唐雅兵，劉睿，王偉，潘華，楊景，黃建華

（1.湖南省婦幼保健院 產(chǎn)三科，湖南 長沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長沙 410008）

兇險(xiǎn)性前置胎盤是妊娠晚期可能的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤常合并胎盤植入，常導(dǎo)致難以控制的大出血，大大增加了圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)為了拯救產(chǎn)婦生命不得不進(jìn)行子宮切除，造成不可逆的生育功能喪失[2]。隨著二胎政策施行，剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠及高齡孕婦比例增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入發(fā)病率明顯上升[3]。所以，如何有效地在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)中預(yù)防大出血，是當(dāng)前亟待解決的問題。近年來，國內(nèi)外各產(chǎn)科中心相繼開展了透視下的低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷（lower abdominal aortic balloon occlusion，LABO），減少出血的效果肯定[4-6]。隨著介入手術(shù)的開展增多，手術(shù)并發(fā)癥例如動(dòng)脈損傷、狹窄、血栓形成等也隨之不斷出現(xiàn)[7-10]。另一種在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防大出血的方法為開放腹主動(dòng)脈暫時(shí)阻斷（temporary abdominal aortic ligation，TAL），目前報(bào)道較少[11-13],尚未有對(duì)這兩種預(yù)防大出血的血管阻斷方法的應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比的研究報(bào)告。本研究回顧性分析2016年1月—2018年7月住院分娩的兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者共84例臨床資料，對(duì)比這兩種腹主動(dòng)脈阻斷手術(shù)方法應(yīng)用的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性臨床病例對(duì)照研究方法。收集2016年1月—2018年7月在湖南省婦幼保健院住院分娩的兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者臨床資料共84例，其中從2016年1月—2016年12月的所有患者（36例）采用LABO止血，從2017年1月—2018年7月所有患者（48例）采用TAL止血。該研究通過我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡20～45歲，既往有剖宮產(chǎn)史。⑵妊娠28～37周，此次妊娠超聲診斷為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位。⑶兩組患者的手術(shù)前超聲診斷及評(píng)估由同一組超聲醫(yī)生執(zhí)行，同時(shí)符合胎盤植入的5條標(biāo)準(zhǔn)之一[14]：胎盤后低回聲帶消失；胎盤陷窩，內(nèi)可見高速血流，即“奶酪征、沸水征”；“膀胱線”中斷或消失；胎盤基底部異常的血管:弓形動(dòng)脈走行呈節(jié)段性血流信號(hào)中斷，呈簇狀、團(tuán)狀血流；跨界血管（膀胱充盈時(shí)可觀察到子宮壁上呈“梳狀”穿支血流）。⑷患者及其委托代理人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前超聲或核磁共振檢查未到達(dá)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的診斷。⑵急診手術(shù)。⑶剖宮產(chǎn)手術(shù)中，胎兒娩出后胎盤娩出前再次評(píng)估，排除兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的診斷。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TAL由同一組血管外科醫(yī)生執(zhí)行。以典型病例為例，取下腹部正中切口繞臍上2 cm，胎兒娩出后，不剝離胎盤，先用壓脈帶捆扎子宮（圖1），再次評(píng)估胎盤植入程度，需做TAL者，在主髂動(dòng)脈分叉處切開后腹膜長約4 cm，并于分叉處上方2 cm處游離長約1.5 cm的一段腹主動(dòng)脈，用硅膠阻斷帶繞過腹主動(dòng)脈，拉緊阻斷帶阻斷腹主動(dòng)脈血流（圖2）。更精確的阻斷部位在第4對(duì)腰動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分叉之間，該段腹主動(dòng)脈基本沒有分支血管，在過阻斷帶時(shí)一般不會(huì)出血，也避免了過多腰動(dòng)脈阻斷可能導(dǎo)致的脊髓缺血損傷（圖3）。阻斷開始同時(shí)靜脈注射肝素25 mg并記錄阻斷時(shí)間，視胎盤植入及產(chǎn)時(shí)出血情況采用各種方法止血，進(jìn)行產(chǎn)科手術(shù)操作。大出血控制后松開阻斷帶，靜脈注射等量魚精蛋白對(duì)抗肝素，阻斷時(shí)間如果超過30 min，視情況放松阻斷帶5～10 min，再阻斷20～30 min。

