高雋博 李宏彬

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室,天津 300060)

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，對人類身體健康以及生命安全均造成嚴(yán)重威脅[1]。2015 年的評估數(shù)據(jù)顯示[2]，女性癌癥發(fā)病率和病死率較高的人群為60歲以上人群，其中肺癌在60 歲以上老年女性中發(fā)病率和病死率均最高。自我感受負(fù)擔(dān)[3]是指身患重大或慢性疾病的人由于內(nèi)心脆弱而對家人或朋友的幫助和陪伴極其的依賴，但會擔(dān)心因在醫(yī)治過程中產(chǎn)生的高額費用和太多的負(fù)面情緒而給他人帶來困擾甚至拖累他人的心理反應(yīng)。患者存在自我感受負(fù)擔(dān)會直接影響患者在醫(yī)療診治過程中的效果，從而導(dǎo)致患者的生命安全受到威脅[4]。希望是一種積極的人格力量，可影響人的心理健康[5]，受癌癥的疾病特點影響，大部分患者會承受生理、心理、家庭等多種壓力，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，希望水平相對低，進(jìn)而影響患者治療依從性，不利于其預(yù)后[6]。動機(jī)性訪談理論是以患者為中心，通過激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動機(jī)，以達(dá)到改變其不良行為和解決患者矛盾心理的人際溝通方法[7-9]。國外將動機(jī)性訪談應(yīng)用于癌性疼痛管理[10]、慢性病老年人藥物治療[11]等方面均取得了良好的成效，國內(nèi)研究應(yīng)用起步較晚，發(fā)展緩慢，大多集中在抑郁癥[12]及慢性病患者。但目前尚無關(guān)于動機(jī)性訪談對患者自我感受負(fù)擔(dān)和希望水平影響的相關(guān)研究，僅有徐向靜等[13]的研究結(jié)果顯示，動機(jī)性訪談可緩解患者自我感受負(fù)擔(dān)。本研究通過手術(shù)室護(hù)士對老年女性肺癌患者進(jìn)行術(shù)前動機(jī)性訪談，旨在幫助其降低自我感受負(fù)擔(dān)，提高希望水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣選取自2017 年8 月至12 月接受擇期手術(shù)的老年女性肺癌患者90 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性且年齡≥60 歲；擁有至少1 個健在子女；②需在我院行擇期手術(shù)且臨床或病理診斷確診為肺癌的患者；③有正常的語言表達(dá)能力，能夠積極配合的患者；④愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近一年內(nèi)經(jīng)歷了自然災(zāi)害或至親離世等重大事件者；②合并心腦血管疾病或嚴(yán)重精神疾病的患者；③中途退出者及二次手術(shù)者；④離異或喪偶者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組45 例，本研究在將研究對象分組之后，在主管醫(yī)生和護(hù)士長的協(xié)調(diào)下，將患者分配到不同病房。在研究過程中，觀察組因家屬不配合訪談退出2 例，對照組中途因患者轉(zhuǎn)院退出1 例，最終觀察組和對照組分別為43 例和44 例。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 在手術(shù)前1 天手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視，告知患者術(shù)前須知，時間為15～30 min。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)術(shù)前訪視的基礎(chǔ)上實施術(shù)前動機(jī)性訪談干預(yù)方案：

1.2.2.1 建立手術(shù)室動機(jī)性訪談研究團(tuán)隊，制定術(shù)前動機(jī)性訪談流程并進(jìn)行培訓(xùn)。研究團(tuán)隊共計7 人，由2 名手術(shù)室護(hù)士長，2 名具有豐富肺科手術(shù)配合的手術(shù)室護(hù)士，1 名手術(shù)室科研護(hù)士，2 名肺部腫瘤科醫(yī)生組成。由肺部腫瘤科醫(yī)生對患者的病情進(jìn)行評估和診斷，并制定相應(yīng)的治療方案，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)階段的護(hù)理需求，手術(shù)室科研護(hù)士在實施過程中遇到困難時可請研究團(tuán)隊成員給予支持幫助。

