段伶伶 王維維 路明惠

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津 300308）

深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)是由于血液在深靜脈腔內(nèi)非正常的凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一類疾病[1]。近些年來，隨著人口老齡化、人們生活方式的改變及臨床工作人員的不重視，DVT 的發(fā)病率逐年上升[2]。老年患者由于對相關(guān)疾病知識的缺乏，對自身所患疾病認(rèn)識不足，由DVT 所造成的肺栓塞及后遺癥，不僅影響老年患者生活質(zhì)量、增加住院天數(shù)及治療費(fèi)用，甚至威脅患者生命安全[3-5]。而行動研究法是由與問題有關(guān)的所有人員共同參與研究和實(shí)踐，在此實(shí)踐活動中應(yīng)用相關(guān)理論依據(jù)從而解決臨床問題的研究方法[6]。行動研究法不局限于現(xiàn)狀的描述，而注重現(xiàn)狀的改變，目前多應(yīng)用于護(hù)理科研管理、健康模式構(gòu)建、慢病管理等方面[7-8]。本研究應(yīng)用行動研究法，指導(dǎo)老年DVT 患者進(jìn)行疾病的自我管理，并提高其對疾病的認(rèn)知水平。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選取我院2017年1 月至6 月在血管外科就診的老年DVT 患者共56 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲，所有患者均行靜脈彩超或靜脈造影輔助檢查，下肢疼痛、腫脹、淺靜脈的曲張，臨床已明確DVT 診斷，病程≤3 個月的患者[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病及認(rèn)知障礙的患者；合并有心、腦、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)性疾??；有活動性潰瘍、皮膚表面有新鮮的傷口；丹毒、急性動脈栓塞等非血栓形成性疾病。本研究納入老年DVT 患者共56 例，男 37 例，女 19 例，年齡（64.76±3.72）歲，小學(xué)14 例，中學(xué)29 例，大學(xué) 13 例；下肢深靜脈血栓發(fā)生部位：右下肢 16 例，左下肢 31 例，雙下肢 9 例。基礎(chǔ)病情況：合并冠心病 13 例，合并糖尿病18 例，合并高血壓 8 例，合并慢性功能不全17 例。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 由血管外科護(hù)士長、護(hù)士、護(hù)理研究生（1 名副主任護(hù)師，4 名高年資主管護(hù)師）共6人組成行動研究小組，護(hù)士長主要負(fù)責(zé)組員的培訓(xùn)考核，高年資護(hù)士負(fù)責(zé)資料的收集，護(hù)理研究生主要針對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及統(tǒng)計分析。全員共同討論并擬訂針對老年DVT 患者教育培訓(xùn)計劃。共計4個學(xué)時，結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行考核，考核合格方可進(jìn)入本研究小組。

1.2.2 干預(yù)方法 采用病例自身前后對照。實(shí)施行動研究法，通過確定研究問題、制定計劃、行動、觀察、反思的螺旋式干預(yù)模式，以2 個月為1 個干預(yù)周期，共進(jìn)行3 個循環(huán)，共6 個月。

1.2.2.1 確定研究問題 通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，就診時簽署知情同意，對老年患者進(jìn)行訪談，填寫問卷，歸納影響老年患者疾病認(rèn)知及自我管理水平的相關(guān)因素，主要原因有缺乏疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。

1.2.2.2 制定行動計劃 通過了解患者的需求和存在的問題，和患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助老年患者找出日常行為管理中可能存在的問題，分析原因，消除患者顧慮，制定適用于老年患者的自我管理方案。提升患者健康意識，最終幫助患者糾正以往不良的生活習(xí)慣。

1.2.2.3 行動 為老年患者及家屬提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)，每月組織開展健康教育講座，沒有參加的患者則通過電話隨訪、短信及微信的方式對患者及家屬進(jìn)行知識講解與健康指導(dǎo)。①通過趣味圖片、短片等向患者展示DVT 形成的病因、治療方法及疾病相關(guān)的注意事項(xiàng)等。每周1 次，每次30 min，提高老年患者及家屬對下肢深靜脈血栓形成的疾病認(rèn)知水平；②鼓勵患者改變不良的生活習(xí)慣如吸煙、飲酒等，告知患者進(jìn)食低脂肪、高纖維素的飲食，并減少食物中脂肪的攝入，脂肪含量＜40 克/天，避免血液粘稠度升高，降低血栓形成風(fēng)險。保持大便通暢，避免因腹壓升高而引起靜脈回流不暢[10]。③告知患者用藥的注意事項(xiàng)，處于急性期的患者需臥床休息1～2 周，避免劇烈活動，禁止按摩、按壓患肢。④根據(jù)患者的具體情況，推薦合適壓力和長度的梯度壓力彈力襪，醫(yī)護(hù)人員示范正確穿著方法和使用注意事項(xiàng)[11]，并鼓勵患者適量腿部運(yùn)動。⑤成立互助小組，病友的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)的分享交流，并促進(jìn)組內(nèi)成員之間的督促及鼓勵。

