療，包括口服抗生素、抗組胺藥物、黏液纖毛促排劑，鼻內(nèi)噴激素及減充血?jiǎng)?，藥物療程為患者癥狀及體征消失后1周。隨訪6個(gè)月，失隨訪患者數(shù)據(jù)在分析時(shí)一律未納入。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016年《OME實(shí)用指南》[4]中的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定患者的治療效果。治愈：自覺聽力恢復(fù)正常，耳內(nèi)閉塞感、耳鳴等耳部癥狀消失，聲導(dǎo)抗圖為A型，原陽(yáng)性體征消失，原陽(yáng)性音叉試驗(yàn)和(或)純音聽閾測(cè)試復(fù)查正?；蜻_(dá)健耳水平或恢復(fù)至30 dB以上，原陽(yáng)性顳骨CT復(fù)查示原鼓室積液影消失；好轉(zhuǎn)：耳部癥狀改善，聲導(dǎo)抗檢查、原陽(yáng)性體征、原陽(yáng)性音叉試驗(yàn)和(或)純音聽閾測(cè)試復(fù)查、原陽(yáng)性顳骨CT復(fù)查與治療前比較均有改善；無(wú)效：耳部癥狀無(wú)改善，聲導(dǎo)抗檢查、原陽(yáng)性體征、原陽(yáng)性音叉試驗(yàn)和(或)純音聽閾測(cè)試復(fù)查、原陽(yáng)性顳骨CT復(fù)查與治療前比較均無(wú)明顯變化?？傆行Ю龜?shù)為治愈及好轉(zhuǎn)例數(shù)之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用單因素相關(guān)分析(方差分析)及多因素相關(guān)分析(生存分析)的方法計(jì)算各因素(性別、年齡、單雙側(cè)發(fā)病情況、上呼吸道感染病史、鼻及鼻竇疾病病史、咽鼓管功能狀況)與治療有效率的相關(guān)性。分類變量采用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及特征 291例(342耳)患者中，男性123例(138耳，占42.3%，其中雙耳15例)，女性168例(204耳，占57.7%，其中雙耳36例)；年齡17～85歲，平均52.5歲，中位年齡50歲；病程7 d～6個(gè)月；單側(cè)240例(82.5%)、雙側(cè)51例(17.5%)。既往有急性中耳炎或OME病史57例，純音聽閾測(cè)試結(jié)果均為傳導(dǎo)性或混合性聽力下降，聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果為B型262例、C型29例(表1)。

表1 患者臨床特征分布情況(n/%)

2.2 影響療效及預(yù)后的相關(guān)因素分析 將治療是否有效作為本研究的終點(diǎn)事件，把患者性別、年齡、單雙側(cè)發(fā)病情況、上呼吸道感染病史、鼻及鼻竇疾病病史、咽鼓管功能狀況納入單因素分析，結(jié)果表明，性別(P=0.974)、單雙側(cè)發(fā)病情況(P=0.296)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而上呼吸道感染病史(P=0.049)、鼻及鼻竇疾病病史(P=0.005)、咽鼓管功能狀況(P=0.001)則與患者的療效及預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且上呼吸道感染病史與患者預(yù)后表現(xiàn)出正相關(guān)，即合并明確上呼吸道感染病史的患者預(yù)后較好，治療有效率高于無(wú)明確上呼吸道感染病史患者，而鼻及鼻竇疾病病史，咽鼓管功能不良則與患者預(yù)后表現(xiàn)出顯著負(fù)相關(guān)，即合并鼻及鼻竇疾患及咽鼓管功能不良的患者治療有效率及預(yù)后明顯較差(表2)。多因素生存分析結(jié)果顯示，上呼吸道感染病史(P=0.019，RR=1.692)、鼻及鼻竇疾病病史(P<0.001,RR=0.392)、咽鼓管功能不良(P<0.001,RR=0.248)與患者治療療效及預(yù)后相關(guān)，與上述結(jié)果一致(表3)。

