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        右位降主動(dòng)脈合并右側(cè)喉不返神經(jīng)1例

        2020-01-15 03:25:54張艷項(xiàng)洋鋒陳超
        中國(guó)普通外科雜志 2019年12期
        關(guān)鍵詞:右位鎖骨本例

        張艷 ,項(xiàng)洋鋒 ,陳超

        (1.中國(guó)科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所/中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科,浙江 杭州310022;2.浙江省頭頸腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,浙江 杭州 310022)

        患者男,26歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1個(gè)月余”于2018年9月3日入院。入院體檢無(wú)特殊。腹部超聲:肝臟、膽囊、胰腺及脾臟大小形態(tài)正常,未見(jiàn)明顯異常腫塊。甲狀腺超聲:甲狀腺右葉結(jié)節(jié)(ACR TI-RADS分類 4類)。心臟超聲:冠狀靜脈竇擴(kuò)張,永存左上腔靜脈。心電圖:房性逸搏心律,心房率59次/min。胸部薄層CT:降主動(dòng)脈先天走形異常(右位)(圖1)。患者于2018年9月6日全身麻醉下行右側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)喉不返神經(jīng),從迷走神經(jīng)甲狀腺中部水平發(fā)出,平行甲狀腺下動(dòng)脈向內(nèi)走行,在甲狀腺下動(dòng)脈上方橫行入喉。術(shù)中仔細(xì)解剖并保留喉不返神經(jīng),術(shù)后患者無(wú)聲音嘶啞。術(shù)后病理示:(右側(cè))甲狀腺微小乳頭狀癌。

        圖1 胸部薄層CT影像

        討論右側(cè)喉返神經(jīng)是由右側(cè)迷走神經(jīng)下行發(fā)出分支勾繞右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后折返上行入喉而形成的。右側(cè)喉不返神經(jīng)(nonrecurrent laryngeal nerve,NRLN)的形成與胚胎發(fā)育中動(dòng)脈發(fā)育異常有關(guān)。只有在右鎖骨下動(dòng)脈出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)變異,右側(cè)喉返神經(jīng)無(wú)右鎖骨下動(dòng)脈牽制時(shí),才出現(xiàn)右側(cè)喉不返神經(jīng)。NRLN的發(fā)生率較低,右側(cè)NRLN的發(fā)生率僅為0.3%~0.8%,而左側(cè)NRLN則更為罕見(jiàn),發(fā)生率為0.004%,僅在右位主動(dòng)脈弓或右位心人群中可見(jiàn)[1-3]。

        在胚胎早期,喉返神經(jīng)起源于第6腮弓。隨著心臟的下降及右側(cè)第5、6弓動(dòng)脈的消失,右側(cè)喉返神經(jīng)從第4弓動(dòng)脈下方繞行向上入喉。右側(cè)第4弓動(dòng)脈和與其相連的背主動(dòng)脈,以及右側(cè)第7節(jié)間動(dòng)脈共同形成右鎖骨下動(dòng)脈。右側(cè)第7節(jié)間動(dòng)脈起點(diǎn)至左、右背主動(dòng)脈匯合處之間的一段背主動(dòng)脈消失[4]。但在部分個(gè)體中,第4弓動(dòng)脈在發(fā)育過(guò)程中消失,右側(cè)第7節(jié)間動(dòng)脈及其至左、右背主動(dòng)脈匯合處之間的一段背主動(dòng)脈共同形成右鎖骨下動(dòng)脈,至使右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后方直接從主動(dòng)脈發(fā)出,從而導(dǎo)致右側(cè)NRLN的形成。其中,大于80%的人群右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈從食管后方穿過(guò)到達(dá)右上肢[5]。根據(jù)這一特點(diǎn),結(jié)合CT影像技術(shù),將右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和氣管膜部水平的位置關(guān)系分為I型及II型[6-7]。右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈位于氣管膜部水平背側(cè)的為I型,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈位于氣管膜部水平腹側(cè)的為II型(圖2)[6]。I型為右側(cè)NRLN的典型表現(xiàn),而正常的喉返神經(jīng)則表現(xiàn)為II型。

        圖2 右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈與氣管膜部關(guān)系示意圖[6]

        本例患者存在多處大血管畸形,主要表現(xiàn)為右位降主動(dòng)脈和雙上腔靜脈。降主動(dòng)脈在胚胎發(fā)育過(guò)程中由左、右背主動(dòng)脈匯合衍化而形成,而弓動(dòng)脈則分別與同側(cè)的背主動(dòng)脈相連,所以背主動(dòng)脈的發(fā)育異常可同時(shí)引起降主動(dòng)和弓動(dòng)脈的發(fā)育異常,而右側(cè)弓動(dòng)脈的發(fā)育與右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的形成密切相關(guān)。本例患者存在右位降主動(dòng)脈的同時(shí),還存在頭臂干消失和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈異位?;颊哂覀?cè)鎖骨下動(dòng)脈在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后方直接從主動(dòng)脈發(fā)出(圖3),從食管后方穿過(guò)向右側(cè)鎖骨下走行。根據(jù)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和氣管膜部水平的位置關(guān)系,本例患者的CT影像為典型的I型表現(xiàn)(圖4)。

        圖3 主動(dòng)脈弓分支血管三維成型 A:左前位;B:后位

        圖4 本例患者的頸部增強(qiáng)CT

        雖然NRLN的發(fā)生率不高,但在甲狀腺手術(shù)中因NRLN引起的神經(jīng)損傷、聲帶麻痹的風(fēng)險(xiǎn)極高。在甲狀腺手術(shù)前,應(yīng)全面了解患者的情況,仔細(xì)詢問(wèn)病史,尤其是血管畸形或先天性心血管疾病病史。本報(bào)告首次報(bào)道了右位降主動(dòng)脈合并右側(cè)喉不返神經(jīng)的病例,此外其他研究已有關(guān)于右位主動(dòng)脈弓、右位心等大血管畸形合并喉不返神經(jīng)的報(bào)道[3,8]。其次需完善術(shù)前檢查,建議術(shù)前常規(guī)行頸部增強(qiáng)CT、胸部平掃CT及心超檢查,若發(fā)現(xiàn)頸胸部大血管畸形、先天性心臟病、鏡像右位心等心血管異常,尤其是主動(dòng)脈畸形或鎖骨下動(dòng)脈異位,術(shù)中需格外仔細(xì)解剖喉返神經(jīng),必要時(shí)使用神經(jīng)檢測(cè)設(shè)備輔助手術(shù)。術(shù)前建議使用王宇等[6]提出的模型評(píng)估NRLN的風(fēng)險(xiǎn),若患者頸部增強(qiáng)CT提示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈位于氣管膜部水平背側(cè)(I型),患者發(fā)生NRLN的風(fēng)險(xiǎn)極高,術(shù)中操作需格外仔細(xì)。

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