謝瞻 杜牧龍 陳雪 孫紅

(1.江蘇省人民醫(yī)院眼科 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院生物統(tǒng)計學系 南京 211166)

原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)是一種潛在的不可逆性致盲性眼病，在我國患病率為0.11%[1]，一般首選藥物治療。當患者不能耐受藥物治療或長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)藥物治療不能將眼壓控制在靶眼壓水平，視功能仍在進行性損害時，需及時接受手術治療。有研究[2]顯示，原發(fā)性青光眼尤其是原先已有心理異常的青光眼患者，在抗青光眼術后多有恐懼、焦慮、抑郁等情緒變化，不良的心理因素可使患者術后并發(fā)癥增多，影響預后；負性情緒亦可加劇已異常的生理反應和心理過程，引起軀體不適感即軀體化[3]。此外，有學者[4]發(fā)現(xiàn)，精神心理因素對青光眼患者生活質量影響頗大，若不能有效控制負性情緒則可產(chǎn)生惡性循環(huán)。目前，關于抗青光眼術后POAG患者情緒及生存質量的研究不多。本研究比較了青年和中老年POAG患者在抗青光眼術后情緒及生存質量變化的差別，并對POAG患者抗青光眼術后1個月生存質量的影響因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2012年1月～2017年1月在江蘇省人民醫(yī)院眼科接受抗青光眼手術治療的POAG患者76例。按照年齡進行分組，如患者年齡>40歲納入中老年組，≤40歲納入青年組。納入標準：視乳頭和(或)視野檢查符合開角型青光眼的診斷；最大限度應用降眼壓藥物的情況下，升高的眼內壓仍有可能造成視神經(jīng)進一步損害，或對抗青光眼藥物不能耐受或依從性差；房角開放(≥Shaffer 分級Ⅱ)，房角結構清晰，房角檢查由對房角鏡檢查經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成；之前從未接受任何眼部手術或激光治療；理解、同意并可以配合行青光眼手術；自愿接受并順利完成術前、術后相關量表測試。

排除標準：功能性單眼患者；合并其他嚴重軀體性疾病患者；合并其他精神性疾病患者；妊娠及哺乳期婦女；有嚴重認知及智力障礙患者；有藥物或酒精依賴史者；不愿意接受問卷調查及未能完成術前、術后所有測量者；抗青光眼術后1個月內聯(lián)合或不聯(lián)合降眼壓藥物眼壓仍>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或術后1個月出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 所有POAG患者術前采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、低視力者生活質量量表(Low Vision Quality-of-life Questionnair, LVQOL)及家庭支持量表進行測試，術后3 d采用HAMA、HAMD進行測試，術后1個月采用HAMA、HAMD、LVQOL進行測試。心理量表的詢問由1位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成，按量表要求設計給予評分；家庭支持量表及LVQOL由患者本人填寫，如患者對問卷不理解或閱讀困難則由經(jīng)過培訓的調查人員逐條向其講解后填寫問卷。調查開始前，調查者向被調查者說明問卷中的問題及相關選項的意義，待被調查者理解后開始調查，由被調查者獨立做出選擇，調查期間調查者沒有引導性的詢問。隨訪期間，抗青光眼術后常規(guī)住院3 d。術后3 d問卷調查在住院期間完成，術后1個月問卷調查在門診完成。做問卷調查時患者術眼不包眼墊。

