趙晨 文雯 姚靜 夏韋藝

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

1 病例資料及診斷

患兒女性，7歲，因“家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其自幼眼外斜”就診。否認(rèn)早產(chǎn)史、外傷史、手術(shù)史，否認(rèn)其他眼病史、全身疾病史、家族遺傳疾病史。

術(shù)前眼科檢查：雙眼視力1.0，眼前節(jié)(-)，眼后節(jié)(-)；B超：雙眼未見明顯異常。

術(shù)前斜視?？茩z查：角膜映光，-15°R/L5°，無(wú)明顯代償頭位。交替遮蓋試驗(yàn)：看近、看遠(yuǎn)及側(cè)方注視時(shí)，雙眼均由外上-》中，即交替上斜，在側(cè)方注視時(shí)，外轉(zhuǎn)眼的外上向中運(yùn)動(dòng)更為明顯。雙眼眼球運(yùn)動(dòng)(圖1)：右眼內(nèi)上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)明顯受限，外上轉(zhuǎn)亢進(jìn)，內(nèi)下轉(zhuǎn)功能亢進(jìn)；左眼外上轉(zhuǎn)亢進(jìn)，內(nèi)下轉(zhuǎn)亢進(jìn)。單眼眼球運(yùn)動(dòng)：右眼內(nèi)上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)明顯受限，左眼各方位眼球運(yùn)動(dòng)正常。三棱鏡+交替遮蓋試驗(yàn)(圖2)：表現(xiàn)為外斜及看遠(yuǎn)時(shí)的交替上斜，向上注視的外斜度數(shù)明顯小于向下注視的外斜度數(shù)，為A征。眼底照(圖3)：雙眼不同程度的內(nèi)旋。顱腦+眼眶MRI：未見明顯異常。

圖1 九方位眼位圖

圖2 三棱鏡+交替遮蓋試驗(yàn)

總結(jié)如下，患兒表現(xiàn)為A征外斜，雙眼交替上斜，雙眼上斜肌功能亢進(jìn)，右眼內(nèi)上轉(zhuǎn)明顯受限。故診斷: A型外斜，雙眼交替上斜，右眼Brown綜合征？左眼上斜肌功能亢進(jìn)。

圖3 雙眼眼底照

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方案 要明確右眼Brown綜合征的診斷，需要做被動(dòng)牽拉試驗(yàn)。因此，手術(shù)前第1步是做雙眼被

動(dòng)牽拉試驗(yàn)。若牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，則右眼Brown綜合征診斷明確，行雙眼外直肌后退6 mm+雙眼上斜肌縫線延長(zhǎng)術(shù)。

2.2 手術(shù)經(jīng)過 全身麻醉后，先行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)，雙眼均為陽(yáng)性，按計(jì)劃行雙眼外直肌后退+雙眼上斜肌縫線延長(zhǎng)術(shù)(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

右眼顳上方做結(jié)膜切口，鉤取上直肌，暴露其下方的上斜肌，夾取并用Stevens肌鉤鉤取上斜肌。提起Stevens肌鉤將上斜肌呈“折疊狀”，用血管鉗夾住折疊的上斜肌，5-0不可吸收線在Stevens肌鉤下2～3 mm處穿過折疊的上斜肌，拉緊縫線兩端并測(cè)量需延長(zhǎng)的距離(6 mm)，將不可吸收線的兩端用血管鉗夾緊并打結(jié)，切斷上斜肌，肌肉兩端由預(yù)留延長(zhǎng)距離的縫線連接。完成上斜肌延長(zhǎng)后再次行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)檢查上斜視限制的改善情況，發(fā)現(xiàn)仍有限制，遂從上直肌鼻側(cè)進(jìn)一步做上斜肌縫線延長(zhǎng)；然后行右眼外直肌后退術(shù)及左眼上斜肌縫線延長(zhǎng)及外直肌后退術(shù)。

2.3 手術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn) 術(shù)前及術(shù)后的被動(dòng)牽拉試驗(yàn)是關(guān)鍵，用于明確診斷及評(píng)估手術(shù)效果。上斜肌較為菲薄，并且在顳側(cè)呈扇形展開，因此術(shù)中要盡量充分暴露以便直視下鉤取完整。Brown綜合征的上斜肌特別緊張，鉤取時(shí)注意輕柔操作，避免上斜肌撕裂。

2.4 與其他上斜肌減弱術(shù)的比較 如與上斜肌斷腱術(shù)、上斜肌部分切除術(shù)、上斜肌硅膠帶延長(zhǎng)術(shù)[1]相比，上斜肌縫線延長(zhǎng)[2]具有操作簡(jiǎn)單、可逆和預(yù)測(cè)性好等優(yōu)點(diǎn)。

3 隨訪

術(shù)后2周隨訪：患兒第一眼位外斜和交替上斜已改善，上斜肌功能亢進(jìn)明顯好轉(zhuǎn)，A征也消失，家屬非常滿意。