李湧，吳紹峰，王付強，劉平果

（1.廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽外科，福建 廈門 361021；2.廈門大學附屬中山醫(yī)院 肝膽外科，福建 廈門 361004）

加速康復外科策略 （enhanced recovery after surgery，ERAS）是以促進快速康復為目的，依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)對圍手術期處理進行優(yōu)化的一系列措施，包括減輕手術應激反應、緩解疼痛、鼓勵早期飲食和早期活動等，以此減少手術并發(fā)癥、縮短術后住院時間、降低醫(yī)療支出及改善患者就醫(yī)體驗[1]。

圍手術期醫(yī)學的核心之一是ERAS理念[2]，1997年丹麥醫(yī)師Kehlet首先提出ERAS理念，經過不斷改進、優(yōu)化，如今已在普外科、婦產科、骨科、心胸外科等外科領域中廣泛應用[3-7]，國內外學術刊物已發(fā)布了胃切除手術、胰十二指腸手術、結直腸手術、直腸盆腔手術等專業(yè)術式的ERAS指南或專家共識[8-15]。胰腺手術術式較復雜、創(chuàng)傷大、手術并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者機體影響大，如何應用ERAS策略在學術界存在一定的爭議[16]。近年來隨著微創(chuàng)、精準、個性化治療等外科理念的推廣應用，胰腺手術應用ERAS策略具備了良好的條件[17-21]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我院在逐步學習、嘗試ERAS理念過程中，積累了一定臨床應用經驗后，成功將ERAS策略推廣應用于需 開腹或經腹腔鏡進行胰腺手術治療的患者，包括但不限于胰十二指腸切除、胰體尾切除、胰腺區(qū)段切除、胰腺腫物切除等術式。本研究選取2015—2018年擬行胰腺手術患者200例，按照手術時間順序依次入選ERAS組或對照組。排除標準：⑴糖尿?。虎菩?、肺、腎等重要臟器功能不全或嚴重器質性病變；⑶無法取得患者或家屬理解。退出標準：⑴術中探查發(fā)現(xiàn)病灶無法切除；⑵術中行胰腺、十二指腸、膽總管、膽囊、胃遠端、空腸近端以外的多臟器切除；⑶因其它原因不能完成研究者。

研究結束共收集資料ERAS組97例、對照組90例。ERAS組男女比例0.72:1；年齡14～79歲，平均年齡51.1歲。對照組男女比例0.8:1；年齡21～77歲，平均年齡53.3歲。兩組均常規(guī)使用抗生素預防感染[10]。

1.2 研究方法

ERAS組在圍手術期采取ERAS策略進行干預；對照組采用常規(guī)胰腺手術圍手術期處理流程。兩組圍手術期處理方法見表1。

兩組患者統(tǒng)一出院標準：⑴獨立下地活動；⑵正常進食；⑶無疼痛或疼痛可通過藥物控制；⑷器官功能正常，無并發(fā)癥或并發(fā)癥輕微不需住院治療。

1.3 觀察指標

記錄ERAS組和對照組患者的麻醉清醒時間、疼痛評分、首次肛門排氣時間、術后惡心嘔吐、重新留置導尿管、并發(fā)癥（肺部感染、腹腔感染、切口感染、胰瘺、腹 腔內出血、下肢深靜脈血栓）、非計劃重返手術、非計劃重返住院、術后住院時間。

疼痛評分采用視覺模擬評分法[24]（visual analogue scales，VAS），術后12、24 h定時評估，或患者報告疼痛時即時評估，取最高一次評分作為觀察結果。疼痛評分標準：無疼痛（0分）；疼痛較輕（1～4分）；疼痛較大但可以忍受（5～9分）；疼痛程度大，難以忍受（10分）。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究數(shù)據(jù)經統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，選擇t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，選擇χ2檢驗；頻數(shù)＜5的計數(shù)資料，采用Fisher精確概率法 統(tǒng)計，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 ERAS組與對照組圍手術期處理方法Table 1 Perioperative protocols for ERAS group and control group

2 結果

2.1 一般資料及手術方式比較

兩組患者在性別、年齡及手術類型與切除方式方面的差異均無統(tǒng)計學 意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組一般資料、手術類型及術式比較Table 2 Comparison of the general data,surgery types and procedures between the two groups