1.2.2 調查工具 HAMA總分用A表示,含14個項目，每項采用0～4分的5級評分法，無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，極重度為4分。該量表包括2個因子，軀體性焦慮(body anxiety，A1)和精神性焦慮(mental anxiety，A2)各7項。 HAMD總分用B表示，含24個項目，每項采用0～4分的5級評分法,每級評分基于對患者癥狀的具體描述。按照患者實際癥狀進行評分，包括7個因子：焦慮軀體化(B1)有6項，體重(B2)有l(wèi)項，認識障礙(B3)有6項，日夜變化(B4)有1項，遲滯癥狀(B5)有4項，睡眠障礙(B6)有3項，絕望感(B7)有3項。家庭支持量表共15條目，按兩分法評分，回答“是”的評1分，“不是”的評0分，總分15分。得分越高，家庭支持越好。將得分≥10分者視為高家庭支持，<10分者為低家庭支持。LVQOL有4個維度(遠視力、移動和光感；調節(jié)能力；讀和精細工作；日常生活能力)，共包含25個條目。其中遠視力、移動和光感，包括看路標、看電視、戶外散步和有車輛時過街等12個條目；調節(jié)能力，包括對目前生活的滿意程度和對自己視力的了解程度等4個條目；讀和精細工作，包括讀雜志和書籍、讀信件、使用剪刀或針線5個條目；日常生活能力，包括看鐘表、識別自己筆記和做日常家務等4個條目。各條目分別計0～5分，總分125分，得分越高，生活質量越高。健康教育的內容包括：① 認知教育，即進行青光眼相關知識宣教,介紹有關治療藥物的作用和副作用,使患者能夠正確使用、領會和配合醫(yī)療; ②心理教育，即宣講青光眼發(fā)病的心理誘因,使患者保持樂觀豁達的情緒,針對患者的心理情緒問題進行干預; ③生活指導，即倡導健康的生活方式,諸如充足休眠、避免過勞、規(guī)律起居、不宜在黑暗中駐留過久等,糾正不良的生活習性。健康教育由經(jīng)過培訓的護理人員在患者入院時施行，并在術前當晚對患者進行調查，由患者自評健康教育的分級。

1.3 統(tǒng)計學處理 前瞻性臨床研究。用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性分析，若滿足正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若滿足正態(tài)分布但方差不齊，采用校正t檢驗(t’檢驗)。采用配對樣本t檢驗對術前與術后不同時間點的參數(shù)進行比較,對計數(shù)資料的組間比較行卡方檢驗或Fisher確切概率法。以術后1個月生存質量量表總得分為因變量, 患者年齡、性別、月收入、醫(yī)保類型、受教育程度、家庭支持、手術方式、術眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、術眼視野平均缺損(mean defect， MD)、較好眼BCVA、較好眼視野MD、術后1個月HAMA評分、術后1個月HAMD評分和健康教育作為自變量，進行多元逐步回歸分析, 篩選出影響因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 中老年POAG患者38例，青年POAG患者38例，2組患者基線資料詳見表1。

表1 2組患者術前基線資料 (n/%)

2.2 2組患者抗青光眼術后1個月眼部指標及并發(fā)癥 2組患者抗青光眼術后1個月眼部指標見表2。青年組中1眼(1/38)出現(xiàn)術后淺前房，加壓包扎濾過泡3 d后好轉；中老年組患者中，未出現(xiàn)術后淺前房。青年組中 8眼(8/38)、中老年組5眼(5/38)術后出現(xiàn)前房積血，均在1周左右吸收。

2.3 HAMA及HAMD測量結果 術前，青年組和中老年組患者HAMA總分A差異無統(tǒng)計學意義(P=0.935);中老年組患者HAMD總分B高于青年組(P=0.042)。術后3 d，2組患者HAMA總分A、HAMD總分B差異無統(tǒng)計學意義(PA=0.637,PB=0.218)。術后1個月，青年組HAMA總分A高于中老年組(P=0.028)，2組HAMD總分B差異無統(tǒng)計學意義(P=0.901)。

術后3 d,青年組HAMA總分、HAMD總分得分均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)；中老年組HAMA總分、HAMD總分均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)。

表2 抗青光眼術后1個月2組患者眼科指標

術后1個月，青年組患者HAMA總分A、HAMD總分B均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)；中老年組患者HAMA總分、HAMD總分均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)。術后1個月,青年組HAMA總分A、HAMD總分B與術后3 d差異無統(tǒng)計學意義(PA=0.585,PB=0.313)；而中老年組HAMA總分A、HAMD總分B較術后3 d下降(PA=0.012,PB=0.014；表3、4)。

表3 術前與術后3 d、術后1個月中老年組及青年組HAMA和HAMD評分

表4 2組患者術前與術后3 d、術后1個月HAMA、HAMD評分比較

2.4 LVQOL測量結果 術后1個月中老年組LVQOL總分較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)；術后1個月，青年患者LVQOL總分與術前差異無統(tǒng)計學意義(P=0.238),2組患者LVQOL測量結果詳見表5。