1.2.2.2 質(zhì)量控制，為保證訪談的質(zhì)量和減少不同隨訪人員之間的個體差異，本研究由經(jīng)過動機(jī)性訪談專業(yè)培訓(xùn)的手術(shù)室科研護(hù)士實施，經(jīng)過研究團(tuán)隊進(jìn)行多次小組模擬演練，手術(shù)室護(hù)士長進(jìn)行全程質(zhì)量控制，每周五召開1 次例會，重點討論干預(yù)過程中存在的問題，提出改進(jìn)方案。

1.2.2.3 干預(yù)方案基于動機(jī)性訪談的理論框架，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前動機(jī)性訪談。訪談共分兩次，第1 次于術(shù)前2 日進(jìn)行，時間為30～60 min，第2 次于術(shù)前1日的下午進(jìn)行，時間為30 min。手術(shù)室護(hù)士與患者一對一交流是動機(jī)性訪談的主要形式。第1 次訪談的具體內(nèi)容：鼓勵患者參與，讓患者參與是動機(jī)性訪談的基礎(chǔ)。護(hù)士與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，認(rèn)真傾聽患者現(xiàn)存的擔(dān)憂、顧慮等，若患者出現(xiàn)抱怨則要及時回應(yīng)，如“您認(rèn)為手術(shù)會給您帶來哪些益處？ ”，與患者討論對手術(shù)的看法，是否知曉手術(shù)會改變未來生活，手術(shù)室護(hù)士通過交流獲悉患者的心理活動和身體狀態(tài)，對其產(chǎn)生的焦慮、憂郁等負(fù)性情緒表示理解，并在醫(yī)護(hù)和患者之間建立一定的信任，寬慰患者，并溫和的告知其心理狀態(tài)對手術(shù)會有什么樣的影響，注意引導(dǎo)患者說出“怎樣才能改善您現(xiàn)在身體的癥狀？ 您希望在家庭中起到什么作用”，同時強調(diào)手術(shù)后的優(yōu)勢，通過同伴支持，向患者展示其他肺癌患者積極參與治療，疾病好轉(zhuǎn)的案例。

1.2.2.4 第2 次訪談是為了讓患者獲取更多的信任和支持，切身參與到患者的計劃制定中去，支持和鼓勵患者做出規(guī)劃，目的是為了共同發(fā)現(xiàn)問題、面對問題，并對這些問題做好詳盡的記錄。若患者尚未做好實施計劃的準(zhǔn)備，就要調(diào)動患者的主動性，比如“若您調(diào)整了您的負(fù)性情緒，會得到什么改變？ ”；如果患者對改變有疑惑，可以問，“改變會有什么樣的好處？ ”。通過引導(dǎo)式的提問，與患者共同探討現(xiàn)存障礙并啟發(fā)其找出克服障礙的方法，最重要的是讓患者意識到維持當(dāng)前改變的必要性，給予其鼓勵。同時，還要制作不同形式的訪視卡片，如卡通視頻，漫畫，宣傳冊等，以滿足不同患者的心理需求，并且對患者給予理解和幫助，幫助患者塑造一個健康的心理狀態(tài)。

