李嘉，鄧靖單，張岳農，徐繼威，張彩云

（廣東省梅州市人民醫(yī)院中山大學附屬梅州醫(yī)院 1.肝膽外一科 2.麻醉一科，廣東 梅州 514031）

在我國，不少原發(fā)性肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)患者有長期的病毒性肝炎、肝硬化背景。其發(fā)病機制十分復雜，早期無特異性癥狀，易延誤治療時機而造成較高的病死率[1-2]。目前，腹腔鏡肝切除術是治療原發(fā)性肝細胞癌的有效術式，其可有效的切除腫瘤組織，控制腫瘤發(fā)展，但仍有患者腫瘤復發(fā)。因此，如何對腹腔鏡肝癌切除預后進行評估具有重要意義[3]。有研究[4-6]顯示，天門冬氨酸氨基轉移酶-血小板比值指數(shù)（APRI）、4因子的纖維化指數(shù)（FIB-4）、谷丙轉氨酶-血小板比值指數(shù)（BPRI）與肝功能密切相關，可作為其中一類重要指標對患者預后進行評估預測，但關于其在腹腔鏡肝癌切除術后腫瘤復發(fā)中的應用研究較少。本研究分析腹腔鏡肝癌切除術后患者的APRI、FIB-4、BPRI變化，并與健康人員比較，探討其與患者術后復發(fā)的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年9月經腹腔鏡肝切除術治療的原發(fā)性肝細胞癌患者60例為肝癌組，男54例，女6例；年齡36～77歲，平均年齡（56.21±19.57）歲；腫瘤直徑0.6～9.6cm，平均腫瘤直徑（5.05±4.78）cm。納入標準：⑴診斷為HCC明確，適合腹腔鏡手術且術后無其他放化療；⑵無精神病病史或溝通障礙；⑶院前無肝癌干預史；⑷患方知情同意。排除標準：⑴不適合腹腔鏡肝切除手術者；⑵妊娠期、哺乳特殊人群；⑶有嚴重基礎病。同期選取體檢中心健康人員（慢性肝炎患者隨訪而未發(fā)現(xiàn)肝癌的非肝癌人群）60例作為健康組。男51例，女9例；年齡22～85歲，平均年齡（53.25±5.65）歲。兩組性別（χ2=0.69,P＞0.05)，年齡（t=1.98，P＞0.05）具有可比性。

1.2 方法

所有入組患者、術后復發(fā)、無復發(fā)及健康人員就診時進行肝功能及血常規(guī)的檢測，血常規(guī)由檢驗科用全自動血液分析儀檢測血小板計數(shù)（PLT），肝功能指標天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）采用生化檢測儀奧林巴斯AU5400檢測。腹腔鏡肝切除：在臍下建立氣腹，根據(jù)腫瘤的部位分布Trocar，用腹腔鏡超聲再次確定腫瘤的位置，如需半肝切除需離斷肝周韌帶，患肝入肝血流鞘內阻斷，電凝勾標記切除邊界，用超聲刀聯(lián)合雙極電凝完整切除肝腫物及邊緣部分正常肝組織，完整取出病灶。

1.3 指標觀察和標準[7-8]

統(tǒng)計分析所有患者及健康人員的APRI、FIB-4、BPRI，根據(jù)AST和PLT比值計算APRI，APRI=[AST實測值（U/L）/AST正常值上限（U/L）×100]/PLT實測值（×109/L）。根據(jù)患者年齡、AST、PLT、ALT計算FIB-4，F(xiàn)IB-4=[年齡（歲）×AST實測值（U/L）]/[PLT實測值（×109/L）×ALT實測值（U/L）1/2]。根據(jù)ALT，PLT計算BPRI，BPRI=[ALT實測值（U/L）/ALT正常值上限（U/L）×100]/PLT實測值（×109/L）。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組肝功能指數(shù)比較

肝癌組APRI、FIB-4、BPRI三項指標均明顯高于健康組（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的APRI、FIB-4、BPRI水平比較

2.2 肝癌組術后復發(fā)者與無復發(fā)者的APRI、FIB-4、BPRI比較

隨訪18個月，復發(fā)21例（35.0%），復發(fā)組APRI、FIB-4、BPRI明顯高于無復發(fā)組，兩組間有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表2）。

表2 肝癌組術后肝功能指數(shù)比較

2.3 術后復發(fā)的ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，在評估腹腔鏡肝切除術HCC后復發(fā)的敏感度、特異度、準確度、曲線下面積方面，APRI＞1.42時為61.90%（13/21）、71.79%（28/39）、68.33%（41/60），F(xiàn)IB-4＞4.21時為66.67%（14/21）、74.35%（29/39）、71.67%（43/60），BPRI＞36.25（U/L）時為71.42%（15/21）、74.35%（29/39）、73.33%（44/60），三者聯(lián)合時為85.71%（18/21）、97.43%（38/39）、93.33%（56/60）（表3-4）（圖1）。