2.2 兩組相關臨床指標比較

ERAS組和對照組患者在麻醉清醒時間、術后惡心嘔吐發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但疼痛評分方面ERAS組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。ERAS組術后首次肛門排氣時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者術后重新留置導尿管例數(shù)無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。并發(fā)癥方面，ERAS組術后發(fā)生肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.01），而切口感染、腹腔感染、深靜脈血栓、腹腔內出血、胰瘺等其他手術并發(fā)癥的發(fā)生率兩組間的差異 均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。ERAS組術后住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），兩組非計劃重返手術、非計劃重返住院方面差異性無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組相關臨床指標比較Table 3 Comparison of the relevant clinical variables between the two groups

3 討論

3.1 ERAS策略對麻醉術后管理的影響

麻醉清醒時間與術中體溫管理具有相關性。ERAS組監(jiān)測患者體溫，通過控制手術室溫度、暖風機局部加溫、輸液加溫，確保患者術中體溫≥36 ℃，同時避免過高體溫。本研究結果中ERAS組麻醉清醒時間與對照組無差異性，可能是未對麻醉深度進行標準化控制，干擾了術中體溫控制對麻醉清醒時間影響程度的觀察。

術后惡心嘔吐是全麻手術，特別是腹腔鏡手術的常見并發(fā)癥[25]，發(fā)生機制目前尚無定論，但是與麻醉用藥密切相關，同時，留置胃管刺激咽喉部與惡心具有相關性。ERAS組應用藥物預防、早期拔除胃管等手段，試圖控制術后惡心嘔吐的發(fā)生，研究結果雖然顯示兩組術后惡心嘔吐發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異，但是早期拔除胃管明顯改善患者主觀感受，提高了對手術、麻醉的滿意度。

ERAS的疼痛管理理念，是通過減輕患者術后疼痛，進而降低圍術期不良反應[26]。本研究結果中，觀察組術后24 h內疼痛評分低于對照組，說明多模式鎮(zhèn)痛，能明顯緩解術后疼痛。同時，研究中發(fā)現(xiàn)術后VAS評分的峰值時間分布較分散，最短在術后3 h，最長在術后46 h后出現(xiàn)，原 因有待進一步研究。

3.2 ERAS策略對器官功能恢復的影響

腸道不僅僅是人體消化、吸收食物的主要器官，而且是重要的免疫器官，手術創(chuàng)傷及傳統(tǒng)圍手術期處理導致的應激反應，會導致腸黏膜屏障出現(xiàn)不同程度的損傷，進而影響腸道功能的恢復。術后肛門排氣是腸功能恢復的重要指標，ERAS組患者首次肛門排氣時間短于對照組，得利于縮短禁食、禁水時間及鼓勵患者早期活動，促進了胃腸道蠕動恢復，進而加快腸功能的完全恢復。

拔除導尿管不當，是術后尿潴留的原因之一，導致重新留置導管。本研究結果顯示，ERAS組重新留置導尿管與觀察組無差異，而相關研究已經證明尿路感染與導尿管留置時間呈正相關。因此，采用ERAS策略24 h內拔除導尿管是安全的，不會增加尿潴留發(fā)生，尿路感染的發(fā)生率亦會降低，減少了不必要的刺激，有助于改善患者的睡眠[27]。

3.3 ERAS策略對手術并發(fā)癥的影響

肺部感染、切口感染、手術部位感染、胰瘺、下肢深靜脈血栓為胰腺手術常見并發(fā)癥。本研究結果顯示ERAS組肺部感染發(fā)生率低于對照組，與術中體溫控制、術后早期拔除胃管可能相關。兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率均較低，且無統(tǒng)計學差異性，需要擴大樣本量進一步研究。腹腔出血、胰瘺、消化道瘺為非計劃重返手術的主要原因，本研究結果中兩組患者非計劃重返手術無差異性，證實低胰瘺風險早期拔除腹腔引流管不會增加再次手術的風險。其它并發(fā)癥兩組患者無差異，證實ERAS策略是安全的，不會增加手術并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 ERAS對術后住院時間及非計劃重返住院的影響

胰腺手術的術后治療，主要圍繞預防感染、營養(yǎng)支持及并發(fā)癥防治，術后住院時間長短取決于術后器官功能恢復的快慢、是否發(fā)生并發(fā)癥及嚴重程度。ERAS組患者術后住院時間短于對照組、非計劃重返住院率無差異，印證了通過加速康復手段能縮短術后器官功能恢復時間、減少部分并發(fā)癥的發(fā)生[28]。

總之，嚴格依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，將ERAS理念應用于胰腺手術病例是安全、有效的，能減少疼痛、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，有利于手術患者安全康復基礎上，縮短術后住院時間，改善患者就醫(yī)體驗。應用ERAS理念，就是要精準照護患者和重視人文關懷，最大限度的保障患者利益，實現(xiàn)加速康復[29]。