表5 術前與術后1個月青年組與中老年組POAG患者LVQOL測量結果比較

2.5 影響POAG患者術后1個月生存質量得分的多因素回歸分析 以76例POAG患者術后1個月LVQOL總分為因變量, 患者年齡、性別、經(jīng)濟收入、醫(yī)保類型、受教育程度、家庭支持、手術方式、術眼BCVA、術眼視野MD、較好眼BCVA、較好眼視野MD、術后1個月HAMA評分、術后1個月HAMD評分和健康教育作為自變量, 進行多元逐步回歸分析。在α=0.05的檢驗標準下，有3個變量進入回歸方程，影響術后1個月LVQOL總分的主要因素是較好眼視野MD(β=0.410,P=0.002),健康教育(β=10.134,P<0.01),術后1個月HAMD總分B(β=-0.795,P<0.01，表6)。

表6 影響POAG患者術后生活質量得分的逐步回歸分析結果

3 討論

青光眼是一類典型的身心疾病。據(jù)估到2020 年，全世界將有7 960萬例青光眼患者，其中1 120萬人最終可能成為雙眼盲；在我國，青光眼的患病率約為2%，致盲率為22.7%，約占失明總人數(shù)的8.8%。在城市和農(nóng)村40 歲以上人群中，約920 萬人罹患青光眼，其中55%至少單眼失明，18.1%雙眼失明[5-8]，青光眼已成為影響國民視覺健康的主要疾病之一。近年來醫(yī)學模式逐漸從生物醫(yī)學模式轉向生物-社會-心理模式，臨床醫(yī)師逐漸意識到，單純通過青光眼患者視功能變化來評判醫(yī)療成功或失敗是不全面的，相對于生物及醫(yī)學指標改善，如眼壓、視野、視盤參數(shù)等，患者更關注的是治療對自身感覺及生存質量的影響。心理特征及生存質量的分析是有效的補充，它從個體主觀水平，更全面評價視功能損害對社會精神活動等方面造成的影響[9]。大量臨床研究資料顯示，原發(fā)性青光眼患者具有異于常人的個性心理表現(xiàn)，而特定個性心理因素是青光眼患者發(fā)病的獨立危險因素，對青光眼的發(fā)生、發(fā)展及轉歸均帶來不良影響[10-18]。負面的情緒會影響患者對疾病的認知及治療效果的主觀感受，就不同的患者個體而言，即使相同水平的視覺損害，其視功能損害引起的情緒及生存質量評分也可能大不相同。本研究中，在手術治療有效的情況下，抗青光眼術后3 d青年POAG和中老年POAG患者焦慮、抑郁情緒均較術前改善；但術后1個月時，2組患者的心理特征及生存質量評價出現(xiàn)了差異。以上提示臨床醫(yī)師在評估手術治療的有效性時，需全面了解評估手術對于POAG患者生理、心理及社會活動等方面產(chǎn)生的影響，為患者制訂個性化的治療方案，并適時給予其疾病教育和心理干預。

Mabuchi等[19]認為，50 歲以下的青光眼患者較多表現(xiàn)為焦慮，而50 歲以上者則主要是抑郁。在對其他慢性疾病如心血管疾病[20]、腫瘤[21]等進行研究時，學者們也發(fā)現(xiàn)，年輕患者可能更易發(fā)生焦慮。本研究中，抗青光眼術前及術后3 d，青年組和中老年組的HAMA評分差異未見統(tǒng)計學意義，但術后1個月，青年組的焦慮水平明顯高于中老年組。Orgeta[22]報道，對比老年患者，青年人情緒調控的難度更高。本研究中，術后1個月，中老年組焦慮和抑郁水平較術后3 d明顯減輕，但青年患者仍保持著與術后3 d相似的焦慮和抑郁水平，與Orgeta等[22]的結果一致。術后1個月中老年組LVQOL總分較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義，青年患者LVQOL總分與術前無顯著差異。說明中老年患者感覺術后生活質量有一定改善，但青年患者認為術后生活質量沒有得到明顯改善。以上結果分析原因，青年患者擔心視功能損害、失明，并受工作、生活等多方壓力，還要考慮病情對未來的影響，對視覺質量的要求和手術期望值相對較高，對術后眼部不適及視力波動等癥狀較為敏感，兼之術后恢復期，生活、工作以及社交活動受影響，心理易產(chǎn)生波動。而中老年患者對視覺質量的要求和手術期望值可能低于青年患者，且隨年齡增長感覺器官功能下降，對術后眼部改變的感受性可能沒有青年患者明顯；受個體成熟轉變的影響，中老年患者在面對負性事件時，可能比青年患者體驗到更低水平的不良情緒，以減低負性影響的方式來解釋評估事件，故相對于青年人，中老年人可能認為術后眼部病情變化及其相關的影響并沒有那么嚴重和具有威脅性。這或可以解釋為何術后1個月中老年患者焦慮、抑郁等不良情緒和相關軀體癥狀隨時間推移逐漸減輕，而青年患者焦慮及抑郁水平與術后3 d相似。

