張曉艷 梁昌蘭 熊曉麗 徐潔琴

手術(shù)切除是治療喉癌及下咽癌的首選方法，喉全切除術(shù)是治療常用術(shù)式，但術(shù)后患者將喪失說話和經(jīng)鼻呼吸的功能[1]，需行氣管造瘺術(shù)建立人工氣道，術(shù)后患者常需要佩戴氣管套管3～6個(gè)月，部分患者甚至需要終身帶管生活，行全喉切除術(shù)后保持氣道造瘺狀態(tài)，氣管造瘺破壞了呼吸道的完整性，失去原有屏障及濕化作用，患者術(shù)后的呼吸途徑、呼吸模式都發(fā)生了明顯變化，所以出現(xiàn)肺部感染的可能性非常大[2]，患者失去了自主濕化功能，導(dǎo)致氣管黏膜及肺黏膜表面干燥，呼吸道分泌物不易排出，易出現(xiàn)呼吸道堵塞。而保持呼吸道通暢，是降低氣管造瘺術(shù)后呼吸道感染的一項(xiàng)重要舉措[3]，臨床上最常用最方便的氣道濕化方法就是將雙層無菌生理鹽水紗布覆蓋在氣管套管外口，隨干隨換，這種濕紗布覆蓋的方法，僅適用于臥床患者。目前對于長期帶管患者居家護(hù)理，通常指導(dǎo)其以絲巾系住頸部或穿高領(lǐng)衣物，以保護(hù)氣管套管外口，防止柳絮、塵土、飛蟲、污水等誤吸入氣道，但是仍然存在諸多弊端，如咳嗽咳痰時(shí)造口的保護(hù)衣物受污染不能及時(shí)更換、夏季悶熱患者依從性差。針對目前存在的問題，我科自制了一種防塵濕化帽應(yīng)用于臨床，患者使用方便，依從性高，效果好?，F(xiàn)介紹如下：

1 病例介紹

患者，男，50歲，診斷：下咽惡性腫瘤，患者于2018年10月16日，在全麻下行氣管造瘺+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃+喉全、下咽部分、食道切除+胃上提胃代食道重建術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染、止血、補(bǔ)液等治療。術(shù)后出現(xiàn)咽瘺，于2018年11月15日在全麻下行左側(cè)胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+咽瘺縫合修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，切口愈合良好?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，于2019年1月25日入住我科，行“甲磺酸阿帕替尼”方案化療1程，排除放療禁忌后，于2019年1月31日行下咽病灶及淋巴引流區(qū)IMRT放療，DT：53.5Gy/25f。

2 自制防塵濕化帽的制作及使用方法

取瓶蓋尺寸合適的塑料空瓶一個(gè)，如清潔的礦泉水瓶或飲料瓶均可，我科選用的是500 mL規(guī)格酒精瓶和500 mL規(guī)格安多?？掌?，在瓶頸處沿著定位環(huán)下方切斷，再將瓶蓋中間部分開孔，修剪出與瓶口內(nèi)徑大小相同的圓形孔，然后擰下瓶蓋，在瓶口處覆蓋雙層無菌紗布（質(zhì)地致密的紗布單層即可，以不影響通氣為宜），再蓋以開孔的瓶蓋并擰緊將紗布固定。在瓶蓋下方定位環(huán)兩側(cè)對稱位置鉆有兩個(gè)圓形小孔，穿入固定用松緊系帶，防塵濕化帽制成（見圖1a）使用時(shí)只需要先以噴瓶盛裝0.9%的生理鹽水，將固定在自制防塵帽上的無菌紗布噴濕，注意不可過濕，如果噴水過多，可參照甩體溫表的動作以手腕部力量甩掉多余水分，然后將松緊系帶套在頸部，再將自制防塵濕化帽佩戴在氣管套管外口處即可（見圖1b）。可根據(jù)需要，隨時(shí)向防塵濕化帽紗布處噴霧，保持紗布濕潤，以保證良好的氣道濕化作用。注意噴霧前應(yīng)先取下防塵濕化帽，不可戴在造口處直接噴霧，以免引起造瘺口處紗布墊潮濕或噴霧過度致嗆咳。固定用松緊系帶宜選用彈力好質(zhì)地柔軟的松緊系帶，我選用的是串珠用彈力繩，也可選用一次性口罩松緊系帶，使用中均能起到很好的固定作用，同時(shí)也不給患者增加明顯的頸部束縛感。自制防塵濕化帽的應(yīng)用，既能起到很好的空氣過濾凈化作用，又能對氣道起到濕化作用。