圖1 壓脈帶捆扎子宮Figure 1 Compression of the uterus with a pressure band

圖2 拉緊阻斷帶阻斷腹主動(dòng)脈血流Figure 2 Blocking the blood fl ow of the abdominal aorta by tightening the occlusion band

圖3 精確阻斷部位Figure 3 The accurate site of occlusion

1.3.2 LABO由同一組介入科醫(yī)師執(zhí)行。患者剖宮產(chǎn)術(shù)前于介入手術(shù)室，常規(guī)消毒、局部麻醉后Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入12 F血管鞘，經(jīng)鞘管置入導(dǎo)絲，導(dǎo)入12 F AB46順應(yīng)性球囊（Medtronic，Inc.，USA），透視下將球囊送入腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平以下位置，先不充盈球囊。隨后將患者推入常規(guī)手術(shù)室，產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后，不剝離胎盤，同樣先用壓脈帶捆扎子宮，隨即向腹主動(dòng)脈球囊內(nèi)注入7～10 mL生理鹽水，使球囊充盈以阻斷腹主動(dòng)脈血流，直至雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失（圖4）。阻斷開始同時(shí)靜脈注射25 mg肝素，記錄阻斷開始時(shí)間，產(chǎn)科醫(yī)師視胎盤植入及出血情況采用各種方法止血。大出血控制后，抽出球囊內(nèi)生理鹽水，靜脈注射魚精蛋白25 mg對(duì)抗肝素作用，阻斷時(shí)間不超過30 min。若阻斷時(shí)間長于30 min，視情況放松球囊壓力5～10 min后再阻斷20～30min。關(guān)腹后，拔除球囊導(dǎo)管，股動(dòng)脈穿刺部位局部壓迫30 min，止血后加壓包扎24 h。

圖4 腹主動(dòng)脈球囊充盈阻斷血流Figure 4 Blood fl ow occlusion by infl ation of the abdominal aortic balloon

1.3.3 剖宮產(chǎn)手術(shù)及其后產(chǎn)科止血均由同一組高年資產(chǎn)科醫(yī)師主刀，術(shù)中采用宮縮藥物、縫合、血管結(jié)扎及子宮填塞等方法止血。子宮切除標(biāo)準(zhǔn)[15]：⑴保守手術(shù)治療如雙側(cè)子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎/子宮壓迫縫合無法控制出血；⑵宮頸胎盤植入失去正常形態(tài)時(shí)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前情況：兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、分娩間隔時(shí)間、分娩孕周、術(shù)前胎盤超聲評(píng)分比較。根據(jù)胎盤植入的超聲評(píng)分[14]，胎盤植入根據(jù)嚴(yán)重程度分為粘連型、植入型和穿透型3類。胎盤植入超聲評(píng)分中包括胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后低回聲帶、膀胱線、胎盤陷窩、胎盤基底部血流、宮頸血竇、宮頸形態(tài)、剖宮產(chǎn)史等內(nèi)容，最高分為18分，評(píng)分≤5分提示無植入或粘連型胎盤植入；評(píng)分6～10分提示植入型胎盤植入；評(píng)分≥11分提示穿透型胎盤植入。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：兩組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、輸濃縮紅細(xì)胞量、子宮切除率。術(shù)后及新生兒情況：新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量、術(shù)后血管相關(guān)并發(fā)癥（例如動(dòng)脈血栓形成、血管損傷、假性動(dòng)脈瘤等）情況、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。出血量統(tǒng)計(jì)采用容積法及稱重法，血管并發(fā)癥均通過超聲及CTA獲得明確診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用GraphPad Prism 8.0.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前情況的比較

兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次、前次妊娠間隔時(shí)間、術(shù)前胎盤超聲評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)前情況的比較（±s）Table 1 Comparison of the preoperative variables between the two groups(±s)

表1 兩組術(shù)前情況的比較（±s）Table 1 Comparison of the preoperative variables between the two groups(±s)