2.3 不同臨床特征患者平均病程及療效比較 為進(jìn)一步直觀地表現(xiàn)本研究中成人OME發(fā)病特征及影響患者預(yù)后及治療療效的危險(xiǎn)因素，將患者分為4種情況。4組患者的一般情況具有可比性，包括年齡、性別、發(fā)病單雙側(cè)(表4)。

表2 OME預(yù)后相關(guān)因素單因素分析(n/%)

表3 OME預(yù)后相關(guān)因素多因素分析結(jié)果

結(jié)果顯示詳見表5、圖1。其中，①組患者平均病程明顯短于另外3組，慢性中耳炎發(fā)生率及鼓膜置管率與②、③組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；①組患者治療有效率雖高于②、③組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④組患者平均病程明顯長(zhǎng)于另外3組，慢性中耳炎發(fā)生率及鼓膜置管率與②、③組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且④組患者治療有效率明顯低于②、③組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4 4組患者的臨床一般資料(n/%)

表5 4組患者臨床療效對(duì)比(n/%)

注：a示與①相比，P<0.05；b示與④相比，P<0.05。

圖1 4組患者病程對(duì)比圖

3 討論

成人OME的病因較復(fù)雜[2]。目前認(rèn)為，OME最常見的發(fā)病原因是咽鼓管功能不良，中耳黏膜的防御功能減弱，中耳漿液性分泌物生成過(guò)多、吸收及排出障礙，最終形成中耳積液[8]，其中咽鼓管功能不良或阻塞是最基本的原因[9]，尤其是慢性O(shè)ME[10]。另外，不少學(xué)者認(rèn)為感染和變態(tài)反應(yīng)亦可能是主要原因，包括反復(fù)上呼吸道感染、過(guò)敏因素及先前發(fā)生的急性中耳炎等[11-12]。

本研究證實(shí)，成人OME最常伴發(fā)的疾病及危險(xiǎn)因素為上呼吸道感染及慢性鼻腔及鼻竇炎，這亦與既往研究[13]報(bào)道相吻合 。

從循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看,OME是上呼吸道感染的常見并發(fā)癥[14]。上呼吸道感染引起咽鼓管炎癥,致其功能障礙并形成中耳負(fù)壓，包含感染病毒的分泌物和定殖于鼻咽部的病原菌進(jìn)入中耳，引起中耳炎癥，導(dǎo)致中耳積液。據(jù)此可推測(cè)，對(duì)于合并上呼吸道感染的OME患者，微生物感染是主要原因之一；因此, 抗感染治療對(duì)上呼吸道感染所引起的OME極為重要[15-16]。本研究也顯示上呼吸道感染與療效呈負(fù)相關(guān)，單純上呼吸道感染的患者治療有效率高。

慢性鼻-鼻竇炎可能影響咽鼓管和中耳的功能，鼻腔和鼻竇黏膜發(fā)生的病理變化改變了鼻腔分泌物的性質(zhì)，同時(shí)影響了鼻腔分泌物途經(jīng)的黏膜。 這些感染的分泌物可通過(guò)淋巴網(wǎng)狀組織的炎癥及減緩纖毛擺動(dòng)，從而引起咽鼓管管口充血阻塞，影響中耳的通氣引流功能，從而引起中耳積液及感染。如表5所示，高達(dá)60.2%OME合并慢性鼻及鼻竇炎患者同時(shí)有咽鼓管功能不良，在這些患者中有高達(dá)59.3%患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁設(shè)ME；另一方面，可能通過(guò)其他機(jī)制影響OME的發(fā)生、發(fā)展，如感染及變態(tài)反應(yīng)[17]。過(guò)敏相關(guān)細(xì)胞因子被認(rèn)為是慢性O(shè)ME的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子之一[18]。 變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜所釋放的介質(zhì)可直接影響咽鼓管功能[19]。有報(bào)道[20]顯示，OME患者中耳積液中的嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白值與變應(yīng)性鼻炎的持續(xù)癥狀之間存在顯著相關(guān)性。因此，本研究發(fā)現(xiàn)，在咽鼓管功能正常的情況下，亦有部分(15.4%)合并慢性鼻及鼻竇疾病患者遷延為慢性O(shè)ME。