圖1 自制防塵濕化帽的應(yīng)用

3 討 論

3.1 設(shè)計(jì)背景 手術(shù)切除是治療喉癌及下咽癌的首選方法，但術(shù)后患者將喪失說話和經(jīng)鼻呼吸的功能，需行氣管造瘺術(shù)建立人工氣道，術(shù)后患者常需要佩戴氣管套管3～6個(gè)月，部分患者甚至需要終身帶管生活。現(xiàn)今癌癥患者的生活質(zhì)量已成為癌癥臨床研究的重點(diǎn)，而氣道造瘺破壞了呼吸道的完整性，失去原有屏障和濕化作用，呼吸途徑、呼吸模式都發(fā)生了明顯變化，出現(xiàn)肺部感染的可能性非常大，這是氣管切開和造瘺帶管患者面臨的一個(gè)亟待解決的問題。

3.2 帶管患者氣道護(hù)理現(xiàn)狀 目前對帶管出院的患者進(jìn)行健康宣教和出院指導(dǎo)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會告訴患者在造口處覆蓋上干凈紗布，防止塵埃污水等異物掉入或吸入氣道內(nèi)，指導(dǎo)患者保持適宜的空氣溫濕度、適當(dāng)使用蒸汽器或噴霧器來維護(hù)氣道濕度[4]，這些措施均存在不同程度的弊端。頸部氣管套管造口處覆蓋紗布不易固定易脫落，患者出院后居家護(hù)理時(shí)空氣溫濕度無法把控，絲巾、高領(lǐng)衣物、頸部口罩等夏日佩戴感覺悶熱不適，患者依從性差、更換頻率低，衛(wèi)生狀況更是無法保障。本次研究中的患者就發(fā)生了以上一系列的情況，但是目前市場沒有更輕便合適的產(chǎn)品。

3.3 自制防塵濕化帽應(yīng)用優(yōu)勢 自行研究制作的防塵濕化帽的取材容易、制作簡單、成本低廉、固定用系帶可取之口罩系帶，柔軟舒適、彈性好，對皮膚無刺激，患者使用方便。固定穩(wěn)妥且不增加頸部束縛感，小巧美觀，患者對使用效果感到滿意，能夠滿足患者的氣道護(hù)理需求，佩戴依從性高。當(dāng)詢問患者佩戴效果如何時(shí)，患者對此項(xiàng)護(hù)理舉措非常認(rèn)可。

3.4 操作提醒 在應(yīng)用過程中要注意以下幾個(gè)方面：①防塵濕化帽紗布需要妥善固定好，謹(jǐn)防脫落。②宜選用醫(yī)用無菌紗布，注意無菌操作，避免紗布受到污染。③應(yīng)先將紗布平鋪在瓶口，以瓶蓋固定穩(wěn)妥之后再進(jìn)行修剪多余的紗布邊緣外露部分，并保持邊緣光滑，盡量避免有多余的紗線外露，以防脫落吸入氣道。④當(dāng)患者咳嗽咳痰時(shí)，可移開防塵濕化帽，清理痰液后再放回套管外口處即可。⑤如患者咳嗽劇烈，防塵濕化帽還能起到很好的防噴濺作用，紗布有污染時(shí)應(yīng)隨即更換，時(shí)刻保持紗布清潔。⑥即便沒有咳嗽咳痰，也建議同造口敷料一樣，每日更換防塵濕化用紗布1～2次[5]。⑦紗布不可過濕，如果噴水過多，可以手腕部力量將多余水分甩掉。⑧對紗布進(jìn)行噴霧前應(yīng)先取下防塵濕化帽，不可帶在造口處直接噴霧，以免引起造瘺口處紗布墊潮濕或噴霧過度致嗆咳。⑨固定用松緊系帶宜選用彈力好質(zhì)地柔軟的松緊，松緊適宜，不給患者增加明顯的頸部束縛感。⑩自制防塵濕化帽佩戴前，與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，對自制防塵濕化帽進(jìn)行詳細(xì)的介紹，并指導(dǎo)患者如何佩戴與使用，取得患者及家屬的知情同意與配合。

總之，此自制防塵濕化帽適合所有氣管造瘺、氣管切開帶有氣管套管的患者，更適用于長期或終身帶管患者的居家護(hù)理應(yīng)用，可有效預(yù)防塵土、異物、飛蟲誤吸，從而降低呼吸道感染發(fā)生率，是長期帶管患者提高生活質(zhì)量的比較理想設(shè)計(jì)，值得推廣。