何余民 莊紅霞 荊曉雷 王雪琪 龍玲燕

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是利用顱內(nèi)壓測(cè)量?jī)x或傳感器測(cè)量顱內(nèi)壓力動(dòng)態(tài)并通過(guò)數(shù)值、壓力波形等形式記錄下來(lái)的測(cè)量方法[1]，美國(guó)的顱腦外傷救治指南中明確提出了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的積極作用[2]。ICP階梯式護(hù)理方案是運(yùn)用階梯護(hù)理干預(yù)措施使ICP值控制到理想范圍之內(nèi)，最大程度地進(jìn)行腦保護(hù)，有效降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。自2017年12月起我科采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合階梯式護(hù)理方案應(yīng)用于神經(jīng)外科危重癥患者取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年12月-2018年12月收治的使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀的60例神經(jīng)外科危重癥患者為研究對(duì)象，①納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷：頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常，如顱內(nèi)出血、腦水腫等；傷后昏迷在30 min～6 h的患者；患者家屬知情并簽訂知情同意書。臨床資料完整，無(wú)影響療效及預(yù)后評(píng)估的因素。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能異常如DIC等；有免疫抑制；穿刺部位感染。60例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（28例）和觀察組（32例），對(duì)照組男18例，女10例，平均年齡（44.1±5.9）歲，平均病程（34.15±3.32）天。觀察組男20例，女12例，平均年齡（43.1±4.3）歲，平均病程（33.58±3.28）天。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理方法，包括告知宣教、監(jiān)護(hù)儀較零、傷口敷料及引流袋的護(hù)理、減少不當(dāng)應(yīng)激干擾因素等。

1.2.2 觀察組 患者接受階梯式護(hù)理方案。①維持正常通氣：密切關(guān)注患者血氧飽和度情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?。避免患者過(guò)度通氣，給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，防止患者因煩躁導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高。要求Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分，僅對(duì)命令有反應(yīng)為3分，對(duì)光或大聲刺激有敏銳反應(yīng)為4分。②體位護(hù)理：患者保持頭高腳低位（20°～30°），避免過(guò)度抬高或降低頭部，以免影響顱內(nèi)靜脈或腦脊液的流動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低或升高。固定頸托，軸位翻身，避免頭頸部過(guò)度彎曲及轉(zhuǎn)動(dòng)，以免引起頭頸部靜脈血管梗阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。③亞低溫護(hù)理：鼓勵(lì)早期應(yīng)用降溫毯。體溫測(cè)量采用直腸測(cè)量法，肛溫略低于腦溫，平均差值僅0.33 ℃，可作為臨床觀察的一個(gè)指標(biāo)，肛溫探頭插入直腸6～10 cm。體溫維持在33 ℃～35 ℃，若超過(guò)36 ℃，亞低溫治療效果差，若低于33.3 ℃易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常甚至心室顫動(dòng)。每30 min測(cè)量記錄體溫，以了解體溫變化和降溫毯運(yùn)轉(zhuǎn)情況。④ICP管道護(hù)理：ICP＜5 mmHg時(shí)，可在醫(yī)生允許下抬高引流管高度。ICP＞15 mmHg時(shí)開(kāi)放引流管，引流腦脊液，注意觀察是否引流過(guò)度，引流速度不可過(guò)快，防止腦疝發(fā)生。移動(dòng)患者體位時(shí)，注意保護(hù)管道，以免牽拉扯脫。告知患者及家屬管道的注意事項(xiàng)。⑤配合高滲性治療：當(dāng)ICP持續(xù)上升超過(guò)20 mmHg，患者頭痛或神志改變，立刻通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水降顱壓藥物，注意避免過(guò)度使用脫水劑。維持血鈉在145～155 mmol/L，血漿滲透壓300～320 mOsm/L。復(fù)查頭顱CT，確定患者有無(wú)嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)繼發(fā)出血等情況，必要時(shí)再次手術(shù)減壓。在前一步不能理想的控制ICP時(shí)啟動(dòng)后一步干預(yù)措施，第一步和第二步可同時(shí)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) ①ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：ICP 5～15 mmHg；輕度增高：ICP15～20 mmHg；中度增高：ICP 20～40 mmHg；重度增高：ICP＞40 mmHg。②格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）：最高分為15分，最低為3分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)第1 d顱內(nèi)壓水平、GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)7 d后均有所下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓值、GCS評(píng)分比較（）