本研究顯示，在手術治療有效的前提下，術后1個月患者較好眼視野MD及HAMD評分都是POAG患者抗青光眼術后生存質量的影響因素。究其原因，不同于其他復明性手術，抗青光眼手術具有特殊性，其主要目的在于控制眼壓，防止病情發(fā)展,術后即使患者眼壓得到控制,對已損害的視力和視野獲得改善的可能性較少，進行性視功能損害是造成青光眼患者日常視覺活動障礙的主要原因[23],故早期診斷及早期治療是提高青光眼患者QOL，保護其視功能的關鍵。除視功能損害外，裴重剛等[24]發(fā)現(xiàn),青光眼患者往往有沉重的心理壓力,生活質量下降,患者自覺癥狀越明顯及生活質量下降越多，心理壓力越重，負性情緒的頻繁出現(xiàn),導致惡性循環(huán)形成。因此單純依賴藥物或者手術治療青光眼是遠遠不夠的，還需要重視患者的心理特征及對生活質量的評價。Wang等[25]認為青光眼作為一種重要的眼科心身疾病具有可預見性，通過與患者進行良性溝通，輔以精神心理治療，對控制青光眼發(fā)展是很好的補充。張文彬等[26]認為，系統(tǒng)的健康教育有助于提高青光眼患者的生存質量。本研究亦顯示,健康教育可正向影響POAG患者抗青光眼術后的生存質量得分。因此在臨床工作中，醫(yī)師應注重加強健康教育,及時進行心理干預與疏導, 提高患者自我保健意識,讓患者充分了解所患眼病的性質及病變程度，主動參與疾病的預防、診治、管理過程中，及時發(fā)現(xiàn)疾病進展的相關危險因素，對提高患者的依從性及自控性，強化自我保健意識，優(yōu)化個體化綜合診療保健方案，增強戰(zhàn)勝疾病的自信心，改善青光眼預后和提高中晚期患者的視覺相關生活質量，具有極為重要的意義。

本研究表明，在手術治療有效的情況下，抗青光眼術后3 d青年POAG和中老年POAG患者焦慮、抑郁情緒較術前改善；術后1個月中老年POAG患者認為生活質量較術前有一定提高，焦慮、抑郁情緒較術后3 d減輕，而青年POAG患者術后1個月生活質量較術前無明顯改善，其焦慮、抑郁情緒較術后3 d無明顯改善。術后1個月，較好眼視野MD、健康教育及HAMD評分是POAG患者抗青光眼術后生存質量的影響因素。以上提示臨床醫(yī)師，不同年齡層POAG患者對抗青光眼手術效果及生存質量的評價具有一定差異，臨床上在為患者制訂治療方案時，不僅要關注眼壓、視野等臨床指標，也要考慮到不同年齡患者的心理特征以及對生存質量的需求及期望。給予POAG患者充分的疾病宣教和心理疏導是藥物及手術治療之外的一個重要輔助手段，對于青年POAG患者尤其重要，助其充分理解術后不適反應、注意事項和并發(fā)癥，最終提高治療依從性，改善情緒、生活質量及預后。本研究樣本量偏小，患者來源相對局限，其他的相關因素或不夠全面，故相關研究結果還需要大量長期臨床研究資料和實驗室研究來進一步闡明其間的相互關系。