1.2.2.4 觀察、反思與再計劃 第一階段循環(huán)：①觀察及反思。老年患者對自身所患疾病缺乏認(rèn)知，對宣教內(nèi)容無法全部掌握，照護(hù)人員對DVT 的發(fā)生不夠重視，患者缺乏改變不良生活習(xí)慣的信心。②計劃的修正及實(shí)施。幫助患者指出現(xiàn)階段所存在的問題，樹立合理的目標(biāo)，并且督促患者嚴(yán)格按照計劃實(shí)施。健康教育手冊附飲食記錄表，以圖片的形式幫助老年患者了解影響華法林抗凝效果的食物和藥物的名稱。第二階段循環(huán)：①觀察及反思。部分老年患者由于缺乏相應(yīng)的社會支持及家庭支持，對確立目標(biāo)難以做到長期的堅持，但對疾病認(rèn)知能力有所提升。②計劃的修正及實(shí)施。與老年患者的照護(hù)者進(jìn)行深入的溝通，了解其家庭支持的情況和對疾病康復(fù)的期望，通過探討對護(hù)理計劃進(jìn)行修訂，設(shè)立可行性的健康目標(biāo)。第三階段循環(huán)：①觀察及反思。在經(jīng)過前兩輪的循環(huán)以后，85%的患者能夠幫助老年患者建立良好的自我管理行為，但是有30%的家屬指出患者會在遇到困難和產(chǎn)生合并癥時出現(xiàn)不良的情緒，對疾病的治療失去信心。②計劃的修正及實(shí)施。鼓勵患者定期參加病友交流會，提高患者解決問題的能力，積極與照護(hù)者及患者溝通自我管理中存在的相關(guān)問題，確保其活動的效果[6]。

1.3 評估工具 評估老年患者對DVT 的認(rèn)知情況及自我管理行為，咨詢血管外科專家，查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計調(diào)查問卷。①DVT 疾病相關(guān)知識：問卷內(nèi)容包括DVT 的認(rèn)知情況、高危因素、常見并發(fā)癥、壓力梯度彈力襪治療、藥物治療、下肢功能鍛煉6 個方面。通過干預(yù)前后老年患者對疾病相關(guān)知識知曉率的掌握情況來評價干預(yù)效果。②DVT 自我管理行為：包括是否定期復(fù)查、藥物治療依從性、使用壓力梯度彈力襪、戒煙、堅持下肢功能鍛煉等方面對老年患者的自我管理行為進(jìn)行評價。該問卷由4 名血管外科專家對內(nèi)容進(jìn)行審核，并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，該問卷信效度良好，Cronbach ’s α 系數(shù)為 0.75。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計與分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后老年患者對DVT 疾病認(rèn)知情況的比較 干預(yù)后6 個月老年患者對DVT 的疾病認(rèn)知情況、高危因素、常見并發(fā)癥、藥物治療、壓力梯度彈力襪治療、下肢功能鍛煉較干預(yù)前有所改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 干預(yù)前后老年患者對DVT疾病相關(guān)認(rèn)知情況的比較（n=56)

2.2 干預(yù)前后下肢深靜脈血栓形成患者自我管理行為變化的比較 干預(yù)后DVT 患者的自我管理行為優(yōu)于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后DVT 老年患者自我管理行為變化的比較（n=56）

3 討論

3.1 行動研究法可提高老年患者對DVT 疾病的認(rèn)知情況 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以往對DVT 患者常規(guī)護(hù)理健康教育不能滿足患者的需求。行動研究法的核心是解決臨床護(hù)理問題，通過發(fā)現(xiàn)存在的問題，分析問題，制定解決問題的方案并實(shí)施，提高患者主動參與疾病康復(fù)的積極性，根據(jù)患者的參與情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測[11]。護(hù)理人員需要更加全面的臨床思維能力，幫助患者有針對性的解決問題，改善患者對疾病的認(rèn)知[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6 個月患者對DVT 的疾病認(rèn)知情況、高危因素、常見并發(fā)癥、藥物治療、壓力梯度彈力襪治療、下肢功能鍛煉較干預(yù)前有所改善 （P＜0.05）。提示行動研究法可提高老年DVT 患者疾病相關(guān)知識的認(rèn)知水平，通過了解老年DVT 患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知，提升了老年患者對疾病知識學(xué)習(xí)的積極性。

3.2 行動研究法可提高老年患者對DVT 的自我管理情況 大部分老年患者遵醫(yī)行為及主觀能動性較差，單純說教只能在短期里使患者掌握疾病相關(guān)知識，并未主動參與疾病的管理與康復(fù)，使患者在治療過程中較為被動，導(dǎo)致自我管理水平降低[13]。本研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)患者自我管理中存在的問題，研究者不斷反思，及時調(diào)整干預(yù)措施，從而優(yōu)化干預(yù)的方案[14，15]。結(jié)果顯示：干預(yù)后DVT 患者的自我管理行為優(yōu)于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。醫(yī)護(hù)人員幫助患者建立信心，提高患者疾病自我管理及生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究探討了行動研究法對老年DVT 患者的疾病認(rèn)知水平及自我管理水平的影響但也存在著不足，由于研究條件所限，文章并未就疾病的影響因素作為變量進(jìn)行分析，只進(jìn)行了干預(yù)前后自身的對比，并未設(shè)置對照組，今后將在擴(kuò)大研究人群的基礎(chǔ)上就該問題進(jìn)行更加深入的研究。