表1 兩組患者顱內(nèi)壓值、GCS評(píng)分比較（）

組別 n 顱內(nèi)壓(mmHg) GCS評(píng)分(分)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)1 d顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)7 d 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)1 d顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)7 d對(duì)照組 28 29.9±3.7 14.8±2.5 7.8±1.6 12.1±1.4觀察組 32 31.4±4.1 13.3±2.6 7.1±1.4 13.2±2.1 t -1.48 2.27 1.81 -2.41 P 0.14 0.03 0.08 0.02

3 討 論

3.1 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科重癥患者的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)的密切觀察神志、瞳孔變化結(jié)合頭顱CT影像學(xué)檢查的經(jīng)驗(yàn)性治療護(hù)理模式主觀因素大，易導(dǎo)致手術(shù)指征把握不準(zhǔn)確。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的優(yōu)點(diǎn)包括：①實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。②指導(dǎo)脫水劑的用量，防止過(guò)度使用脫水劑。③指導(dǎo)液體補(bǔ)充。④指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的使用。⑤指導(dǎo)“階梯式”治療與護(hù)理的實(shí)施。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)先于其他指標(biāo)之前，了解顱內(nèi)壓變化，可有效的指導(dǎo)臨床診斷，同時(shí)能估計(jì)和改善預(yù)后，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。

3.2 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合階梯式護(hù)理方案有利于控制顱高壓、改善患者預(yù)后 本研究采用的階梯式護(hù)理分為五步：第一步維持正常通氣，第二步體位頭部抬高30°，第三步體溫維持在33 ℃～35 ℃，第四步引流腦脊液，第五步高滲性治療。前兩步為常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，兩步可同時(shí)進(jìn)行。后三步為?？谱o(hù)理，必須在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下控制體溫及腦脊液引流量，遵醫(yī)囑正確的使用高滲性藥物。當(dāng)ICP＞20 mmHg升級(jí)為第三步以上的階梯，對(duì)于ICP值持續(xù)＞20 mmHg后三步可同時(shí)進(jìn)行。如果短期內(nèi)ICP值＞30 mmHg并持續(xù)時(shí)間＞30 min，對(duì)于此類患者，應(yīng)立即進(jìn)行CT檢查，必要時(shí)給予急診手術(shù)。進(jìn)行兩組患者采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)第1 d顱內(nèi)壓水平、GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)后7 d均有所下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)聯(lián)合階梯式護(hù)理方案作為“早期報(bào)警系統(tǒng)”，能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地反映患者病情變化，使醫(yī)護(hù)人員能夠盡早采取有效措施，大大降低了患者的死亡率和致殘率，改善患者預(yù)后，有效提高重型顱腦損傷患者的搶救成功率和治愈率[3]。階梯式護(hù)理方案為臨床治療提供準(zhǔn)確有效的信息，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)治療顱內(nèi)高壓有重要意義，醫(yī)生可根據(jù)顱內(nèi)壓變化情況及時(shí)調(diào)整治療方案[4]。如前五步措施都無(wú)效，則進(jìn)入第六步行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)。在前一步措施能滿意控制ICP時(shí)不啟用后一步措施，避免造成不良后果。

3.3 局限及不足之處 本研究所收集的病例資料來(lái)源較為單一，研究樣本的代表性相對(duì)不足，研究時(shí)間有限，在將來(lái)的臨床研究中應(yīng)采用多中心大樣本研究進(jìn)一步完善。

綜上所述，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合階梯式護(hù)理方案有利于準(zhǔn)確、迅速地觀察病情和手術(shù)時(shí)機(jī)，控制顱高壓，提高腦灌注，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有著重要作用。