1.3 效果評價

1.3.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷：研究者通過查詢文獻(xiàn)自行研究設(shè)計，包括一般人口學(xué)資料 （年齡、家庭人均月收入、文化程度、長期居住地、主要照顧者、照顧者身體狀況、生活自理能力、有無患重病家人、醫(yī)保狀況）和疾病相關(guān)資料（患病時間、腫瘤分期、手術(shù)方式等）兩個部分，共12 個條目組成。②自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）：SPBS 由 Cousineau[13]設(shè)計，武燕燕等[14]對其進(jìn)行翻譯并進(jìn)行信效度檢測，證實此量表適用于中國人群。量表包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) （1 個條目）、情感負(fù)擔(dān)（4 個條目）和身體負(fù)擔(dān)（5 個條目）3 個維度，10 個條目，采用 Likert 5 級評分法，“1～5 分”分別表示“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”，除條目8 外，所有條目都采取正向計分，總分為10～50 分，得分越高，自我感受負(fù)擔(dān)越重。SPBS 得分＜20 分為無明顯自我感受負(fù)擔(dān)；20～29 分表示為輕度自我感受負(fù)擔(dān)，30～39 分為中度自我感受負(fù)擔(dān)，≥40 分為重度自我感受負(fù)擔(dān)。該量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.91。③Herth 希望量表（HHI）：由美國學(xué)者 Herth 設(shè)計，趙海平教授將其翻譯為中文并在國內(nèi)進(jìn)行推廣使用，量表包含3個子量表共 12 個條目，其中，條目 1、2、6、11 是對當(dāng)下和將來的樂觀態(tài)度；條目 4、7、10、12 是所表現(xiàn)出來的樂觀行為；條目 3、5、8、9 則是與他人保持親密關(guān)系，采用 Likert 4 級評分法，“1～4 分”分別表示非常不同意、不同意、同意、非常同意，除條目3 和條目6 采用反向評分，其余各條目采用正向評分[15]。HHI 量表總分 12～48 分，得分 36～48 分為高水平，24～35 分為中等水平，12～23 分為低水平，分?jǐn)?shù)越高說明希望水平越高。該量表 Cronbach’s α 系數(shù)為0.87，重測信度為 0.92[16]。