從我們的分組分析顯示，咽鼓管功能不良不是OME發(fā)病的必需因素,但可能是OME患者保守治療無(wú)效及遷延不愈的重要因素。當(dāng)成人OME患者同時(shí)合并慢性鼻、鼻竇疾病及咽鼓管功能不良時(shí)，保守藥物治療及鼓膜穿刺有效率較低。這可能是因?yàn)椋孩俾员?鼻竇炎產(chǎn)生的炎性分泌物對(duì)咽鼓管黏膜長(zhǎng)期反復(fù)刺激，可持續(xù)阻塞咽鼓管開口，導(dǎo)致鼓室內(nèi)負(fù)壓不能糾正，妨礙中耳腔引流。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證明，慢性鼻竇炎可引起鼻腔、鼻竇及鼻咽部的細(xì)菌寄生，細(xì)菌代謝產(chǎn)物及炎性介質(zhì)刺激咽鼓管，形成黏膜腫脹。同時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)逆行感染，定殖于中耳腔，對(duì)中耳黏膜產(chǎn)生影響，引起鼓室積液反復(fù)發(fā)作并遷延不愈，故總體治療有效率明顯降低[21]。②慢性鼻-鼻竇炎患者部分合并鼻腔變態(tài)反應(yīng)，基于咽鼓管黏膜和中耳黏膜與鼻腔黏膜的共性及同一氣道原理，此類患者的咽鼓管黏膜及中耳腔也存在一定程度的變態(tài)反應(yīng)，反復(fù)的炎癥刺激，中耳積液中的黏液成分多樣化且黏稠，甚至呈膠凍狀，無(wú)法自行吸收或排除。③有研究[22]表明，自身免疫反應(yīng)也參與OME的形成過(guò)程，滲出液積存可導(dǎo)致中耳腔肉芽組織形成，影響中耳及乳突引流。④鼓膜穿刺開放時(shí)間很短，無(wú)法徹底改善中耳通氣及引流，在咽鼓管功能不能及時(shí)恢復(fù)的情況下，中耳腔會(huì)再次積液，導(dǎo)致OME反復(fù)發(fā)作。故對(duì)于合并慢性鼻及鼻竇疾病及咽鼓管功能不良的患者，給予單純的保守治療還不夠。我們認(rèn)為，凡是伴有上述危險(xiǎn)因素則不應(yīng)過(guò)于保守，而應(yīng)及時(shí)積極處理或進(jìn)行鼓膜置管。

既然咽鼓管功能對(duì)于OME的預(yù)后極為重要，那么咽鼓管功能的檢測(cè)就顯得尤為重要。目前常見的咽鼓管功能檢查包括：鼓氣耳鏡評(píng)估鼓膜的位置及活動(dòng)度；Valsava法、波氏吹張法、咽鼓管導(dǎo)管法等咽鼓管吹張實(shí)驗(yàn)；Toynbee測(cè)試；鼓室導(dǎo)抗圖；鼻咽鏡檢查咽鼓管咽口情況；影像學(xué)檢查以及近幾年興起的咽鼓管測(cè)壓法[23]。本實(shí)驗(yàn)中采用鼓室導(dǎo)抗圖結(jié)合Valsava法及Toynbee法測(cè)試時(shí)鼓室峰壓的變化來(lái)判定咽鼓管功能，在臨床中相對(duì)簡(jiǎn)單易操作，對(duì)設(shè)備要求不高。在今后的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)中，我們將嘗試采用更為客觀的鼓室測(cè)壓等方法來(lái)判定咽鼓管的功能。

綜上所述，成人OME常見的危險(xiǎn)因素為上呼吸道感染、鼻-鼻竇疾病、咽鼓管功能不良。鼻-鼻竇疾病合并咽鼓管功能不良是OME患者治療效果欠佳的重要因素。