注：1）采用秩和檢驗(yàn)Note:1)Using rank-sum test

組別 n 年齡（歲） 孕次（次） 分娩間隔（年） 分娩孕周（周） 術(shù)前胎盤超聲評(píng)分LABO 組 36 32.22±4.25 3.97±1.42 6.94±3.62 35.70±2.12 7.88±2.13 TAL 組 48 32.40±4.23 3.79±1.18 6.77±3.45 36.20±1.73 8.39±2.24 t 0.19 0.63 0.22 1.19 8881)P 0.85 0.53 0.82 0.24 0.23

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

LABO組和TAL組兩組患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、輸濃縮紅細(xì)胞量、子宮切除率分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）Table 2 Comparison of the surgery-related variables between the two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）Table 2 Comparison of the surgery-related variables between the two groups(±s)

注：1）采用秩和檢驗(yàn)Note:1)Using rank-sum test

輸濃縮紅細(xì)胞量（mL，x±s） 子宮切除[n（%）]LABO 組 36 102.9±22.3 1 785±1241 752.8±1269 10（27.8）TAL 組 48 106.3±21.9 2 149±1644 785.4±825.1 10（20.8）t 0.71 1.11 0.13 8041)P 0.48 0.27 0.89 0.61組別 n 手術(shù)時(shí)間（min，x±s） 手術(shù)中出血量（mL，x±s）

2.3 術(shù)后及新生兒情況的比較

LABO組和TAL組兩組患者的新生兒評(píng)分、新生兒體質(zhì)量、術(shù)后住院時(shí)間相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；住院費(fèi)用的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TAL組更低。血管并發(fā)癥率比較，TAL組48例手術(shù)后均無血栓或血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生；LABO組36例中7例術(shù)后出現(xiàn)血管并發(fā)癥（髂外動(dòng)脈動(dòng)脈血栓栓塞4例，股動(dòng)脈血栓栓塞1例，假性動(dòng)脈瘤形成2例），血管并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及新生兒情況比較（±s）Table 3 Comparison of the postoperative variables and newborns' conditions between the two groups(±s)

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及新生兒情況比較（±s）Table 3 Comparison of the postoperative variables and newborns' conditions between the two groups(±s)

注：1）采用秩和檢驗(yàn)Note:1)Using rank-sum test

住院費(fèi)用（元，x±s）LABO組 36 9.57±0.61 2 717±439.6 7（19.4） 6.83±3.82 40 278±20455 TAL組 48 9.66±0.52 2 618±505.9 0（0.0） 7.29±3.31 29 100±8261 t 7791) 0.94 6961) 0.58 3.09 P 0.52 0.35 0.002 0.57 0.003組別 n Apgar評(píng)分（x±s）新生兒體質(zhì)量（g，x±s）血管并發(fā)癥[n（%）]術(shù)后住院時(shí)間（d，x±s）