表3 不同指數(shù)對腹腔鏡肝切除術治療HCC后復發(fā)的效能分析（%）

表4 比較組合

圖1 不同指數(shù)對腹腔鏡肝切除術治療HCC后復發(fā)的ROC曲線分析

3 討論

HCC是全球較為常見且病死率較高的惡性腫瘤，其發(fā)病機制非常復雜，早期無明顯癥狀，后期可能會出現(xiàn)黃疽、腹水、惡病質等癥狀，嚴重危及患者生命[9-10]。近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷進步和攻克，腹腔鏡肝切除術作為一種新型的微創(chuàng)型手術，具有微創(chuàng)、具有高清視野、恢復快等優(yōu)點，已被廣泛應用于普外、婦科、泌尿系統(tǒng)等腹部腫瘤手術中，且療效已被臨床認可[11]。但相關文獻報道，HCC患者存在的腫瘤細胞由于已失去正常細胞的調控機制，喪失原有的形態(tài)及功能，在后續(xù)的發(fā)展中，具有腫瘤難以抑制和癌細胞轉移等特點，故患者術后易出現(xiàn)腫瘤復發(fā)現(xiàn)象。因此，如何評估患者術后復發(fā)并及早預防具有重要的臨床意義[12]。

同時有研究顯示，大部分HCC患者既往有長期的病毒性肝炎、肝硬化等背景，而肝功能中的AST、ALT是國際公認的評價肝細胞損傷的金標準，通過計算肝功能的相關指數(shù)，能夠對HCC進行診治監(jiān)測，同時對其治療效果也可起到一定作用[13]。此外，PLT主要由骨髓中的造血干細胞產生，可促進肝臟凝血酶原的生成[14-15]。而APRI、FIB-4、BPRI指數(shù)由上述指標計算得到，故三者指數(shù)均可反映肝炎患者纖維化的診斷，當AST、ALT異常減少或血小板數(shù)異常增加時，其指數(shù)會相對降低[16-19]。

對此，本研究通過給予所有患者及健康人員檢測APRI、FIB-4、BPRI，結果發(fā)現(xiàn)肝癌組APRI、FIB-4、BPRI明顯高于健康組，表明上述指數(shù)與肝癌的發(fā)生發(fā)展密切相關。而王海莉等[20-21]研究結果也證實了上述指標在肝炎及肝細胞癌發(fā)展中會有異常表現(xiàn)。這可能由于肝硬化及肝纖維化患者的肝臟再生能力較差，故當癌細胞侵襲肝臟時會迅速分化成長，從而導致正常的肝細胞持續(xù)受損甚至被滅殺，繼而促使肝細胞漿異常產生的AST、ALT，同時癌細胞在發(fā)展中需要不斷適應機體環(huán)境，故其會不斷增生腫瘤血管，從而使血液中的PLT急劇上升。本研究肝癌組中有21例患者術后肝癌復發(fā)，且復發(fā)者APRI、FIB-4、BPRI明顯高于無復發(fā)者，其機制可能是術后復發(fā)的患者，肝臟的癌細胞不受抑制而持續(xù)惡化，促使肝細胞加劇受損，導致其產生的AST、ALT水平加速增加，并易增生腫瘤新生血管。蘇子劍等[22-23]研究結論也提出上述指標可作為肝癌發(fā)展的預后指標，故本研究通過ROC曲線分析結果顯示，在評估腹腔鏡肝切除術治療HCC后復發(fā)的敏感度、特異度、準確度、曲線下面積方面，APRI＞1.42時為61.90%、71.79%、68.33%，F(xiàn)IB-4＞4.21時為66.67%、74.35%、71.67%，BPRI＞36.25（U/L）時為71.42%、74.35%、73.33%，三者聯(lián)合時為85.71%、97.43%、93.33%，三者聯(lián)合明顯高于三者單獨檢測，進一步提示術后同時監(jiān)測APRI、FIB-4、BPRI指數(shù)可有效評估患者的病情程度，如患者三者指數(shù)處于低水平，術后應注意密切隨訪有無腫瘤復發(fā)，以便尋求其他有效的治療方法以預防病情惡化[24-25]。

本研究結果提示，APRI、FIB-4、BPRI與腹腔鏡肝切除術治療原發(fā)性肝細胞癌后復發(fā)有關，三者可作為評估患者復發(fā)的重要指標，且三者聯(lián)合時具有更佳的評估價值。本研究仍存在一定不足，篩選的病例數(shù)較少，且均為本院收治患者，確切效果值得大樣本、隨機對照研究驗證。