1.3.2 調(diào)查方法 調(diào)查前在病房會議室采用統(tǒng)一語言向研究對象說明本次研究的目的和意義，在征求其知情同意后，向所有研究對象進(jìn)行基線測量（術(shù)前兩日）及干預(yù)后（手術(shù)一日）的效果評價。問卷由調(diào)查對象以不記名方式獨立作答。特殊情況，研究者應(yīng)對視力障礙患者給予幫助，讓患者口述答案由研究者協(xié)助其完成填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)對計數(shù)資料進(jìn)行表示，采用χ2檢驗對患者基線資料進(jìn)行對比。計量資料采用±s 表示，采用兩個獨立樣本的t 檢驗對兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)及希望水平得分進(jìn)行比較，以(P<0.05)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、文化程度、患病時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 干預(yù)前后老年女性肺癌手術(shù)患者的自我感受負(fù)擔(dān)評分比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)總分及各維度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對照組情感負(fù)擔(dān)維度、身體負(fù)擔(dān)維度等總分分值高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 干預(yù)前后老年女性肺癌手術(shù)患者的希望水平評分比較 結(jié)果顯示，兩組的希望水平分值在干預(yù)前各維度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組希望水平總分及各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 術(shù)前動機(jī)性訪談可降低老年女性肺癌手術(shù)患者自我感受負(fù)擔(dān)水平 動機(jī)性訪談是一種以 “患者為中心”，充分利用病患自身資源，將其作為患者積極性行為改變的基礎(chǔ)，通過發(fā)掘和解決患者矛盾心理以提升其自主動機(jī)的直接心理咨詢方式[17]。結(jié)果顯示，干預(yù)前對照組患者自我感受負(fù)擔(dān)得分為 （42.06±3.83），觀察組患者自我感受負(fù)擔(dān)得分為（40.69±4.24），呈中重度水平，與劉朝英等[18]、吳立國等[19]的研究結(jié)果一致，可能與研究對象是老年女性患者這一特殊群體有關(guān)。而通過實施動機(jī)性訪談干預(yù)后，觀察組自我感受負(fù)擔(dān)總分及情感負(fù)擔(dān)維度、身體負(fù)擔(dān)維度得分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明術(shù)前動機(jī)性訪談技術(shù)對老年女性肺癌手術(shù)患者自我感受負(fù)擔(dān)的改善起到積極作用。分析原因在于動機(jī)性訪談干預(yù)的關(guān)鍵是使患者認(rèn)識到改變行為的重要性，進(jìn)而促進(jìn)患者改變行為[20]。本研究在對老年女性肺癌患者進(jìn)行動機(jī)性訪談時，向其普及自我感受負(fù)擔(dān)這一概念，邀請取得良好手術(shù)效果的患者向其宣教手術(shù)治療的優(yōu)點、以及配合醫(yī)護(hù)人員共同面對困難的重要性，挖掘患者的潛能，還要幫助患者評估其自理能力，鼓勵患者術(shù)后參與自身照護(hù)，最大限度的發(fā)揮患者殘余的自理能力，促使其更好的應(yīng)對手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2 術(shù)前動機(jī)性訪談可提升老年女性肺癌手術(shù)患者的希望水平 希望代表著人們對理想的美好期待，是一種積極的情感意志，能夠增強人們實現(xiàn)目標(biāo)的自信心，同時希望也是一種信念，能夠支撐人們渡過難關(guān)，實現(xiàn)目標(biāo)，是人與人之間相互聯(lián)系的橋梁和認(rèn)知，它是一個樂觀、主動的概念[21]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組的希望水平44.00±2.43 高于對照組31.60±4.83，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且平均達(dá)到高水平，分析原因可能為，本研究中手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前動機(jī)性訪談時，從患者角度出發(fā)，對患者的原動力進(jìn)行挖掘，幫助其重新認(rèn)知手術(shù)治療的必要性，從而將患者現(xiàn)有的負(fù)性情緒轉(zhuǎn)移到研究疾病、手術(shù)預(yù)后康復(fù)中；同時采取人性化的訪談方式，對患者安排專人的對接和干預(yù)，重視其心理狀態(tài)。觀察其行為改變，適時的溝通，對其可能遇到的困難做出預(yù)測，并寬慰患者為其提供有效的解決方案[22]，鼓勵患者參與手術(shù)體位訓(xùn)練，并評估患者的完成情況，及時給予鼓勵，讓其獲得成功的體驗，從而更好的配合手術(shù)。動機(jī)性訪談一方面幫助患者找尋不良情緒、希望相關(guān)因素，提高患者對希望水平等的認(rèn)知、判斷，增強其提高希望水平的意識、動機(jī)或意愿，有利于患者配合心理行為干預(yù)，另一方面讓患者感受到包容、支持，可緩解其負(fù)擔(dān)感，幫助其調(diào)整心態(tài)，積極面對現(xiàn)狀，主動配合治療，促其心理健康及生活質(zhì)量改善[23]。

表2 老年女性肺癌手術(shù)患者的自我感受負(fù)擔(dān)評分比較(分，±s)

表2 老年女性肺癌手術(shù)患者的自我感受負(fù)擔(dān)評分比較(分，±s)

?

表3 老年女性肺癌手術(shù)患者的希望水平評分比較(分，±s)

表3 老年女性肺癌手術(shù)患者的希望水平評分比較(分，±s)

?

3.3 局限性 本研究的病例收集周期較短，樣本量較小，但結(jié)果顯示動機(jī)性訪談對老年女性肺癌患者獲益的趨勢，因此動機(jī)性訪談的長期應(yīng)用效果還待今后進(jìn)一步展開多中心，大樣本的臨床對照試驗，為循證醫(yī)學(xué)提供更多的高質(zhì)量數(shù)據(jù)資料。

4 小結(jié)

采取動機(jī)性訪談，對患者在醫(yī)療診治過程中產(chǎn)生的一些負(fù)性情緒進(jìn)行深度的分析和解決，使患者改變行為的內(nèi)在動機(jī)更加清晰、明確，以達(dá)到改變其行為的目的，極具指導(dǎo)意義。在本研究中，術(shù)前訪視中采用動機(jī)性訪談，降低了老年女性肺癌患者自我感受負(fù)擔(dān)，提高了患者的希望水平，建議在臨床推廣應(yīng)用。