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤往往伴有胎盤植入，妊娠晚期增大的血流量加上局部密集而質(zhì)脆的血管叢，使得難以進(jìn)行安全和快速的胎盤剝離[16]。胎盤前置并植入的病例出血量可達(dá)3 000～5 000 mL，有些病例可多達(dá)10 000 mL[17]。兇險(xiǎn)性前置胎盤已經(jīng)是妊娠子宮切除的最重要原因之一[2,18-20]。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)如何有效減少出血量、預(yù)防子宮切除，是婦產(chǎn)科/血管外科醫(yī)生一直以來特別關(guān)注的問題。盆腔血供由豐富的、互相交錯(cuò)的血管網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，阻斷任意分支均可立即由其他血管代償，而這些血供主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支，少部分來自腹主動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)吻合支，故通過阻斷腹主動(dòng)脈主干來控制出血效果更加直接。1992年Alvarez等[21]首次報(bào)道5例具有產(chǎn)科出血高危因素的患者術(shù)前預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊，起到良好效果。該技術(shù)也于近年來在全世界得到廣泛應(yīng)用，在減少剖宮產(chǎn)手術(shù)中出血效果肯定[4-6,22-24]。與LABO相比，TAL目前報(bào)道較少，有采用Cosgrove Flex Clamp對(duì)腹主動(dòng)脈進(jìn)行鉗夾來阻斷血流，或采用硅膠管阻斷腹主動(dòng)脈血流的報(bào)道，均取得較好的止血效果[11-12]。本研究回顧性分析比較了我院近年來開展的TAL和LABO兩種血管阻斷止血方法，發(fā)現(xiàn)它們?cè)趦措U(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)中的止血效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓栓塞與假性動(dòng)脈瘤形成是LABO的主要并發(fā)癥[9,25-27]。在本研究中，36例行LABO的患者也有7例出現(xiàn)急性下肢動(dòng)脈血栓栓塞、假性動(dòng)脈瘤血管并發(fā)癥，通過動(dòng)脈切開取栓、人工血管置換等手術(shù)成功處理[28-29]。而48例TAL患者無一發(fā)生。經(jīng)過查閱文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，筆者認(rèn)為LABO后血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較TAL高的可能機(jī)制為：⑴血管內(nèi)皮受損具有促血栓形成作用：激活血小板、刺激凝血過程、阻止纖維蛋白溶解。血管內(nèi)皮損傷是啟動(dòng)血栓形成最重要因素[30]；LABO選擇的血管鞘為12 F（約4 mm），當(dāng)血管鞘自股動(dòng)脈通過髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈放至腎下腹主動(dòng)脈時(shí)，鞘管可對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，而損傷后內(nèi)皮下組織暴露，血小板黏附、聚集可形成血栓。而TAL是在腹主動(dòng)脈外壁直接利用輸液器硅膠管施加壓力，避免了對(duì)血管內(nèi)皮可能的損傷，對(duì)于減少血栓的形成起到部分作用。⑵血流動(dòng)力學(xué)改變：正常血流是層流狀態(tài)，細(xì)胞成分位于血管腔的中間，血漿位于周邊。LABO術(shù)畢拔除鞘管后，機(jī)械壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)30 min止血，當(dāng)壓迫力量過大完全阻斷股動(dòng)脈血流時(shí)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，當(dāng)血流瘀滯或者發(fā)生渦流時(shí)可以增加動(dòng)脈內(nèi)血栓形成機(jī)會(huì)。也有研究顯示術(shù)后血栓形成發(fā)病率可能和使用球囊直徑有關(guān)，直徑越大導(dǎo)致血管損傷、血栓發(fā)生率越高[30-31]。由于TAL不會(huì)對(duì)股動(dòng)脈或者外周動(dòng)脈造成穿刺損傷，因此也不需要進(jìn)行相應(yīng)的血管壓迫止血，因此血流動(dòng)力學(xué)方面的影響也可以減到最少。另外，假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能由于拔鞘管后壓迫不充分或凝血功能異常，血液自穿刺點(diǎn)破口流出被鄰近組織包裹形成血腫所致。

除了血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯降低以外，筆者認(rèn)為TAL相比LABO，還具有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴操作簡單，無需額外增加手術(shù)切口；⑵能在剖宮產(chǎn)手術(shù)中完成，無需轉(zhuǎn)移至介入室；⑶幾乎沒有增加成本，而LABO平均增加約10 000元費(fèi)用；⑷減少輻射，相比LABO，TAL無輻射暴露，有研究[31]認(rèn)為，胎兒受輻射劑量超過150 mGy，與未受輻射胎兒相比，畸形發(fā)生率多出0.05%；⑸LABO必須從介入手術(shù)室置管后轉(zhuǎn)送到普通手術(shù)室，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能有污染、導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)。最早由Chou等[13]報(bào)道采用Cosgrove Flex Clamp對(duì)腹主動(dòng)脈進(jìn)行鉗夾來阻斷血流，本組選擇了Long等[12]報(bào)道的采用無菌輸液器硅膠管作為阻斷帶的方法，認(rèn)為此種方法可能會(huì)比金屬鉗夾損傷更小。并且相比前述報(bào)道的TAL個(gè)案或小樣本研究，筆者中心在開展手術(shù)例數(shù)、手術(shù)流程優(yōu)化等方面已經(jīng)處于領(lǐng)先的位置。但需注意的是，TAL在操作時(shí)可能導(dǎo)致腰動(dòng)脈出血等并發(fā)癥，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，最好由有經(jīng)驗(yàn)的普通外科/血管外科醫(yī)生完成。總之TAL是一種安全有效的應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的方法。該項(xiàng)技術(shù)與LABO療效同樣肯定，且并發(fā)癥率更低，也更具醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，值得在具有血管外科輔助條件的婦產(chǎn)科中心推廣。